Valor de la RM pélvica en la patología tumoral rectal

1. María Vacas Rodríguez Javier Sánchez Hernández Pedro Hernández Palomino Patricia Carreño Morán Manuela Martín Izquierdo Genoveva Santos de Vega Valor de la RM pélvica en la patología tumoral rectal

2. Objetivo docente: • Poner de manifiesto el valor de la RM de pelvis de alta resolución que, gracias a una mayor calidad de los detalles anatómicos permite un mejor análisis del tumor para la correcta estadificación. Facilita, de este modo, la posterior elección del tratamiento que mejor se adapta a la situación de cada paciente, con la participación de un equipo multidisciplinar. Así mismo, este estudio diagnóstico permite identificar los factores pronóstico de riesgo que determinan la posibilidad de una recidiva local o extensión a otros órganos, definiendo la necesidad de quimioterapia o radioterapia neoadyuvante previa a la cirugía.

3. Destacar que se considera en la actualidad el método de elección en la estadificación local del cáncer de recto por su alta precisión en determinar el potencial compromiso del margen circunferencial de resección (MCR) evaluando la relación del tumor con la fasciamesorrectal (FMR) para contemplar la posibilidad de llevar a cabo la escisión total del mesorrecto (ETM). • Debemos reconocer la responsabilidad del médico radiólogo en el manejo de los pacientes con cáncer de recto en el seno de equipos multidisciplinarios, permitiendo maximizar la eficacia terapéutica, a la vez que ahorra esfuerzos y tratamientos intensivos en pacientes que no obtendrán un claro beneficio.

4. Revisión del tema: • Hay que tener presente que en el mundo occidental los tumores malignos colorrectales constituyen la segunda causa de muerte por cáncer, representando la localización primaria en el recto hasta la tercera parte de ellos. • Como referencia internacional los tumores de recto en función de la distancia de su extremo distal al margen anal se pueden clasificar en: bajos (hasta 5 cm), medios (entre 5,1-10 cm) y altos (de 10,1 a 15 cm). • En cuanto a la técnica, se emplean secuencias T2 ( sin saturación grasa) con un espesor de corte de 5 mm y/o 1 mm en los 3 planos ( axial, coronal y sagital). Una vez identificada la lesión se obtienen cortes más finos de 3 mm y/o 0,1 mm en el plano axial, perpendicular al recto en el sitio del tumor y coronal, paralelo al conducto anal.

5. En caso de evaluar fibrosis en relación al tratamiento, se realizan secuencias potenciadas en T1 y tras la administración de CIV en incidencias axiales y sagitales. • La exploración de la pelvis se debe completar con un estudio de extensión tóraco-abdominal con CIV mediante TC. • A la hora de redactar el informe radiológico se considera la estadificación local tumoral (T), ganglionar (N), el estado del MCR y en caso de que existiera, la invasión vascular y/o extramural ( a órganos vecinos).

6. Estadificación tumoral (T): • Para una correcta interpretación de las imágenes de RM debemos saber que las capas mucosa y muscular propia aparecen hipointensas mientras que la submucosa y la grasa del mesorrecto se comportan como hiperintensas. Las capas longitudinal y circunferencial de la muscular propia no se distinguen de forma constante en los estudios y, las lesiones tumorales muestran, por lo general, menor señal que la submucosa pero mayor que la muscular. • El criterio para distinguir entre T1 y T2 es la integridad de la capa muscular. Algunos T1 contactan con la capa muscular y deforman su contorno pero no la infiltran, por lo que establecemos que el límite radiológico para catalogar una lesión como T2 consistirá en la sustitución parcial o total de la señal hipointensa normal del espesor muscular por la señal del tumor sin llegar a traspasarlo.

7. Se ha correlacionado la precisión diagnóstica de los cortes finos de RM con resultados histopatológicos demostrándose la equivalencia de ambas técnicas a la hora de medir la extensión extramural de la invasión tumoral. Esto ha permitido desglosar el T3 en otras 4 categorías según la profundidad extramural máxima que se define como la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor: T3a (<1mm), T3b (1,01-5mm), T3c (5,01-15mm) y T3d (>15mm). Esta distancia es importante para una adecuada selección terapéutica. Los pacientes que presentan tumores con una profundidad extramural máxima mayor a 5 mm presentan una supervivencia a los 5 años del 54% frente al 85% de aquellos con una profundidad menor de 5 mm.

8. La gran dificultad en la estadificación por RM de alta resolución (AR) se encuentra en los pacientes con estadio T2/T3 borderline. En algunas ocasiones la infiltración de la grasa perirrectal no está representada por un frente de avance tumoral redondeado o nodular (fig.1) más allá del contorno de la muscular sino por una especulación del contorno de la pared. En estos casos resulta complicado diferenciar si los bordes espiculados en el espesor de la grasa perirrectal son debidos a fibrosis aislada o fibrosis más células neoplásicas (fig.2).

