1 / 39

KARDIOLOGIJOS NAUJOVĖS 2007 M.

KARDIOLOGIJOS NAUJOVĖS 2007 M. INTENSYVI KARDIOLOGIJA P.ŠERPYTIS 2007 m. lapkričio 28 d., Kaunas. Klinika ir ligos anamnezė . ŪKS be ST klinika apima platų simptomų spektrą, tradiciškai, keletas klinikinių požymių buvo išskirta:  Prailgėjęs (>20 min) krūtinės skausmas ramybėje.

sheila
Download Presentation

KARDIOLOGIJOS NAUJOVĖS 2007 M.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KARDIOLOGIJOS NAUJOVĖS 2007 M. INTENSYVI KARDIOLOGIJA P.ŠERPYTIS 2007 m. lapkričio 28 d., Kaunas

  2. Klinika ir ligos anamnezė  • ŪKS be ST klinika apima platų simptomų spektrą, tradiciškai, keletas klinikinių požymių buvo išskirta:  • Prailgėjęs (>20 min) krūtinės skausmas ramybėje. • Naujai prasidėjusi (de novo) ūmi angina (III funkcinė klasė pagal Kanados Širdies ir Kraujagyslių asociaciją). • Pasunkėjusi anksčiau buvusi stabili angina, su bent jau III laipsnio krūtinės anginos charakteristikomis (kresčendo angina), arba • Po-MI angina  Atipiniai nusiskundimai dažnai matomi jaunesniems (25-40 metų) ir senesniems (>75 metų) pacientams, moterims, pacientams su cukriniu diabetu (CD), lėtiniu inkstų nepakankamumu arba demencija. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  3. Epidemiologija   • ŪKS be ST pasitaiko dažniau už STEMI • Iš registrų ir įvairių tyrimų buvo nustatyta, kad per metus į ligonines paguldoma 3 iš 1000 gyventojų su ŪKS be ST segmento pakilimo • STEMI pacientų mirtingumo rodikliai būna didesni už pacientų su ŪKS be ST (atitinkamai 7 ir 5%), bet 6 mėn. mirtingumas būna panašus abiejose kategorijose (atitinkamai 12 ir 13%) • Po 4 metų šis skirtumas būna dvigubas Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  4. EKG • Ramybės 12-deviacijų EKG yra pirmo pasirinkimo tyrimas diagnozuojant pacientus su ŪKS be ST. EKG turėtų būti atlikta per 10 minučių nuo pirmo ligonio kontakto su gydytoju priėmimo skyriuje, bei iš karto aprašyta kvalifikuoto specialisto Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  5. Pažeidimo žymenys • ŪKS be ST ir padidėjusiomis BNP ir NT-proBNP koncentracijomis turi tris-penkis kartu padidėjusius mirtingumo rodiklius lyginant su pacientais, kurių šie rodikliai žemesni Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  6. Pažeidimo žymenys • Sutrikusi inkstų funkcija yra svarbus nepriklausomas faktorius didelio periodo ŪKS paciento mirtingumui. Serumo kreatinino koncentracijos yra mažiau patikimas inkstų funkcijos indikatorius negu kreatinino klirensas (KK) ar glomerulų filtracijos greitis (GFG) Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  7. Pažeidimo žymenys • Blogėjant GFG/KK didėja mirties rizika. Lyginant pacientus su normalia inkstų funkcija, mirties tikimybė pacientams su nedidele inkstų disfunkcija buvo 1.76%, su vidutine 2.72% ir prie didelės inkstų disfunkcijos - 6.18%. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  8. Pažeidimo žymenys • Cistatinas C yra laikomas geresniu žymeniu vertinant inkstų funkciją negu KK ar GFG. • Cistatinas C yra cisteino proteazės inhibitorius, kurį gamina visos branduolį turinčios ląstelės, bei ekskretuoja į kraują. Jo nesekretuoja kilpinės ląstelės. • Cistatino C kiekis yra geras prognozės žymuo. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  9. Pažeidimo žymenys • Matuoti troponinus (cTnT ar cTnI) ūmios rizikos nustatymui. • Šalia lovos atliekami troponinų testai turėtų būti atliekami kuomet centrinė laboratorija negali padaryti rezultatų per 60 minučių. • Šiuo metu tik CRB rutiniškai matuojamas norint rasti uždegiminį aktyvumą, kuris didina ilgalaikį mirtingumą.   Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  10. Naujieji pažeidimo žymenys • Oksidacinio streso (mieloperoksidazės), trombozės ir uždegimo (tirpus CD40 ligandas) žymuo • Atlikus retrospektyvinės analizės tyrimus visi jie buvo pranašesni už troponinus, bet dar nėra tiksliai ištirti, todėl rutininiuose tyrimuose  nenaudojami.  Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  11. Pažeidimo žymenys • ŪKS yra kompleksinė liga, vertinga nustatyti keletą pažeidimo žymenų. • Yra svarbu nustatyti kitas klinikines būsenas, kurios gali pabloginti ar sukelti ŪKS be ST, pavyzdžiui infekcija, anemija, uždegimas, karščiavimas ir metaboliniai bei endokrininiai (ypač skydliaukės) sutrikimai. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  12. Rizikos įvertinimas • Klinikiniai indikatoriai: amžius širdies ritmas, kraujo spaudimas, Kilipo klasė, diabetas, anksčiau buvę MI/KŠL; • EKG pakitimai: ST segmento depresija; • Laboratoriniai žymenys: troponino, GFG/KK/cistatino C, BNP/NT-proBNP, CRB; • Radiologiniai radiniai: maža IF, pagrindinio kamieno pažeidimas, trijų mažesnių kraujagyslių pažeidimas • Rizikos balo rezultatai.  Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  13. Rekomendacijos krešėjimo mažinimui • Prie antitrombotinės terapijos rekomenduojama papildomai skirti ir kitų krešėjimą mažinančių preparatų (I-A). • Krešėjimą mažinantis gydymas turėtų būti parinktas atsižvelgiant į išeminių ir kraujavimo atvejų kiekį (I-B) Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  14. Rekomendacijos krešėjimo mažinimui • Keletas antikoaguliantų gali būti naudojami: NH, MMMH, fondaparinuksas ir bivalirudinas. Jų pasirinkimas priklauso nuo pradinės gydymo strategijos. • Atliekant greitą invazinę strategija, NH (I-C), enoksaparinas (IIb-B) arba bivalirudinas (I-B) turėtų būti skiriami nedelsiant. • Neūmaus atvejo metu, kol delsiamas sprendimas dėl ankstyvos ir konservatyvios terapijos • Rekomenduojama skirti fondaparinuksą dėl palankaus efektyvumo/saugumo santykio (I-A) Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  15. Rekomendacijos krešėjimo mažinimui • Enoksaparinas turi mažiau palankų efektyvumo/saugumo santykį, todėl turėtų būti skiriamas tik esant žemai kraujavimo komplikacijų rizikai (IIa-B). • Kadangi MMMH (ne enoksaparino) ar NH efektyvumo/saugumo santykio palyginimas su fondaparinuksu nėra žinomas, šie antikoaguliantai nerekomenduojami skirti vietoj fondaparinukso (IIa-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  16. Rekomendacijos krešėjimo mažinimui • Prieš PKI prasidėjęs antikoagulianto naudojimas turėtų būti tęsiamas ir procedūros metu, nepriklausomai ar tai NH (I-C), enoksaparinas (IIa-B) ar bivalirudinas (I-B), naudojant fondaparinuksą dar reikėtų papildomai skirti standartinę dozę (50-100 TV/kg) NH. • Antikoaguliantų skyrimą galima nutraukti po invazinės procedūros praėjus 24 valandoms (IIa-C). Konservatyvaus gydymo metu fondaparinuksas, enoksaparinas ir kiti MMMH gali būti naudojami iki išrašymo iš ligoninės (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  17. Rekomendacijos oraliniams antitrombotiniams vaistams • Nesant komplikacijų aspirinas yra rekomenduojamas visiems ŪKS be ST sergantiems pacientams. Pradinė dozė yra 160-325 mg (ne-enteriškai) (I-A) ir palaikomoji dozė ilgalaikiam vartojimui yra 75-100 mg (I-A). • Visiems pacientams rekomenduojama pradinė 300 mg klopidogrelio dozė, o po to seka 75 mg kas dieną. Jeigu nėra padidėjusios kraujavimo rizikos, klopidogrelį reikėtų vartoti 12 mėnesių (I-A). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  18. Rekomendacijos oraliniams antitrombotiniams vaistams • Visiem pacientams, kurie dėl kontraindikacijų negali vartoti aspirino, turėtų būti skiriamas klopidogrelis (I-B). • Pacientams, kuriems svarstoma daryti invazinę procedūrą/PKI, pradinė 600 mg klopidogrelio dozė gali būti skiriama greitai trombocitų funkcijos inhibicijai (IIa-B). • Pacientams, kuriems kuriems reikia daryti koronarų šuntavimo operaciją ir kurie buvo gydyti klopidogreliu, reikėtų atidėti operaciją, jei galima, kad klopidogrelis būtų pilnai eliminuojamas iš organizmo (IIa-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  