Le FBP pour l’amélioration de qualité des services dans les hôpitaux au Rwanda Dr Willy Janssen Belgian Technical

1. Le FBP pour l’amélioration de qualité des services dans les hôpitaux au RwandaDr Willy Janssen Belgian Technical Cooperation (BTC)Rwanda

2. Content • Montage • Outil /indicateurs • Roll out (2008) • Résultats • Coût • Point forts/faibles • Points de discussion

3. Montage • PBF/AC introduced as an alternative to the classical salary top up or fixed bonus system in previous health interventions de la CTB to maintain or increase volume and quality of services and to motivate staff • 2004 -2005: phase préparatoire (définition indic, estimation du budget, sensibilisation et formation etc) • Planification et projection du budget nécessaire mais difficile à estimer (ceiling ) – jump in the dark !! • Fin 2005: démarrage effectif du PBF dans 5 hôpitaux de district • 2007: dans 9hôpitaux, PBF financé par la CTB • Approche de ‘Contracting-in’ basée sur des accords non formalisés avec les différents hôpitaux de district. (HD)

4. Outil d’évaluation • Hôpital: 34 indicateurs composites • Il s’agit ici d’évaluer des activités de fonctionnement ainsi que des prestations cliniques (qualité) . Il n’y avaient pas de cibles de couverture. • L’outil d’évaluation était donc composée de 2 volets  (l’évaluation basée sur une revue documentaire)

5. Indicateurs hôpital –évolution constante (exemple)

6. Montage • Acheteur : interventions CTB en cogestion avec le Minisanté • Autorisation pour le paiement : Une cellule de Gestion de l’Approche Contractuelle (central AC management team) • Paiement : BTC • PBF: pour des activités avec indicateurs liés aux activités (PCA des hôpitaux)- clinique et non clinique • Paiement: fait pour les outputs quantitatives conditionnés par des critères qualitatives = Subside Hôpital(Q t x % Ql x tarif ) • Fournisseurs : Hôpitaux de district • (DH ) • Monitorage : • Monitoring + évaluation + formation par une équipe du niveau central ‘Cellule de gestion de l’approche contractuelle » et superviseurs expérimentés • Avant chaque évaluation : auto évaluation (partie du procès formatif ) • 1x par mois

7. DESIGN + ROLL OUT du PBF DISTRICT HOSPITAL LEVEL from 2008

9. Organisation de l’évaluation Equipes de Pairs-Evaluateurs • Évaluation par des équipes de pairs-évaluateurs sous encadrement des encadreurs techniques de la CAAC et d’un représentant de l’organisme financier. • L’évaluation est assurée par des pairs de 3 ou 4 hôpitaux déterminés par la CAAC. • Chaque équipe de pairs-évaluateurs est composée de 4 membres : • Médecin Directeur de l’Hôpital • Administrateur-gestionnaire • Chef de Nursing • Superviseur « Chargé de suivi-évaluation » Les volets des activités évalués: • 1) le fonctionnement, (Qt. + Ql.) • 2) l'assurance qualité (Qt. + Ql.) • 3) les activités cliniques, (Qt. + Ql.) • 4) les activités d’encadrement des centres de santé et (Qt. + Ql.) • [5) les activités de lutte contre le SIDA. (Qt)]

10. Organisation de l’évaluation • Plusieurs équipes se répartissent les différents volets à superviser et entament une évaluation des activités • La séance dure en général toute la journée et fait l'objet d'une rétro information immédiate par les évaluateurs • Les aspects quantitatifs et qualitatifs sont discutés avec les intéressés et la décision finale est consensuelle. • L’évaluation est préparée par le personnel de l'hôpital concerné (ce qui constitue une première "auto-évaluation"). • Évaluation trimestrielle (principe de cotation de la qualité des services) Le processus bien défini dans un contrat entre le Mini santé-hôpital –et partenaire

11. Budgétisation(1) • Le budget total (contribution des partenaires et Minisanté) PBF pour les hôpitaux de district est réparti entre 3 volets : 20% pour le fonctionnement, 25% pour l’encadrement des CS et 55% pour les activités cliniques • Principe de l’équité horizontale légèrement modifiée • Pour chaque hôpital: • Logique de budgétisation différente. • Pour les volets fonctionnement et encadrement des centres de santé, le budget est attribué en tenant compte des différences entre les structures (personnel, volume d’activités cliniques et nombre de centres de santé à encadrer). • Pour le volet activités cliniques, le budget est attribué à chaque hôpital en fonction de sa performance antérieure (quantité + qualité).

12. Budgétisation (2) • Chaque hôpital aura un budget prédéterminé basé sur les principes repris dans les différents volets. • volet fonctionnement, on classe les hôpitaux en six catégories suivant un indice composite calculé sur base du nombre de personnel et de la moyenne mensuelle de patients hospitalisés sortants (valeur du point = budget par H/points total du volet • volet encadrement des centres de santé le budget attribué à chaque hôpital est directement proportionnel au nombre de centres de santé (valeur du point =budget par H/points total du volet • volet activités cliniques, une même activité est rémunérée de la même façon dans tous les hôpitaux. • la valeur du point : le budget total national alloué aux activités cliniques / par le nombre total des points correspondant aux activités cliniques prévues pour tous les hôpitaux.

