Aşırı Aktif Mesane: Epidemiyoloji, Tanı ve Yönetim

1. Aşırı Aktif Mesane: Epidemiyoloji, Tanı ve Yönetim Dr. CEM TURAN

2. Aşırı Aktif Mesane • Ani ve şiddetli idrar yapma isteği (Urgency) • Ani idrar yapma isteği ile, (+, -) tuvalete yetişemeden idrar kaçırma • Sık idrar yapma (günde≥8) • Gece uykudan uyandıran idrara çıkma isteği (gece ≥1) • (Başka bir patoloji ya da enfeksiyon belirtisi yoktur.) Semptomlarını içeren bir sendromdur. ICS = International Continence Society (www.icsoffice.org). Milsom I;BJU Int. 2000.Abrams P;Neurourol Urodyn. 2002.

3. İnsidans Tüm populasyon AAM %16,6 -19 J.UROLOGY 2003;20:327

4. AAM prevalansı yaşla birlikte artar • 40-44 yaş %8,7 • 50-54 yaş %11,9 • 60-64 yaş %16,9 • 70-74 yaş %22,1 • > 75 yaş %31,5 BJU int 2001;87(9):760.

5. InternationalIncontinenceSociety (ICS) Detrusor Aşırı aktivitesi: (DO) Dolum fazında: • İnhibe edilemeyen, • Üretral rezistansı aşan, • Ürodinamik olarak gösterilebilen mesane kontraksiyonları olarak tanımlanmaktadır.

6. Detrusor over aktivitesi (DO): ürodinamik bir gözlem olup, detrusor instabilitesinin yerine kullanılır. • İdipopatik DO • Nörojenik DO

7. Is thebladder a reliablewitnessforpredictingdetrusoroveractivity? J.Urol 2006;175:191 • AAM tanısı alan 1076 hastada: • AAM olgularının %64’ünde: Detrusor aşırı aktivitesi • Sistometride detrusor aşırı aktivitesi tespit edilenlerin %30’unda AAM bulunmuştur. Mesane güvenilir bir tanık değildir!

8. AAM’li hastaların hepsinde detrusor aşırı aktivitesi görülmez, • Aynı zamanda detrusor aşırı aktivitesi olan hastalarında hepsinde AAM görülmez. J.Urology 2006;175:191-195

9. AAM • AAM bir semptomatik tanıdır: ‘‘URGENCY’’ • AAM tanısı koymak için ürodinamide DO olması şart değildir. • Bu nedenle tedavisi de hastanın semptomuna yöneliktir.

10. AAM Tipleri • Tip I: • AAM semptomları vardır. • İstem dışı detrusorkontraksiyonları yok • Tip II: • AAM semptomları vardır. • ÜrodinamideDetrusorkontraksiyonları vardır. • Hasta bu kontraksiyonları hisseder. • Hasta istemli olarak bu kontraksiyonları kontrol edebilir • İnkontinansı önleyebilir.

11. Tip III: • AAM semptomları vardır. • İstem dışı detrusorkontraksiyonları vardır. • Hasta bu kontraksiyonları hisseder. • Bu kontraksiyonlar önlenemez karakterdedir. • İstemli olarak uretralsfinkteri kasabilir. • Sfinkter yorulunca inkontinans ortaya çıkar. • Tip IV: • AAM semptomları vardır. • ÜrodinamideDetrusorkontraksiyonları vardır. • Hasta uretralsfinkteri kasamaz • Detrusorkontraksiyonlarını önleyemez • İstem dışı olarak idrarını yapar fakat fark edemez J.Urology 2003;169:529.

12. AAM’nin diğer hastalıklara göre prevalansı

13. AAM • Toplumda çok sık görülen • Hastanın yaşam kalitesini (QoL) negatif olarak etkileyen, • Psikolojik, fiziksel, ve ekonomik yönlerden toplumsal bir sorun oluşturmaktadır. Son yıllarda önemi daha iyi anlaşılmış olup, yoğun araştırmaların odağı haline gelmiştir.

