KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

1. KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETASKARDIOLOGIJOS KLINIKA ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS IR FIZINIS KRŪVIS Pranešimą paruošė: gyd. rez. Remigijus Vaičiulis Vadovas: gydytojas V. Grižas

2. ISTORIJA • Iki 1980-ųjų sergantiems ŠN fizinio krūvio buvo vengiama, • 1980 – 1990 m.: nedidelės studijos parodė teigiamą efektą gydant ŠN fiziniu krūviu, • Po 1990-ųjų daugiau studijų, daugiau teigiamų poveikių, • 2001 m.: Europos kardiologų draugijos darbo grupės pritaria sergančiųjų ŠN fizinio pajėgumo įvertinimui, fiziniam treniravimui ir gydymui fiziniu krūviu.

3. LIGONIŲ RIZIKOS GRUPĖSFIZINIAM TRENIRAVIMUI MAŽOS RIZIKOS POŽYMIAI • Fizinio krūvio mėginys: • - Nepatologinis krūvio mėginys, • Nebyli išemija, • Simptominė išemija tik esant dideliam fiziniam krūviui: • (100 W 3 min., > 6 MET, VO2>21 ml/kg/min/). • Koronarografijos rodmenys: • - Vainikinės arterijos be pakitimų, • Vienos – dviejų vainikinių arterijų • stenozė < 70 proc., • - Pilna miokardo revaskulizacija. • Širdies nepakankamumas: • Nėra širdies nepakankamumo, • I FK, NŠA, • Kairiojo skilvelio IF ≥50 proc. Širdies ritmo sutrikimai: - Nėra ar pavienės skilvelinės ekstrasistolės (Lown, I klasė).

4. LIGONIŲ RIZIKOS GRUPĖSFIZINIAM TRENIRAVIMUI VIDUTINĖS RIZIKOS POŽYMIAI • Fizinio krūvio mėginys: • Patologiniai ST segmento pokyčiai esant vidutiniam fiziniam pajėgumui : (75 W 2-3 min. ar 100 W 1-2 min., 4-5,9 MET, VO2 14-20 ml/kg/min/). • Koronarografijos rodmenys: • Vienos - dviejų vainikinių arterijų • stenozė > 70 proc., • Dalinė ar pilna miokardo • revaskulizacija. • Širdies ritmo sutrikimai: • Skilvelinės ekstrasistolės (Lown, II klasė), • Paroksizminė supraventrikulinė • tachikardija. • Širdies nepakankamumas: • - Intermituojantis LŠN, • II FK, NŠA, • Kairiojo skilvelio IF 40-50 proc.

5. LIGONIŲ RIZIKOS GRUPĖSFIZINIAM TRENIRAVIMUI DIDELĖS RIZIKOS POŽYMIAI • Fizinio krūvio mėginys: • Patologiniai ST segmento pokyčiai esant mažam fiziniam pajėgumui: • (<75 W 1 min.., <4 MET, VO2 <14 ml/kg/min/), • - Sist. AKS kritimas >15 mmHg arba jo nekilimas didėjant krūviui. • Koronarografijos rodmenys: • Trijų vainikinių arterijų stenozė • > 70 proc., • - Kamieno stenozė > 50 proc. , • Dalinė revaskulizacija, • Šuntų restenozė. • Širdies ritmo sutrikimai: • Skilvelinės ekstrasistolės (Lown, III-IV klasė), • Paroksizminė supraventrikulinė tachikardija, • Skilvelinė paroksizminė tachikardija, • Implantuotas stimuliatorius ar defibriliatorius. • Širdies nepakankamumas: • III-IV FK, NŠA, • Kairiojo skilvelio IF < 40 proc. • Klinikinės būklės: • Komplikuota ūminio MI eiga, • Nemirtinas skilvelių virpėjimas.

6. Sudarant fizinės reabilitacijos programą, sergantiems ŠN, būtina atsakyti į šiuos klausimus: • Kokioms ligonių grupėms? • Kokiu būdu? • Kokia trukmė, dažnis, intensyvumas? • Prižiūrint gydytojui ar ne? • Treniravimas su poilsio intervalais esant blogai paciento funkcinei būklei.

7. Kokioms ligonių grupėms? • Stabilus LŠN (išeminis ar idiopatinis): • I - III FK, NŠA, • IV FK, NŠA - tik individualios indikacijos. • Sureguliuota vaistų terapija, • Paciento sutikimas dalyvauti ilgalaikėse programose.

8. Kontraindikacijos • Blogėjantis fizinio krūvio toleravimas, dusulys ramybėje ar krūvio metu 3-5 dienas, • Ženkli išemija esant mažam krūviui (< 2 MET ar < 50 W), • Blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas, • Neseniai buvusi embolija ar tromboflebitas, • Aktyvus perikarditas ar miokarditas, • III-IVº regurgitacija per širdies vožtuvus, • Aortos angos stenozė, • Naujai atsiradęs prieširdžių virpėjimas, • MI, įvykęs prieš 3 sav.

9. Kokiu būdu? • Treniravimas reabilitacijos klinikoje ar ambulatorijoje stebint gydytojui ir kineziterapeutui, • Individualus ilgalaikis treniravimas namuose, • Pastovūs ištvermės krūviai ar treniravimas kursais, • Jėgos pratimai, • Gimnastikos pratimai, • Kvėpavimo treniravimas, • Trumpalaikis ar ilgalaikis treniravimas, • Individualios ar grupinės treniravimo programos, • Vyresnių pacientų treniravimo programos.