13. RESULTATSDISTRICT HOSPITAL LEVEL

14. Résultats • Quantité : • Augmentation légère de la quantité en général avec forte augmentation pour des activités nouvelles, introduites suite à l’instauration de nouveaux indicateurs PBF (pe dentisterie) • Qualité : • Le pourcentage de qualité pour presque tous les indicateurs montrent une forte augmentation en peu de temps

16. Budget

17. Financement HD payé • PBF payé par la CTB pour 5 hôpitaux (pas inclus le fonctionnement, formation et infrastructure) compte pour entre 14,5 et 16 % des revenues de ces hôpitaux en 2008 • En grande partie utilisé pour augmenter le salaire (salary top up) – une augmentation de de 33%.

18. Rapport SV /sal dans les HD (juin 2008)

19. Forces et Faiblesses • Forces • Modèle de grille évaluation unique pour le pays • Toutes (presque) les activités (PCA) de l’hôpital sont adressées • Qualité : subside exclusive pour activités de qualité • Une amélioration de la prise en charge du patient- l’évolution est relativement rapide comme montré dans la graphique et sur l’ensemble du pays • Suivi des protocoles médico-techniques • Analyse critique des dossiers remplis • Augmentation des références etdes contre-références • Exercice d'autoévaluation • Accueil rapide du patient (par le médecin !) • Tenue régulière des staffs (avec PV et recommandations) • Patient vu chaque jour en hospitalisation • Une documentation et un archivage rigoureux de l’ensemble des documents (cliniques et administratifs) permettant une analyse réelle par les pairs

20. Forces et Faiblesses • Forces • Indication pour cotation : politique du tout ou rien  force les hôp à être performants • Evolution constante des indicateurs évalués : Sensibilisation permanente des acteurs • Augmentation de la motivation (individuelle et collective) • Financière & satisfaction d'être bien quottée • Constat d’amélioration relative des autres HD semble être un élément très important de motivation collective(comparaison avec les autres HD) • Nécessité ressentie de la formation continue (afin de répondre à des nouveaux indicateurs) • Prise de décision /initiatives des HD  • Nouveau système d'archivages & de rangement • Recrutement de personnel (ex: anesthésiste) • Maison d'attente pour femmes enceintes "à risque"

21. Forces et Faiblesses Faiblesses • Lourdeur du processus: 3 à 4 jours nécessaires aux équipes responsables pour préparer et tenir les séances d'évaluation trimestrielles • Coût important Financier (1 à 1,5 MFRW /mois/ HD) pour la mobilisation des pairs • Personnel hors du HD (parfois plusieurs jours) • Répartition des primes en fonction du nombre de personnel • L’HD doit pouvoir gérer son "coût /efficacité" en termes de nombre de personnel • amélioration de la qualité de la prise en charge? • la qualité des soins étant particulièrement complexe, • focalisation des prestataires sur les points dont ils savent qu'ils vont faire l'objet d'une attention particulière lors de l’évaluation.

22. Forces et Faiblesses Faiblesses • Interprétation complexe de certaines indicateurs • Critères pas toujours compris de la même manière • Disparité des supports (dossier médical, fiche...) • Appréciation parfois très différentes selon les équipes • Interprétation clinique difficile en l'absence de guides • Cibles cliniques "changeantes” (et perte de revenus potentiels) ex. :  diminution cas de paludisme • Attitude policière de certains évaluateurs (parfois peu constructifs) • Sentiment d'être plafonné (plus d'augmentation des primes) ? • Mécontentement au regard du % attribué au fonctionnement ? • Activités non prises en compte = pénalisation de l'HD ? • -Ex. : néonatologie, santé mentale, chirurgie des actes mineurs....

23. Points de discussion • La nécessité de poursuivre une approche dynamique au niveau de la CAAC (FBP = acquis?) • score de qualité à 90 % - quoi maintenant? • la prise en compte de nouvelles prestations qui augmentent le niveau de compétence (tout en diminuant la charge de travail au niveau tertiaire) • Gestion des urgences, interventions chirurgicales autres que césariennes

24. Coût efficacité du FBP à étudier et comparer avec d’autres initiatives d’amélioration de la qualité ( le coût par % d’augmentation additionnelle de cas ou de score ou de points d’un indicateur attribuable au FBP • Contre vérification d’une façon régulière ( pénalisation ) afin de vérifier les activités rapportées • Contractualisation du secteur privé ( en zone urbaine) afin d’améliorer la qualité et élargir l’offre des soins • Organiser des enquêtes afin de mesurer la satisfaction de la communauté . Points de discussion

25. Points de discussion • Qualité?: évaluation de la qualité à améliorer par l’audit et l’observation et pas seulement l’évidence documentaire • le développement de nouveaux protocoles et de nouvelles grilles (indicateurs cliniques, connaissances des standards, analyses des processus, etc.) • La mise en place de mécanismes plus légers et un glissement progressif vers des mécanismes d’accréditation (agir davantage sur la qualité que la quantité) • 52 indicateurs composites - lourdeur de l’exercice ( choix des indicateurs à modifier selon un algorithme non connu des prestataires afin de garantir une amélioration globale de la qualité des soins.

26. Points de discussion Financement/budgétisation • Principes de l’équité horizontale (légèrement modifiée au Rwanda) versus l’équité verticale (subside différent pour chaque hôpital en fonction de certaines caractéristiques identifiées • L’appréciation correcte des besoins financiers des HD au regard de leurs différentes subventions et recettes nécessite: • impérativement la présence d’outils comptables et financiers de qualité et une visibilité des coûts réels des différentes dépenses et recettes,

27. Je vous remercie pour votre attention