14. Fiziksel • Aktivitelerede yavaşlama veya kaybolma • Seksüel • Cinsel isteksizlik • Duygusal ilişkilerden kaçınma • Psikolojik • Suçluluk hissi - depresyon • Özgüven kaybı • Başkasına yük olma korkusu • İdrar kaçırma korkusu Yaşam Kalitesi • İş Hayatı / Ekonomi • Üretkenlikte azalma • İşe gidememe • Tedavi giderlerinde artiş • Sosyal • Sosyal ilişkilerde azalma • Seyahat kısıtlılığı • Aile içi • Özel kıyafet • Yatak ihtiyacı

15. AAM • Çoğu hasta semptomlarıyla kendisi başa çıkmaya çalışmaktadır. • Hastaların 2/3ü tedaviden 2 yıl önce semptomatiktir. • Tedavi araştıran olguların %30’unda ilk değerlendirme yapılmamaktadır. • % 80 olgu muayene edilmemektedir. Survey conducted by Gallup Group (European Study).

16. AAMTARAMA VE TANI • Anamnez, semptomlar ve test sonuçlarını değerlendirilerek tanıya gidilir. “Sizi rahatsız eden idrar yapmayla ilgili bir probleminiz var mı ya da idrar kaçırma probleminiz var mı? evet

17. AAM TANISI • Tanı için; • Anamnez,semptomların değerlendirilmesi • Fizik muayene • İdrar tahlili • Non-invazif tedavinin başlanması için ayrıntılı değerlendirmeye gerek yoktur. Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

18. Lokal patoloji Enfeksiyon Mesane taşları Mesane tumörleri İnterstisyel sistit Çıkımda obstruksiyon Pelvik taban yetmezliği- POP Metabolik faktörler Diabet Polydipsia İlaçlar Diüretikler Antidepressantlar Antihipertansifler Hipnotik & sedatifler Narkotikler & analjezikler Diğer Gebelik Psikolojik durumlar AAM –AYIRICI TANI Fantl JA et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; March 1996. AHCPR publication 96-0682.

19. Ayırıcı Tanı:AAM ve Stres İnkontinansı Semptomların Değerlendirilmesi

20. İlk değerlendirme 1- Anamnez 2. İşeme günlüğü 3. Fizik muayene 4. Bazal testler (idrar tetkiki ve kültürü) Yaşam Kalitesi Testleri 5. Üriner fonksiyonu saptamak için özel testler 6. Ürodinamik incelemeler

21. Anamnez: • Ayrıntılı medikal, genito-üriner, nörolojik öykü • Sıvı alımı ve işeme alışkanlığı • İdrar günlüğü • Medikasyon • Semptomların araştırılması (süre, en rahatsız edici, sıklık, presipitan faktörler) • Mental durum ve mobiliteyi araştır.

22. Fizik muayene: • Genel muayene Ödem, nörolojik anomali, mobilite, bilinç, • Abdomen muayenesi • Pelvik ve rektal muayene • Ekstremite muayenesi

23. Minimum yapılması gereken testler • İdrar Tahlili • İdrar kültürü Renal hasar düşünülüyorsa biyokimyasal kan testleri yapılır.

24. Üriner fonksiyonu saptamak için yapılan özel testler • Öksürük stress test • Ped testi • Q-tip test • Rezidü idrar

25. ÜRODİNAMİ • Komplike olmayan AAM da ürodinami endike değildir.( işeme güçlüğü yoksa ) • Patofizyoloji hakkında kuşku varsa ürodinami yapılmalıdır.

26. AAM Tedavi Algoritmi İlk basamak değerlendirme Aşırı aktif mesane sendromu olası ek patoloji İlk basamak tedavi Başarı Başarısızlık İzlem İkinci basamak değerlendirme Birinci ya da ikinci basamak tedavi

27. Başlangıç tedavisine yanıt alınamazsa (2-3 ay ) Enf. Yokluğunda hematüri Rekürrent semptomatik İYE Mesane boşaltımında zorluk semptomları Suprapubik, vaginal veya urethral ağrı Nörolojik veya metabolik hastalık Başarısız inkontinans cerrahisi Rezidü idrarda artma Radikal pelvik cerrahi Semptomatik prolapsus Planlanan cerrahi girişim İleri değerlendirme gerektiren durumlar Abrams P. Wein AJ. The Overactive Bladder – A Widespread and Treatable Condition. 1998.