19. Rekomendacijos glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių naudojimui • Pacientams su vidutine arba didele rizika, ypatingai pacientams su padidėjusia troponinų koncentracija, ST-depresija ar diabetu prie oralinių antitrombotinių preparatų rekomenduojama skirti ir ankstyvą gydymą arba epitifibatidu arba tirofibanu (IIa-A). • Antitrombotinių vaistų ir antikoaguliantų kombinacijos pasirinkimas turėtų būti paremtas atsižvelgiant į kraujavimo ir išemijos riziką (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  20. Rekomendacijos glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių naudojimui • Pacientai, kurie gauna prieš angiografiją gydymą eptifibatidu ar tirofibanu, turėtų tęsti tokį pat gydymą ir po PKI (IIa-B). • Didelės rizikos pacientams nevartojusiems prieš GP IIb/IIIa inhibitorių, kuriems bus atliekama PKI, rekomenduojama iš karto skirti abciksimabo prieš angiografiją (I-A). • Eptifibatido arba tirofibano naudojimas šiomis sąlygomis yra mažiau rekomenduojamas (IIa-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  21. Rekomendacijos glikoproteinų IIb/IIIa inhibitorių naudojimui • GP IIb/IIIa inhibitoriai turi būti skiriami kartu su antikoaguliantais (I-A). • Bivalirudinas gali būti naudojamas kaip alternatyva GP IIb/IIIa inhibitoriams ir NH/MMMH (IIa-B). • Kuomet yra žinoma kraujagyslių anatomija ir yra suplanuota per 24 valandas atlikti PKI su IIb/IIIa inhibitoriais, saugiausias preparatas moksliniais duomenimis yra abciksimabas (IIa/B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  22. Rekomendacijos gydymo rezistentiškumui/vaistų sąveikai • Rutiniškas trombocitų agregacijos inhibicijos matavimas pacientams, kurie gauna gydymą aspirinu arba klopidogreliu arba abejais yra nerekomenduojamas (IIb-C). • NSAIDs (selektyvūs COX-2 inhibitoriai ir neselektyvūs NSAIDs) neturėtų būti skiriami su aspirinu ar klopidogreliu (III-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  23. Rekomendacijos gydymo rezistentiškumui/vaistų sąveikai • Klopidogrelis gali būti skiriamas su visais statinais (I-B). • Triguba terapija aspirinu, klopidogreliu ir VKA turėtų būti skiriama tiktais jeigu yra neišvengiama indikacija. Tokiu atveju reikėtų bandyti palaikyti kiek galima žemą efektyvų TNS ir kuo trumpesniam laiko tarpui skirti gydymą (IIa-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  24. Rekomendacijos antitrombocitinio gydymo nutraukimui • Laikinas dvigubos antitrombotinės terapijos (aspirino ir klopidogrelio) nutraukimas per pirmus 12 mėnesių po to kai baigiasi ligos priepuolis (I-C). • Laikinas vaistų vartojimo nutraukimas yra būtinas esant dideliems ar gyvybei pavojingiems kraujavimams ar dėl operacinių procedūrų kur netgi nedidelis kraujavimas gali turėti labai neigiamų pasekmių (galvos ar nugaros smegenų operacijos) (IIa-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  25. Rekomendacijos antitrombocitinio gydymo nutraukimui • Prailgintas ar galutinis aspirino, klopidogrelio ar abiejų vartojimo nutraukimas yra nerekomenduojamas nebent yra kliniškai būtinas. Reikėtų apsvarstyti išemijos pasikartojimo riziką, kuri priklauso (tarp kitų faktorių) nuo pradinės rizikos, nuo implantuoto stento ir jo tipo buvimo ir nuo laiko, praėjusio nuo pradinės ligos ir/ar revaskuliarizacijos (I-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  26. Rekomendacijos invazinio gydymo skyrimui ir revaskuliarizacijai • Skubi koronarų angiografija yra rekomenduojama kuomet pacientui pasireiškia refrakterinė ar pasikartojanti krūtinės angina, asocijuojama su dinaminiais ST segmento pokyčiais, širdies nepakankamumu, gyvybei pavojingomis aritmijomis ir hemodinaminiu nestabilumu (I-C). • Pacientams su vidutinės ir didelės rizikos simptomais rekomenduojama atlikti ankstyvą (<72 valandų) koronarinę angiografiją, po kurios daroma revaskuliarizacija (PKI arba koronarų šuntavimas) (I-A). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  27. Rekomendacijos invazinio gydymo skyrimui ir revaskuliarizacijai • Pacientams be vidutinės ar didelės rizikos simptomų invazinis gydymas nerekomenduojamas (III-C), bet patariama atlikti neinvazinius tyrimus krūvio išemijai diagnozuoti (I-C). • Besimptomiams pažeidimams PKI nerekomenduojama (III-C). • Įvertinus rizikos-naudos santykį, esamas kitas ligas ir potencialų poreikį trumpo/vidutinio laiko periode nekardiologinei operacijai pvz. dėl suplanuotų intervencijų ar kitų procedūrų), kurių metu reikės laikinai nutraukti dvigubą antitrombotinę terapiją, reikėtų apsvarstyti, kokio tipo stentą (vaistus leidžiantį ar metalinį) implantuoti (I-C). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  28. Rekomendacijos lipidų koncentracijos mažinimui • Statinai yra rekomenduotini visiems pacientams, sergantiems ŪKS be ST pakilimo (nesant kontraindikacijų), nepriklausomai nuo esamos cholesterolio koncentracijos, turi būti pradedama skirti anksti (1-4 dienų bėgyje) nuo paguldymo, su tikslu, kad MTL koncentracija būtų <2.6 mmol/L (<100 mg/dL) (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  29. Rekomendacijos lipidų koncentracijos mažinimui • Taip pat rekomenduotinas intensyvus lipidų koncentracijos mažinimo gydymas, kurį reikėtų pradėti per 10 dienų nuo paguldymo į ligoninę, bei kad MTL koncentracija būtų <1.81 mmol/L (70 mg/dL) (IIa-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  30. Betablokatorių naudojimo rekomendacijos • Visiems pacientams su pablogėjusia KS funkcija turėtų būti skiriamas gydymas betablokeriais (I-A). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  31. Rekomendacijos anti-išeminiams vaistams • Nesant kontraindikacijų, betablokatoriai yra rekomenduojami hipertenzijų ir tachikardijos gydymui (I-B). • Intraveninis ar per os nitratų naudojimas padeda sumažinti simptomus gydant krūtinės skausmo epizodus (I-C). • Kalcio kanalų blokatoriai sumažina simptomus pacientams jau vartojantiems nitratus ir betablokatorius; jie yra gali būti skiriami pacientams su kontraindikacijoms betablokatoriams, bei pacientams su vazospastine krūtinės angina (I-B). • Nifedipinas ar kiti dihidropiridinai neturėtų būti naudojami, nebent kartu betablokatoriais (III-B).  Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  32. Rekomendacijos AKF inhibitorių naudojimui • Visiems pacientams, kurių KS efektyvumas ≤40% ir pacientams sergantiems diabetu, hipertenzija ar lėtine inkstų liga, reikėtų skirti ilgalaikį gydymą AKF inhibitoriais, jeigu nėra kontraindikacijų (I-A). • Visiems kitiems pacientams reikėtų apsvarstyti AKF inhibitorių skyrimo galimybę dėl išeminių priepuolių pasikartojimo rizikos mažinimo (IIa-B). Rekomenduojama naudoti tuos preparatus specialioms dozėm, kurių teigiamas poveikis yra įrodytas. Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  33. Rekomendacijos angiotenzino-2 receptorių blokatorių naudojimui • Pacientams, kurie netoleruoja AKF inhibitorių ir/arba turi širdies nepakankamumą arba MI su KS funkcija <40% (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  34. Rekomendacijos aldosterono receptorių antagonistams • Aldosterono blokavimą galima skirti pacientams po MI kurie jau gydomi AKF inhibitoriais ir beta-blokeriais ir kurių KS funkcija <40% ir serga arba diabetu arba turi širdies nepakankamumą be žymesnio inkstų sutrikimo ar hiperkalemijos (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598-1660

  35. Klinikinė MI klasifikacija Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538

  36. Fibrinolizės vieta • Tyrimuose, kur buvo atliekama ankstyva fibrinolizė, įprastai gydymas pradedamas dar prieš atvykstant į ligoninę, duoda tokį pat ar dar geresnį rezultatą nei PKI. CAPTIM, USIC. WEST, RIKS-HIA, VIENA H. Huber MI news, 2007

  37. Ačiū už dėmesį Linksmų Šv. Kalėdų ir Laimingų Naujų 2008 Metų

More Related