10. Vienas MET yra lygus deguonies suvartojimui ramybėjeMetabolinis vienetas (MET) = 3,5 ml O2 / kg / min

11. Dviguba sandauga atspindi širdies vidinį darbą, tai yra netiesioginis rodiklis kiek deguonies sunaudoja širdis: DSŠSDS/100 čia ŠSD – širdies susitraukimų dažnis po fizinio krūvio, S – sistolinis kraujo spaudimas. Pvz., po fizinio krūvio padažnėjo pulsas iki 110. Sistolinis kraujospūdis padidėjo iki 140, tai dviguba sandauga lygi – (110*140)/100=154

12. Kokia trukmė, dažnis, intensyvumas? Rekomenduojami treniruočių lygiai: • 3 MET (25 – 50 W) - 5 – 10 min. kasdien, • 3 – 5 MET (50 – 80 W) - 15 min. kasdien 1 – 2 k/d. • >5 MET - 20 – 30 min. 3 – 5 k/sav.

14. Prižiūrint gydytojui ar ne? • Pradinis etapas – 4 - 6 sav. stebint gydytojui. • gydytojo kardiologo leidimas treniravimui, • simptomų ir susirgimo eigos stebėjimas, • titruoti treniravimo trukmę, dažnį, intensyvumą. • Gerėjimo etapas - 6 sav. – 6 mėn. • numatyti ir paskirti kasdieninį treniravimą namuose be gydytojo priežiūros, • palaipsniui mažinti gydytojo stebimą treniravimą. • Palaikomasis etapas - po 6 mėn. • ilgalaikės namų programos, • reguliariai tikrinti pacientą.

15. Treniravimas su poilsio intervalais esant blogai paciento funkcinei būklei. Tinka pacientams su labai mažu fiziniu pajėgumu Privalumai: • Intensyviau stimuliuojami periferiniai raumenys be didesnės kardiovaskulinės įtampos, Praktinės rekomendacijos: • Veloergometru 30 s 50 W krūvis, 60 s poilsio pertrauka paliekant 10 W krūvį, • Trukmė 15 min. (10 – 12 krūvio fazių), • Tredmilu darbo ir poilsio fazės po 60 s. Ėjimo greitį nustatyti pagal ŠSD ir toleruojamą krūvį veloergometru.

16. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (I) HEMODINAMIKOS POKYČIAI: • Didina maksimalų ir submaksimalų fizinį pajėgumą, • Mažina anaerobinį metabolizmą, • Didina širdies minutinį tūrį, • Mažina sisteminį periferinį pasipriešinimą, • Nedidina plaučių ir dešiniojo prieširdžio slėgio.

17. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (II) PLAUČIŲ FUNKCIJOS POKYČIAI: • Mažina minutinę ventiliaciją, • Mažina minutinės ventiliacijos - iškvepiamojo anglies dioksido santykį, • Mažina oro trūkumo pojūtį.

18. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (III) ENDOTELIO POKYČIAI: • Gerina endotelio funkciją, • Didina azoto oksido sintezę, • Mažina trombocitų agregaciją.

19. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (IV) SKELETO RAUMENŲ POKYČIAI: • Didina raumenų jėgą ir masę, • Gerina raumenų kraujotaką ir didina kapiliarų tankumą, • Didina oksidacinį pajėgumą ir mitochondrijų tankumą.

20. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (V) IMUNOMODULIACINIS POVEIKIS: (po 12 sav. treniravimo, esant IF 23±2 proc. II-III FK, NŠA) • Ženkliai mažina plazmos citokinų lygį: - navikų nekrozės faktoriaus (TNF –α), - jo receptorių (TNF RI ir TNF RII), - Interleukino IL-6. • Mažina Apoptozės mediatorių lygį: - Fas, - sFas Ligand.

21. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (VI) NEUROHORMONŲ POKYČIAI: • Po 6 mėn. treniravimo sumažėjo plazmos endotelino lygis (Kubinyj A. ir kt., 2001.) , • Po 2 sav. treniravimo padidėjo iškvepiamo azoto oksido (Takahashi T ir kt., 2001.) , • Po 6 mėn. treniravimo sumažėjo plazmos katecholaminų koncentracija (Mann DL, 1999.) , • Po 3 mėn. treniravimo sumažėjo adrenalino, noradrenalino, prieširdžių natriuretinio peptido, renino, aldosterono koncentracija (Adamopoulos S. ir kt., 2001).

22. Fizinės reabilitacijos poveikis sergantiems lėtiniu širdies nepakankamumu (VII) POVEIKIS REMODELIACIJAI: • Po 2 mėn. intensyvių treniruočių magnetiniu rezonansu nenustatyta nepalankaus poveikio skilvelių remodeliavimuisi (tolesnio sienelių plonėjimo, ertmių didėjimo, IF mažėjimo) (Dubach P ir kt., 1997), • Po 6 mėn. vidutinių treniruočių mažėja diastolinė sienos įtampa, didėja KS diastolinio prisipildymo greitis, mažėja prisipildymo greitis prieširdžių kontrakcijos metu (Belardinelli R 1996, Demopoulos L 1997).

23. AČIŪ UŽ DĖMESĮ