9. En los tumores de tercio superior y medio es de suma importancia buscar la relación con la reflexión peritoneal y su posible compromiso, en cuyo caso hablamos de estadio T4b (fig.3). En tumores de esta localización la invasión anterior puede comprometer a la vejiga y al útero, la extensión lateral a la pared pelviana y la posterior al sacro. • Publicaciones recientes incorporan una nueva estadificación para los tumores de recto inferior (fig.4), útil en el manejo de estos pacientes, al diferir de aquellos casos con lesiones de localización superior y media. El objetivo es siempre obtener márgenes libres en la escisión quirúrgica, sabiendo que existe un mayor riesgo de compromiso del MCR por las características anatómicas del mesorrecto a este nivel.

10. En estos pacientes es importante describir la relación del tumor con la capa muscular, elevador del ano y esfínter externo. Debemos buscar también la posible extensión hacia la próstata (fig.5), vesículas seminales, vagina (fig.4), sacro y coxis.

11. Estadificación ganglionar (N): • Los tumores de recto pueden seguir la vía de diseminación linfática ascendente, lateral (uni o bilateral) o una combinación de ambas. La diseminación ascendente presenta dirección pararrectal a lo largo de las arterias rectal superior y mesentérica inferior. La diseminación lateral ocurre hacia las arterias rectal media, obturatriz, ilíaca externa e ilíaca interna. Es necesario analizar con detenimiento las vías probables de diseminación teniendo en cuenta que los tumores de recto inferior tienen mayor tendencia a la diseminación lateral.

12. Según un estudio de la Dra. Gina Brown en 2003, el tamaño de los ganglios no tiene mucha traducción diagnóstica, sin embrago, la presencia de bordes irregulares y mal definidos así como una señal heterogénea son hallazgos muy sugestivos de compromiso metastásico, con una sensibilidad y especificidad del 85 y 98% respectivamente. La RM tiene una ventaja en el estudio de la afectación ganglionar por su capacidad para evaluar la totalidad del mesorrecto y el territorio iliaco.

13. Margen circunferencial de resección: • La fascia que envuelve la grasa del mesorrecto y el recto es la que determina el MCR y se ve como una estructura laminar hipointensa. Se considera compromiso del MCR cuando el tumor primario, ganglios linfáticos (+), invasión venosa/linfática y/o depósito tumoral se localiza a una distancia < 1mm de dicha fasciamesorrectal, en íntimo contacto o se extiende a través de la misma (fig.6). La presencia de tumor a 1mm o menos del MCR está directamente relacionada con la recurrencia local y una pobre supervivencia.

14. En relación con el trabajo de la Dra.Gina Brown de 2003 la correlación entre la evaluación del MCR por RM-AR y anatomía patológica fue del 92%. • La dfinición del compromiso del MCR según patólogos de Leeds permite considerar 2 categorías: • MCR (+)  tumor en MCR o distancia mínima entre tumor y MCR < o igual a 1mm. • MCR (-)  distancia mínima entre tumor y MCR > 1 mm. • Siempre debemos informar de la distancia del tumor al margen radial aunque no haya infiltración transmural del recto. • Hay que considerar que los tumores de localización anterior y los de tercio distal tienen un peor pronóstico debido a que en estas regiones la grasa mesorrectal es escasa y el recto está muy cercano a la FMR.

15. Invasión vascular y/o de órganos vecinos: • La invasión vascular extramural es la presencia de células tumorales dentro de los vasos sanguíneos localizados fuera de la pared del intestino y ocurre en el 26 % de los pacientes con cáncer colorrectal. • La clasificación de la invasión vascular extramural (IVEM) por RM-AR es importante para la elección del tratamiento preoperatorio y también para determinar el seguimiento postoperatorio. A su vez, aporta información adicional en la estadificación evidenciando invasión vascular que no es reconocida en la histopatología. • Se debe diagnosticar si observamos (fig.8): • contorno irregular, dilatación o aumento de calibre de los vasos • intensidad de señal intermedia ( similar a la del tumor) en el interior de los vasos.

17. T3bN1Mx • Figura 1.Imágenes T2 axiales, coronales y sagital de neoplasia de tercio medio de recto (T3bN1Mx). • Lesión a nivel de tercio medio rectal que se inicia 5 cm del margen anal (desde el nivel de la musculatura pubo rectal), se extienden un diámetro craneocaudal de 9 cm. La lesión condiciona un engrosamiento circunferencial de la pared del recto, alcanzando un grosor máximo de 1,5 cm. Se observa disrupción de la pared rectal derecha mamelonada hacía la grasa perirrectal, asociando al menos tres adenopatías de 5 y 6 mm. (Presencia de algunas adenopatías milimétricas en la región más proximal de la lesión). No evidencia de adenopatías de tamaño significativo en cadenas ilíacas ni inguinales. Marcada circulación peritumoral. • Presencia de contenido hiperintenso en la luz rectal que podría estar en relación con contenido mucinoso llamando la atención un pequeño mamelón de un centímetro dependiente de la pared lateral derecha del recto con contenido similar que podría corresponder a un implante de este tipo. La lesión sobrepasa la reflexión peritoneal.