28. AAM - Tedavi • Lokal / İntravezikal • Tedaviler • Nöromodulasyon • Nörostimülasyon • Hidrodistansiyon • İntravezikal • Capcaicine, Botox • Verapamil, Oxybutynin Farmakoterapi 1- Antimuskarinik - Antikolinerjikler 2- Muskulorelaxantlar 3- Tricyclic Antidep. 4- Ca Kanal Blokörleri 5- PG sentez inh. 6- Estrojenler • Cerrahi Tedaviler • Mesane Augmentasyonu • Üriner diversiyon • Detrusor myomectomy • Mesane Denervasyonu • Cerrahi / Kimyasal • Konservatif / Davranış • Tedavileri • Mesane Eğitimi • Biofeedback • Pelvik taban egzersizi • Elektrik stimülasyonu • Yaşam tarzı değişimi • Kilo verilmesi, • Alkol, kafein, sıvı kısıtlaması

29. KONSERVATİF / DAVRANIŞ TEDAVİLERİ • MESANE EĞİTİMİ; AAM’si (DO ve MI) olanlara şiddetle önerilir (A) • Amaç 3-4 saatlik semptomsuz periodlara ulaşmak, • Başarı: %50-80, Relaps: %40-50 • PELVİK TABAN (KEGEL) EGZERSİZİ; AAM’si (DO) olanlara • mesane eğitimi ile birlikte önerilir (B). • KEGEL Egzersizi ve BİOFEEDBACK yöntemlerle mesane inhibisyonu; AAM (DO) ve MI olanlara önerilir (A). • Başarı; %54-87 • Fonksiyonel Elektriksel Stimülasyon; AAM (DO) ve • MI olanlara önerilir (B). • Başarı; %48-94

30. Amaç • İşeme volümünü artır • Sıkışma hissini azalt • UUİ episodlarını azalt Bu amaçla 1. basamakta

31. Mesane eğitimi Pelvik taban eğitimi Biofeedback Kilo verdir Sıvı düzenlemesi Sigara Kafein alımı Alerjik gıda alımı Konstipasyon AAM Konservatif Yönetim

32. Kilo Verme • Prospektif randomize çalışma • 48 şişman olgu acil ve yavaş kilo verdirme programına alındı • Ortalama 16 kilo verildi • iyileşme • %60 acil kilo • %15 yavaş kilo p<0.0005 • Stres ve urge episodlarında iyileşme • İyileşme 6 aylık takip süresince devam etti Subak ve ark.2005

33. Kilo ve Sigara • Obesite sigara içmek ve kafeinli içeceklerin tüketilmesi AAM riskini artırır • %5-10 kilo verme SÜİ ve UUİ riskini kadınlarda azaltır.

34. Sıvı Düzenlemesi • RCT • 30 idiopatik DO olgu • Sıvı düzenlemesi urgency frequency ve inkontinans episodları azalmış Swithinbank ve ark 2005

35. Sıvı ve Diet • Sıvı alımı 1-3 lt olmalı • Kafein ve alkol diüretik kaçınılmalı • Çay tüketimi epidemiyolojik çalışmalarda Uİ ile birlikte • Noktüri problem ise uyumadan 4 saat önce sıvı alımını bırak, yatmadan önce tuvalete git • Meyva ve sebzelerde sıvı içerik çok, akşam yeme • Klasik cola gibi kafeinsiz cola ve Diet cola urgencye neden olur ; Etken tatlandırıcılar.

36. Mesane Eğitimi • Merkezi kontrolü iyileştirir • Mortalite ve morbidite yok • Yan etki yok • Level 1 bulgu: Mesane eğitimi tedavi yapılmamasına göre etkili • AAM birinci basamak tedavi International Consultation on Incontinence 2005

37. Pelvik Taban Eksersizi • Mesane eğitimi PTE ile birlikte yapılmalı • Birçok RCT pelvik taban eksersizlerin etkinliği SUİ araştırılmış • Uİ için yapılan RCT yok • Mikst inkontinanslı olgularda; Çoğu çalışmada iyileşme • Zararı yok,3 kez 10 defa 6-8 saniye 3 ay • Pelvik taban eksersizi Uİ ve mikst inkontinansta birinci basamak tedavi

38. Biofeedback • Normal bilinçsiz fizyolojik olayın farkındalığı sağlar • Objektif ve subjektif kür %81 Cardozo ve ark 1978 • 5 yılda yüksek nüks Cardozo ve ark 1984 • Zaman ve motivasyon gerekir

39. AAM :Konservatif YönetimMeta analiz • 1980-1999 15 RCT • Mesane eğitimi tedavisiz olmaya göre çok etkili • Elektriksel stimulasyon, pelvik taban eksersizi ve biofeedback etkili olduğunu gösteren veriler var Berghmans ve ark 1999

40. 1.Basamak tedavi • Kafein/Çay bırakılacak • Sıvı alımı düzenle • BMİ≥ 30 kilo verilecek • 3 ay pelvik taban eksersizi • Pelvik taban kaslarını komuta edemiyorsa elektrik stimulasyon, biofeedback faydalı • Mesane eğitimi minimum 6 hafta

