Hemodiyaliz hastalarında ve sağlıklı olgularda aktif tüberküloz enfeksiyonu gelişiminde tüberkülin cilt testi ve Quan

1. Hemodiyaliz hastalarında ve sağlıklı olgularda aktif tüberküloz enfeksiyonu gelişiminde tüberkülin cilt testi ve Quantiferon-TB Gold testinin değeri Ekrem Cengiz Seyhan1 , Sinem Nedime Sökücü1, Sedat Altın1, Gülşah Günlüoğlu1, Sinan Trablus1, Derya Yılmaz1, Kaya Köksalan2 1Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul2 İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü, İstanbul

2. Çıkar çatışması Son üç yıl içinde:Bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığıDanışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklıkYazarlık,editörlük,moderatörlük,konuşma ücretleriBağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz)Kongre,toplantı sponsorluğu almadığımı beyan ederim.

3. Giriş • Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) bireylerde en önemli risk hayatlarının bir döneminde aktif TB enfeksiyonu gelişimidir. Bu risk norma popülsyonda hayat boyu % 5-10 arasındadır ve aktif hastalık gelişme riski enfeksiyonun edinilmesinden sonraki ilk iki yıl içinde maksimumdur.

4. Giriş • Kronik böbrek hastalarında (KBH) ve özellikle de hemodiyaliz (HD) uygulanan olgularda TBE riski sağlıklı insan popülasyonuna göre 10-26 kat daha fazladır. HD hastalarında TBE’nin sık görülmesinin önemli bir nedeni bozulmuş hücresel bağışıklığa bağlı olarak LTBE’nin aktif hastalığa dönüşümüdür. • İmmunsüpresif hastalarda olduğu gibi HD hastalarında da TBE’nin erken teşhisi ve tedavisi TB insidensini düşürmede önemli stratejilerdendir. Bu nedenlerden dolayı, HD hastalarında rutin LTBE taraması yapılması önerilmektedir.

5. Giriş • Tüberkülin cilt testi (TCT), LTBİ’nin tanısında kullanılan standart yöntem olmasına karşılık “altın standart” olmaktan uzaktır. “Bacille Calmette-Guerin (BCG)” aşısının içerdiği mikobakteriler antijenler pozitif TCT sonucu elde edilmesine neden olabilir. Ayrıca, insan immünyetmezlik virüsü infeksiyonu (HIV), dissemine TB, transplantasyon veya HD’e bağlı gelişen immünsüpresyon durumunda anerjiye bağlı yalancı negatif TCT sonucu görülebilir. 

6. Giriş • Son dönemde geliştirilen interferon Gama salınım testleri (İGST :Quantiferon-TB Gold, T-SPOT.TB) bu alanda gelecek vaat etmektedir. İGST TB infeksiyonunun güçlü bir T-helper 1 tipinde hücresel immün yanıt oluşturması esasına dayanır. BCG aşı suşunda ve çoğu TB dışı mikobakteride bulunmayan (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens ve M. gastrii hariç), ancak M. tuberculosis’te mevcut olan ESAT-6 (early secretory antigenic target protein 6), CFP-10 (culture filtrate protein 10) ve TB7.7 isimli antijenlerin bulunması TBE saptanması için daha spesifik olan bu testlerin geliştirilmesini sağlamıştır.

7. Giriş • Bu güne kadar QFT testinin KBH’de TBE tanısında yerini araştıran az sayıda çalışmada çalışma da QFT testinin TCT’e göre TB enfeksiyonu tanısında daha yüksek duyarlığa ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir. • Ayrıca HD hastalarında ve sağlıklı olgularda aktif TBE gelişimini öngörmede TCT ve QFT testini araştıran tek çalışma vardır.

8. amaç • Çalışmamızda TCT ve QFT testinin HD hastalarında ve sağlıklı olgularda LTBE prevalansını saptamadaki katkısını ve aktif TB gelişimindeki öngörü gücünü saptamayı amaçladık

9. Hastalar ve yöntem • Çalışmaya ayaktan ve düzenli olarak HD giren 100 erişkin hasta ve 90 sağlıklı erişkin alındı. Testler kasım- aralık 2008 tarihleri arasında yapıldı. • Olgularda BCG skarı varlığı ve kaç skar olduğu araştırıldı. • Olgular çalışmaya alınmak için; aktif TB şüphesi olmaması, immunsüpresif ilaç kullanımı (kemoterapötik ilaçlar, steroid vb.) ve ek immumsüpresif hastalığının bulunmaması gibi ölçütler aranıldı.

