DISLIPIDEMIE FAMILIARI

1. DISLIPIDEMIE FAMILIARI Giuseppe Biondi Zoccai Professore Aggregato Dipartimento di Medicina Interna Università di Torino Divisione di Cardiologia 1 A.O.U. San Giovanni Battista “Molinette” Torino

2. INTRODUZIONE • Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica a carattere autosomico (recessivo, dominante o co-dominante a seconda della malattia) caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche del sangue e da una grave e precoce insorgenza di malattiaaterotrombotica. • Le dislipidemie sono state finora distinte secondo la classificazione di Frederickson, attualmente almeno in parte superata da una classificazione genotipica. N.B. Per i pazienti con diagnosi accertata di dislipidemia familiare, gli ipolipemizzanti sono in fascia A

3. FREDIRICKSON CLASSIFICATION

4. UN’ALTRA CLASSIFICAZIONE

5. UN’ULTIMA CLASSIFICAZIONE • ↑ COLESTEROLO - iperc. poligenica comune • - iperc. familiare eterozigote • - iperc. familiare omozigote • ↑TRIGLICERIDI - ipert. familiare • - deficit protein lipasi • ↑ENTRAMBI - iperlipidemia familiare combinata

6. PREVALENZE Ipercolest. poligenica comune 1/50 fam.. eterozigote 1/500 omozigote 1/106 Ipertrigl.familiare 1/1000 Deficit protein lipasi 1/106 Iperlipid. familiare combinata 1/100

7. QUANDO SOSPETTARLE?

8. QUANDO SOSPETTARLE? • Presenza di xantomi: sono un segno certo di ipercolesterolemia; essi sono presenti nell’ipercolesterolemia familiare omozigote (100%), nell’ipercolesterolemia familiare eterozigote (circa il 70%), e più di rado nella poligenica comune e nell’iperlipemia familiare combinata. • Livelli basali di colesterolo totale e/o trigliceridi: già per valori > 250 mg/dl va sospettare una forma familiare, mentre per livelli di trigliceridi > 750 mg/dl o di colesterolo totale > 500 mg/dl, la diagnosi (rispettivamente di ipercolesterolemia familiare omozigote e di deficit familiare di lipoprotein-lipasi epatica o di apo CII) è quasi certa. • Uno o più familiari di I grado con lo stesso problema e/o con cardiovasculopatie precoci (< 55 anni nelle donne e < 65 anni nei maschi). • Esclusione di una forma secondaria: diabete tipo 2, obesità, alcol, ipotiroidismo, farmaci, etc.

9. DISLIPIDEMIE SECONDARIE

10. COME CONFERMARE IL SOSPETTO

11. COME CONFERMARE IL SOSPETTO

12. COME CONFERMARE IL SOSPETTO

13. COME CONFERMARE IL SOSPETTO • D. Paziente con aumento solo del colesterolo totale (CT) • tra 250 e 500 mg/dl • 1. CT 275-500 mg/dl: probabile ipercolesterolemia familiare eterozigote (casi 2/1.000 assistiti). Clinicamente: xantomi (65-70% dei casi) prevalentemente a carico dei tendini e/o xantelasmi e/o arco corneale, con cardiopatia ischemica precoce. La conferma diagnostica può essere effettuata grazie ad un algoritmo specifico. • 2. CT 250-350 mg/dl: molto probabile unaipercolesterolemiapoligenicacomune. Ci si può basare sul seguente schema : • a. escludereipercolesterolemiafamiliareeterozigote e iperlipemiafamiliarecombinata (aumento CT + trigliceridi); • b. valutare il rischio globale (carta del rischio “Cuore-ISS”): • paziente ad alto rischio: prescrivere statine sec. nota 13 AIFA; • paziente non ad alto rischio, valutare il percentile di LDL : se ≥ 95%, ricercare ev. dannod’organo (es. rapportocaviglia/braccio)

14. PERCENTILI DI COLESTEROLO SECONDO L’ETA’

15. COME CONFERMARE IL SOSPETTO

16. ALGORITMO PER IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

17. QUANDO INVIARE ALLO SPECIALISTA E’ UTILE INVIARE A UN AMBULATORIO SPECIALISTICO DIII°LIVELLO IN CASO DI: • Dubbi sulla diagnosi • Sospetto di una forma autosomica dominante

