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Requisiti presenti: 54

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA”. Requisiti esaminati: 70. Requisiti presenti: 54. Attraverso opportune azioni correttive. Requisiti non presenti: 8. Requisiti non pertinenti: 2. Dati MES disponibili a luglio. Dati non disponibili: 6.

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Requisiti presenti: 54

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  1. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Requisiti esaminati: 70 Requisiti presenti: 54 Attraverso opportune azioni correttive Requisiti non presenti:8 Requisiti non pertinenti: 2 Dati MES disponibili a luglio Dati non disponibili: 6 Numero di requisiti minimi richiesti:42

  2. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve essere pari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisiti dichiarati non pertinenti o con dato non reperibile. Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO) Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione. Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione

  3. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Emergenza Urgenza” 85% Sì sì 72,62%

  4. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Da fare • Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03 prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati • Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture • Compiti • Implementare la PA.RU.01 • Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale • Guida • Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del riesame della direzione” Verbalizzare le riunioni

  5. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” NO FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF Materno Infantile 24,68 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

  6. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” No FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF Materno Infantile 16,88 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

  7. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Da fare • Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali per l’organizzazione • Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione • Monitorare tutti i sevizi di fornitura esternie segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti • Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale Responsabilità Dir. di Presidio Dir. di Presidio Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici Responsabili esecutivi del contratto Rendere disponibili i report (Intranet?) • Guida • Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la Gestione delle non conformità” • NOTE, si considerano come fornitori esterni: • tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, trasporti, ecc…

  8. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale SI • Documentazione Presente • Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di gestione, risorse e responsabilità nel GRC” • Delibere Aziendali

  9. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Documentazione Presente • Relazioni e Piani annuali GRC • Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO”

  10. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” No FATTO Richiesti report al MES • DATI • AF Materno Infantile 27,27 • ATTENZIONE • STANDARD NON RAGGIUNTO Responsabilità superamento criticità Direttori Strutture organizzative • NOTE: • Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”. • Utilizzare l’ultimo dato disponibile

  11. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì Compiti Implementare la PA.RU.02 Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale • Da fare • Compilare per ogni neo-assunto le griglie di valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02) • Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti Responsabilità Coord. Infermieristici: inserimento infermieri Direttori UU.OO.: inserimento medici … ecc Compilare le schede per i nuovi inseriti • Guida • Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale per l’inserimento del personale” NOTA: Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente

  12. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Documentazione Presente • DPS presente sul sito aziendale • Effettuati corsi di formazione

  13. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI NOTA: I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica).

  14. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale SI NOTA: Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.

  15. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” • Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome • Le Mani Pulite (PA.GRC.03) • Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02) • Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) • Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05) • La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05) • Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06) • Prevenzione del rischio nutrizionale • Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08) • Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07) • Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17) • Sistema di incident reporting (PA.GRC.04) • Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC(Procedura da fare a Pistoia) • Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica • La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare) • Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP • Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA • Farmamemo scritto è meglio • Modified Early Warning Score MEWS • Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09) 1 2 3 4 5 6 7 8 8 8 9 10 Legenda:BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare

  16. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” 75% 12 • n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike” • n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) • n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati • n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV) • n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18) • n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura) • n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e procedure area materno infantile) • n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) • n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di struttura) • n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) • n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria) • n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio) 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Legenda:Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento

  17. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Da fare • Programmare le osservazioni per la valutazione della compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive). • Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?) • Richiedere i dati al MES • Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel, indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive Responsabilità Direzione di Presidio Dir. FARMACIAOspedaliera Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione Dir. AF NOTA: Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza

  18. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì Da fare Implementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici che prevede:la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO. Responsabilità Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO Dir. UO Microbilogia Dir. UU.OO e SS.AA. Guida Documento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”. NOTA: BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO

  19. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da fare • Programmare azioni per ridurre le differenze • Implementare le azioni e gli strumenti per aumentare l’equità nell’accesso Responsabilità Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP Direttori Area Funzionale • GUIDA • Linee guida regionali

  20. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da fare • Vedi Report AUDIT INTERNO • Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute Responsabilità Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali Vedi Report AUDIT Interno Guida PA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “ NOTA: INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche

  21. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da completare e condividere • PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci • PR.LAB.01 Gestione esami per interni • PR.RAD.02 Gestione esami per interni Responsabilità Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera Dir. AF Attività di laboratorio Dir. UO Radiodiagnostica Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz

  22. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da fare e/o completare • PDTA sulle patologie rilevanti Responsabilità Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali Guida Bozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz • NOTE: • AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA RESPIRATORIA) certificati ISO9001 • AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico) • AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco • ecc..

  23. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Accertamento di gravidanza Sì DATI MES

  24. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Consegna del libretto di gravidanza e presa in carico Sì* Da fare REPERIRE i dati. Garantire la consegna dei libretti di gravidanza • DATI (Monitoraggio MES) • …. • …. Responsabile Direttori strutture organizzative I dati relativi a questo indicatore non saranno inviati dal MES NOTA: FONTE DATI: IND. 1 sistema di valutazione delle performance (report indagine materno-infantile) IND. 2 Documento aziendale • * i libretti di gravidanza vengono consegnati unicamente da personale ostetrico e solo nei consultori

  25. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Monitoraggio dello stato di salute/accertamento diagnosi patologiche fetali Sì Da fare Raccogliere i dati. Revisione cartelle cliniche • DATI (Monitoraggio interno) • …. • …. Responsabile Direttori strutture organizzative NOTA: FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio

  26. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Corso di preparazione al parto Nd* Fonte dati MES • DATI (Monitoraggio MES) • Non disponibile • Da elaborare a cura del MES Responsabile Direttori strutture organizzative Ind. 2 Errata corrige: lo standard è il miglioramento rispetto a séstessi, il 70% è un obiettivo a cui tendere NOTA: INDICATORE 1: i numeri delle donne con titolo di studio basso sono troppo piccoli per Azienda per avere un livello significativo.