20. Figura 2.Imagen T2 axial en que se observa la presencia de una lesión con intensidad de señal de partes blandas en localización presacra ya descrita en estudio previo compatible con área de fibrosis postquirúrgica.

21. Imágenes axial y sagital T1 tras la administración de contraste donde se visualiza el área de anastomosis quirúrgica que muestra engrosamiento de la pared y realce tras la administración de gadolinio al igual que en estudio previo.

22. Infiltración de la reflexión peritoneal • Figura 3. Imágenes T2 axial y sagital en las que se visualiza una lesión a nivel de tercio superior del recto (localizada a 11 cm de margen anal), que condiciona un engrosamiento circunferencial de la pared del mismo en un diámetro craneocaudal de 5,5 cm. La lesión descrita asocia nodularidad y estriación de la grasa circundante, acompañándose de al menos 6 adenopatías en la grasa perirrectal la mayor de 6 mm. Condiciona infiltración de la reflexión peritoneal, contactando mínimamente con la pared superior de la vejiga.

24. T4N1M1 de canal anal • Figura 4. Imágenes T2 axiales, coronal y sagital de neoplasia de canal anal (T4N1M1). Se objetiva una lesión que se inicia en el canal anal se extiende en un diámetro craneocaudal de 7 cm, condicionando un engrosamiento circunferencial de la pared del recto que alcanza un grosor máximo de dos centímetros. • La lesión contacta borra plano graso con la pared posterior de la vagina y cérvix uterino así como con el músculo elevador del ano izquierdo. • Presencia de múltiples adenopatías en la grasa perirrectal algunas de ellas en contacto con la fascia propia del recto avanzando la de mayor tamaño un diámetro de 1,3 cm.

27. T4N2M4 infiltración de próstata • Figura 5. Imágenes T2 axiales, coronales y sagital de neoplasia de tercio medio rectal (T4N2Mx) donde se pone manifiesto la presencia una lesión rectal que se inicia a de 5 cm del margen anal que (desde nivel de la musculatura pubo rectal, condicionando afectación del esfínter interno) se extiende en un diámetro craneocaudal de 9,5 cm condicionando un engrosamiento circunferencial de la misma, alcanzando un grosor máximo la pared de 2,5 cm. • La pared muestra interrupción de la misma en el lado izquierdo, asociando un mamelón de dos centímetros de diámetro que se introduce hacia la grasa perirrectal y a contactar con la fascia propia del recto. • Pequeño mamelón dependiente de la pared anterior de un centímetro de diámetro que contacta borra plano graso con la glándula prostática no pudiendo descartar por tanto infiltración de la misma. • Presencia de adenopatías en la grasa perirrectal (en localización posterior de 7 mm, anterior y derecha de 6 mm, y al menos cinco adenopatías distales al tumor de hasta 9 mm) .

31. T4N1Mx afectación de fascia propia del recto • Figura 6.Imágenes T2 axiales y coronales de carcinoma de recto de tercio medio (T4N1Mx) que muestran un engrosamiento asimétrico de la pared del recto localizado a 7 cm del margen anal, y en una extensión craneocaudal de 3,5 cm. El engrosamiento de la pared afecta fundamentalmente la pared posterior (extendiéndose prácticamente hasta la fascia propia del recto) y lateral izquierda, alcanzando un grosor máximo de 1,6 cm. • La lesión condiciona una interrupción de la pared y extensión a la grasa perirrectal con espículas que alcanzan un diámetro de 2 centímetros. • Presencia de adenopatías milimétricas en la grasa perirrectal izquierda de 5 milímetros y en la grasa perirrectal derecha de 7 mm, encontrándose prácticamente las tres adyacentes a la fascia propia del recto. • De forma incidental se visualiza ocupación de la cavidad endometrial por material hipo intenso probablemente secreciones retenidas.

35. Figura 7.Grados de invasión vascular.

36. Conclusión: • La RM-AR es considerada en la actualidad el método de elección en la estadificación local del cáncer de recto. • La importancia de la RM-AR de pelvis en el cáncer de recto está dada por su capacidad en determinar con precisión si el margen quirúrgico de resección se encuentra libre o comprometido por el tumor. • Mejora la selección e indicación de la terapia pre-operatoria para cada paciente, evitando tratamientos preoperatorios innecesarios. • Con la técnica adecuada y en manos expertas presenta una correlación con los hallazgos de anatomía patológica de: • 94% en la estadificación tumoral (T) • 85% en la estadificación ganglionar (N) • 92% en la evaluación del MCR • 72% para determinar la invasión vascular extramular (IVEM).