10. TCT ve boster fenomeni • Olguların volar yüzeyine 0.1 ml (5 TU) PPD (Intervax Biologicals, Kanada) Mantoux metoduyla deri içine yerleştirildi ve kalıcı bir kalemle çevresi işaretlendi. Deri testleri tek bir kişi tarafından 26-27 kalibreli özel enjektör kullanılarak ve 6-10 mm’ lik bir kabarıklık oluşması sağlanacak şekilde konuldu. Tüm testler 48-72 saat içinde yine aynı kişi tarafından okundu. 10 mm yada daha fazla endurasyon pozitif olarak kabul edildi. PPD test sonucu <10 mm olan olgulara ilk aşama testlerini takiben 1 hafta sonra ikinci basamak PPD testi uygulandı ve iki test arasındaki booster olayı araştırıldı . TCT pozitifliği HD hastalarında ve BCG aşısız sağlıklarda 10mm , aşılı sağlıklarda 15 mm üzeri pozitif kabul edildi.

11. QTF-G (In-Tube) test

12. Radyolojik değerlendirme: • Olguların akciğer grafisisindeki bulgular geçirilmiş tüberkülozla uyumlu lezyonlar açısından pozitif, negatif olmak üzere iki guruba ayrıldı. Pulmoneropasiteler, nodüller (hilus yada üst lobtaki kalsifikasyonla bereber yada değil ), üst loblardaki ve plevradaki sekel lezyonlar pozitif bulgu olarak kabul edildi. Hiç lezyonu olmayanlar negatif vakalar olarak değerlendirildi

13. LTBİ için risk faktörleri • TB için risk faktörleri olarak; (1) Ev içinde, hemodiyaliz ünitesi veya iş yerinde aynı odada aktif akciğer TB’lu olgu ile uzun süreli temas öyküsü, (2) aktif TB veya LTBI öyküsü ve (3) akciğer grafisinde geçirilmiş TB infeksiyonuna ait bulgular alındı.

14. izlem • Olgular 2 yıl süresince aktif TB enfeksiyonu gelişimi açısından (HD hastaları 6 aylık, sağlıklı olgular 2 yıl sonunda) izlendi. • LTBE saptanan HD hastalarına TB proflaksisi verilmedi (Özel Dializ merkezi proflaksi önerisini kabul etmedi)

15. istatistiksel yöntem • Değişkenler standart sapma değeri ile birlikte ortalama veya ortanca değer şeklinde verildi. Ortalamaların karşılaştırılmasında Student’s t testi, ortanca değerlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi kullanıldı. Sıklıklar Ki-Kare ve Fisher’s Exact testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sürekli değişkenler için bir kestirim noktası saptamakta Receiver Operating Characteristics (ROC) analizi kulanıldı (MedCalc®9.2.0.1,Belçika) Saptanan kestirim noktasına göre değişken, ikili sistemde yeniden düzenlendi. Çok değişkenli analize, tek değişkenli analizde p<0.15 düzeyinde olasılık oranı hesaplanan değişkenler dahil edildi. Bu analizde p<0.05 düzeyi anlamlı kabul edildi. p değeri ile birlikte % 95’lik güven aralıkları bildirildi. Testlerin uyumunda kappa yöntemi kullanıldı.

16. Tablo 1. Olguların genel özellikleri

17. Tablo 2. olgularda TCT ve QFT-G sonuçlarının karşılaştırılması

18. Tablo 3. HD hastalarınad testlerin uyumu

19. Tablo 3. sağlıklı olgularda testlerin uyumu

20. Bulgular • 2 yıllık takip sonucunda sağlıklı olgularda (80 olgu) aktif TB enfeksiyonu gelişmezken, HD hastalarının (93 hasta) 3’ ünde aktif TB enfeksiyonu geliştiği saptandı.

21. HD olgularında aktif TB enfeksiyonu gelişen olguların özellikleri

22. TCT ve QFT-G testlerinin aktif TB enfeksiyonunu saptamadaki değerleri. PPD: pozitif prediktif değer, NPD: negatif prediktif değer, TD: tanısal doğruluk

23. QFT-G testi ile TCT’nin ATBE saptamadaki ROC eğrileri QFT-G testi ile TCT’nin ATBE saptamadaki ROC eğrieri altında kalan alanın (EAA) karşılaştırılması

24. HD hastalarında TCT ve QFT-G testinin karşılaştıran çalışmalar

25. Sonuçlar • Latent tüberküloz enfeksiyonu saptatan HD hastalarına sağlıklı olgulara göre anlamlı derecede yüksek oranda aktif TBE geliştiğinden bu grup hastalara TB proflaksi uygulanmalıdır. • HD hastalarında aktif TBE gelişimini öngörmede QFT-G testi, TCT’den üstün saptanmamıştır. Ancak bu iki testin aktif TBE gelişimini öngörmedeki etkisi kesin olarak ortaya çıkarabilmek için fazla sayıda olgu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. • HD hastaları gibi immunsüpresif hastalarda LTBE tanısında QFT-G testi TCT’den daha üstün bulunmuştur. • Bu iki testin uyumu sağlıklı olgularda iyi bulunurken, HD hastalarına kötü bulunmuştur.