  27. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Corso di preparazione al parto Sì Da fare Documentare il requisito. Inserire nella Guida ai Servizi Responsabile Direttori strutture organizzative

  28. “REQUISITI SPECIFICI AREA MATERNO-INFANTILE” Corso di preparazione al parto Sì* Da fare Raccogliere i dati. Revisione cartelle cliniche Documenti aziendali • DATI (Rev. Cartella cliniche) • Analisi dati revisione cartelle cliniche ed elaborazione dell’indicatore • Documentare indicatore 2 Responsabile Direzioni di Presidio Direttori strutture organizzative NOTA: FONTE DATI: revisione cartelle cliniche 27 maggio • * INDICATORE 1 da intendersi “numero di parti vaginali realizzati con analgesia su numero parti vaginali totali”

  29. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale Nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • I dati saranno forniti a luglio • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

  30. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale Nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • I DATI SARANNO FORNITI A LUGLIO • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

  31. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da Fare • Predisporre la procedura aziendale di recepimento (gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti) • Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff. • Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.) • Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg Responsabilità Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz Dir. UO Assicurazione Qualità e RP Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz Guida Buona Pratica Regionale NOTE: La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.

  32. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Si* • Da fare • Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz • Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità UO Assicurazione Qualità e RP Direttori Strutture organizzative Dir. UO Progr. e controllo di gestione Direttori Area Funzionale NOTA: INDICATORE 1:è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012 INDICATORE 2:l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

  33. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Il dato sarà disponibile a luglio • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

  34. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Nd • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

  35. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale SI • Da fare • Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici pianificati • Rendere sistematica la pratica degli M&M Responsabilità Dir. strutture organizzative NOTE:Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.

  36. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI

  37. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI

  38. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • DATI • AF materno Infantile: 2,83 NOTE: sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria

  39. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • DATI • 90,94% • 88,64% (sicuramente) NOTA: INDICATORE 1: Per il percorso materno-infantile fare riferimento all’indagine 2010 alle donne che hanno effettuato il percorso nascita.

  40. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì Essenziale • Da fare • Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali) • Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale • Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure • Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati Responsabilità Direttori strutture Organizzative N.B. I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli. NOTA: Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.

  41. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì Da Fare Aggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni Responsabilità Referenti del documento Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione” Guida PA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”

  42. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” NO* Da fare Implementare il MEWS Valutare la sua corretta applicazione tramite la revisione delle cartelle cliniche Responsabilità Dir. Strutture organizzative Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico • NOTE: • INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso • Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 3 • La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica • Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un monitoraggio strumentale * IN VIA DI IMPLEMENTAZIONE * In via di implementazione

  43. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì* • Da fare • Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS). • Diffusione e condivisione delle procedure • Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti) • Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..) • Revisione delle CC per rilevazioni dati • Richiesta dati MES Responsabilità 1. e 2 Dir. strutture organizzative 3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP 4. Direzioni infermieristiche 5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP 6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione NOTE:Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso

  44. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale Sì • Da fare • Compilare gli strumenti di valutazione (schede ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz • Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Coordinatori inf. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico • NOTE: • è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte integrante della cartella clinica; • misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di cartelle revisionate

  45. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Sì • Da fare • Richiedere report al MES • Analizzare i dati e compilare la lista di autovalutazione Responsabilità Dir. UO Program. e controllo di Gestione Direttori Area Funzionale • ATTENZIONE • Potenziale criticità • NOTA: • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

  46. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” Essenziale Sì • Da fare • Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero • Predisporre report e rapporti periodici e loro diffusione alle strutture organizzative Responsabilità Direzioni PP.OO. Dir. PO e CCIO N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico • Indicazioni • Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali episodi di infezione. • Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC • Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere • Misurazione indicatorenumero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate

  47. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” SI • Da fare • Corretta gestione degli strumenti della BP • Condividere la procedura* • Monitorare internamente il Tasso di Infezioni da CVC • Responsabilità 1. Dir. strutture organizzative Guida PA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC” * è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.

  48. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” np • Da fare • Regolamento su prescrizione TAO • Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti • Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità delle cure (indicatori e standard clinici) • Opuscoli informativi e tesserini personali • Poster informativi • Procedura per gestione esami per test INR • Richiesta dati al MES • Analisi dati e compilazione liste Responsabilità Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli G. Panigada e R. Torselli D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada S. Cantini Direttori Macrolivelli Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi Dir. UO Program. E controllo di gestione Direttori AF Guida All. A delibera GRT n.48/2008 • NOTE: • mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) • l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.

  49. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” np • Da fare • Compilare gli strumenti di valutazione • Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Coordinatori inf. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico • Indicazioni • Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening • Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con una scheda ad hoc • Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica • Seguire i requisiti definiti nella buona pratica • Misurazione indicatorenumero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio

  50. ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “ Area MI: NASCITA” No • Da fare • Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP • Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati Responsabilità Direzioni di Presdio Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP N.B.: giorni indice per la revisione delle CC 27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno 29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre 7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembre Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico • Indicazioni • Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening • Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una scheda ad hoc • Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica • Seguire i requisiti definiti nella buona pratica • Misurazione indicatorenumero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio

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