41. Farmakoterapi 1. Antimuskarnik antikolinerjikler; Oxybutynin, Tolterodine, Trospium Cloride, Propiverine, Darifenasin, Solifenasin, Fesoreodin 2. Diğer Antikolinerjkler Propantelin, Disiklomin HCl, 3. Trisiklik Antidepres.;İmipramine, Desipramine 4. Muskulorelaksanlar;Flavoxate HCl 5. Ca++ kanal blokörleri;Nifedipin, Verapamile 6. PG sentez İnhibitörleri; İndometazine 7. Antidiüretik;Desmopressine 8. K+ kanal açıcılar, 9. Estrojenler

42. Farmakoterapi • Klinik pratikte Antikolinerjik ajanların AAM (DO) tedavisinde etkin oldukları bilinmektedir (A) • Antimuskarnik - Antikolinerjikler AAM tedavisinde ilk seçenek olmalıdır (A) • Yeni Jenerasyon • Fesoterodin • Tolterodin • Trospium • Darifenacin • Solifenacin • Eski Jenerasyon • Oxybutynin • Propiverine

43. İdeal Antimuskarinik - Antikolinerjikilaç • Mesanenin istenmeyen kasılmalarını önlemeli • Normal işemeyi engellememeli • Mesane Selektifolmalı • Mesane kapasitesini artırmalı • İlk idrar hissini geciktirmeli • Urgency • Frequency • Nocturia • Urge İnkontinans semptomlarını önlemeli ya da azaltmalı

44. Başlangıç tedavisi olarak uygulanan tedavi modelleri başarısız olduğunda farmakolojik tedavi ilave edilir İntravesikal basınç azalır Komplians artar Mesane kapasitesi artar İnhibe edilemeyen kontraksiyonlar azalır Abrams ve ark 2002 Antimuskarinik Ajanlar

45. AAM Nörofizyolojisi Detrusor kasın kontrolsüz kasılmaları Kolinerjik nöron Asetilkolin Asetilkolinin aktive ettiği Muskaronik reseptörler Detrusor kası

46. Asetilkolin Reseptörleri 1.Nikotinik 2.Muskarinik Muskarinik Reseptör Alttipleri M1: Serebral korteks, hipokampus, salgı bezleri, sempatik ganglia M2: Hindbrain, kalp, düz kas M3: Serebral korteks, salgıbezleri (tükrük),düz kas M4: Basal forebrain, striatum M5: Substantia nigra Chapple CR. Urology. 2000;55:33-46. Caulfield M et al. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.

47. M1: SSS, salgı bezleri, sempatik gangliyonlar M2: detrusor, kalp, sindirim sistemi,bronşlar, arka beyin M3:detrusor, sindirim sistemi,bronşlar, salgı bezleri M4: SSS M5: substansia nigra Ağız kuruluğu Kabızlık Taşikardi Ürtiker Akomodasyon paralizisi SSS etkileri: Somnolans Kognitif işlevlerde bozulma Muskarinik reseptörlerin dağılımı ve yan etkiler

48. Muskarinik Reseptörler • Beş değişik alt tipi vardır: M1-5 • Detrusorde: M2/M3 = 4/1, ama; • Normal ve istemsiz detrusor kasılması temel olarak M3 üzerinden gerçekleşir. • M2 reseptörünün insandaki rolü henüz bilinmiyor.

49. Farmakoterapinin amacı: • Aşırı aktif mesane semptomlarını: • normal işemeyi bozmadan • diğer organları etkilemeden düzeltebilmek

50. OXYBUTYNIN • Selektif M3 blokör, Doz: 3 X 2,5 - 5 mg /gün • Metaboliti N-desethyloxybutynin yan etki riskini artırır • Sıklıkla Ağız kuruluğu, konstipasyon yapar • TROSPIUM CHLORID • M1,2 blokör, Doz: 2 x 15-30 mg/gün • Quarterner amonium derivesi; SSS yan etkisi az • Emilim Hızı değişken, İlacın çoğu idrarla değişmeden atılır • TOLTERODİN • Selektif M2 blokör, Doz: 2 X 1-2 mg/gün • KC’de metabolize olur, Aktif metaboliti (DD01) idrarla atılır. • Lipofilisite az; SSS yan etkisi az • DARİFENACİN • Selektif M3 blokör, Doz: 1 X 7.5-15 mg/gün • Ağız kuruluğu, konstipasyon az; Komplians iyi • SSS, Kardiak, Kognitif yan etki az; güvenli