18. CHI DEVE FARE LA DIAGNOSI? CLINICA MED.LEGALE Diagnosi Certificazione IperCol.Poligenica IperLip.Fam.Combinanta IperTrigl. Fam. (con nota 13) Iper Col. Fam. Eterozigote MMG MMG/Specialista

19. SCREENING DELLA POPOLAZIONE La US Preventive Services Task Force (USPSTF-’04) RACCOMANDA FORTEMENTE • Profilo lipidico • Uomini fino a 35 anni ( donne 45 ) con aumentato rischio di malattia coronarica • (grado A) • Giovani (20-35 aa) di ambo i sessi con altri fattori di rischio cardiovascolari • (grado B)

20. SCREENING DELLA POPOLAZIONE La US Preventive Services Task Force (USPSTF-’04) RACCOMANDA FORTEMENTE • Profilo lipidico • Bambini ed adolescenti (2-20 aa) se c’è sospetto di una forma familiareOmozigote

21. E NON DIMENTICHIAMOCI CHE…

22. TAKE HOME MESSAGES

23. TAKE HOME MESSAGES • Le carte del rischio NON vanno applicate nei soggetti con dislipidemia familiare accertata, per i quali la prescrizione di farmaci specifici in fascia A e automatica. • I soggetti con colesterolo totale e/o trigliceridi > 250 mg/dl non vanno considerati tutti automaticamente affetti da una forma familiare, con conseguente sovrastima del rischio cardiovascolare (è spesso presente una sovrapposizione dei valori di colesterolo totale tra dislipidemie familiari e non). • Se la diagnosi di dislipidemia familiare è, in ogni modo, accertata, la prescrizione dei farmaci è indipendente rispetto ai valori dei lipidi plasmatici. • La terapia farmacologica deve essere assunta in modo continuativo per tutta la vita, insieme a uno stile di vita sano.

24. Grazie della Vostra attenzionePer qualsiasi informazione: gbiondizoccai@gmail.comQueste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web metcardio.org:http://www.metcardio.org/slides.html

25. RESERVE SLIDES

26. LIPIDI

27. LIPOPROTEINE

28. PER ULTERIORI DETTAGLI

29. FORMULA DI FRIEDEWALD

30. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE POLIGENICA • COLESTEROLO TOT. • COLESTEROLO HDL • TRIGLICERIDI • APO B • Almeno 1 ascendente o • con tali caratteristiche • tra 250 e 300 mg/dl • normale o legg.ridotto • normali • elevata (> del limite di normalità) • un discendente

31. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE COMBINATA (IFC O FCH) • Colesterolo LDL • e/o Trigliceridi • APO B • in individui della stessa famiglia • occorre ricercare una documentazione di CDH prematura e/o Gravi Complicanze della aterosclerosi nella famiglia >160 mg/dl > 180 mg/dl* > 125 mg/dl*

32. IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE • Trigliceridi elevati 200 - 600 mg/dl • Colesterolo HDL ridotto • Colesterolo LDL normale/ legg.elevato • L’aumento dei trigl. (VLDL) è associato a: • Obesità, • IperInsulinemia • Ipertensione Arteriosa • Iper Uricemia

33. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (ETEROZIGOTE) • CRITERI CLINICI E LABORATORISTICI DELL’OMS • Ad ogni elemento si attribuisce un punteggio: • COLESTEROLO • FAMILIARITA’ • STORIA CLINICA

34. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (ETEROZIGOTE) 1- COLESTEROLO LDL (mg/dl) • >328 8 • 248 - 324 5 • 190 - 247 3 • 154 - 189 1

35. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (ETEROZIGOTE) 2 -FAMILIARITA’ • Presenza in famiglia di ragazzi con età <18 • anni con colesterolo LDL >190 2 • Parente di I° grado con xantomatosi • tendinea e/o arco corneale precoce 2 • Parente di I° grado con coronaropatia • precoce (<55 aa uomini e < 60 aa donne) 1 • Parente di I° grado con Col.LDL (>190 mg/dl) 1

36. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (ETEROZIGOTE) 3 -STORIA CLINICA • Xantomatosi tendinea (più freq. dorso mano e tend.Achille) 6 • Arco corneale non senile < 45 anni 4 • Coronaropatia precoce 2 • Vasculopatia cerebrale o perif. precoce 1

37. IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE (ETEROZIGOTE) Punteggio • 8 DIAGNOSI DEFINITA • 6 - 7 DIAGNOSI PROBABILE • 3 - 5 DIAGNOSI POSSIBILE • < 3 DIAGNOSI IMPROBABILE