Accessibilité, équité et continuité des soins

1. Accessibilité, équité et continuité des soins Les budgets et le financement de la psychiatrie Dr François Chapireau Responsable du DIM de l’ASM13 AG du SPH 1er octobre 2013 1

2. La thèse développée ici • Pour favoriser l’accessibilité, l’équité et la continuité des soins, il faut agir à trois niveaux : • La définition des politiques • L’allocation et la gestion des ressources • Le sort effectif des personnes • Trop souvent le premier et le troisième sont rabattus sur le deuxième. On pose en termes d’allocation et de gestion des ressources des questions qui se posent sur d’autres plans. • L’allocation est la gestion des ressources sont des préoccupations légitimes mais elles tendent à devenir les seules. AG du SPH 1er octobre 2013 2

3. Les politiques sont souvent réduites à l’allocation des ressources • Souvent, l’objectif d’accessibilité et d’équité est défini par l’uniformisation des dotations en ressources, • par exemple en lits et places ou en Euros pour 1 000 habitants, • ou bien en modulant selon des indicateurs locaux (précarité, morbidité, etc.). • C’est la politique de réduction des écarts par rapport aux moyennes des ressources. AG du SPH 1er octobre 2013 3

4. Le sort effectif des personnes est méconnu • L’activité est mesurée en termes de consommation de ressources. • Sur les 80 indicateurs proposés par la MeaH, 74 concernent les ressources. • La question de l’activité des hôpitaux de jour AG du SPH 1er octobre 2013

5. Comment approfondir les questions négligées ? • La définition des politiques • Revenir à la définition du secteur • En particulier le principe de responsabilité • Le sort effectif des personnes • Exploiter les informations existantes • Développer le système d’information AG du SPH 1er octobre 2013

6. La politique de secteur • Hansson L. Sectorised services outcome research. In Knudsen H.C, Thornicroft G. (eds) Mental health service evaluation. Cambridge : Cambridge University Press ; 1996, p. 197-212. • Principe de l’aire de recrutement • Principe de responsabilité • Principe de complétude (gamme complète de soins pour la diversité des cas) AG du SPH 1er octobre 2013

7. Le principe de responsabilité • Des trois principes définissant la politique de secteur, le principe de responsabilité est celui qui est abordé en termes les plus généraux, peu définis, et donc peu appliqués. • Le principe de responsabilité consiste à permettre l’accès équitable et la continuité des soins. • Exemple de la proposition de l’ATIH refusée par le groupe de travail. AG du SPH 1er octobre 2013

8. Les dimensions de l’accessibilité • Accessibilité temporelle • Distance géographique • Délai d’entrée en soins • Accessibilité financière • Accessibilité culturelle AG du SPH 1er octobre 2013

9. Les deux types d’inégalités d’accès aux soins • Inégalités d’accès “par construction”. • Inégalités “par omission” : les inégalités d’accès ont des effets sur les itinéraires de soins. Ces effets ne sont pas corrigés. AG du SPH 1er octobre 2013

10. Le cas du parcours de soins dans les maladies chroniques • Le souci du sort effectif des personnes conduit à mieux organiser le parcours de soins dans les maladies chroniques • Cela se fait par une meilleure gestion des ressources pour faciliter le parcours de soins • Ce qu’évalue la méthode du patient traceur dans la certification V2014 • Mais rien n’est prévu pour corriger les inégalités d’accès “par construction” ni les inégalités lors de l’itinéraire de soins AG du SPH 1er octobre 2013

11. Connaissons nous le sort effectif des personnes ? • Exploitons nous le RIM-P pour mieux connaître les inégalités d’accès aux soins psychiatriques et le degré de correction des inégalités d’accès lors des itinéraires de soins psychiatriques ? • Améliorons nous le RIM-P et le système d’information ? AG du SPH 1er octobre 2013

12. Exemples d’exploitations possibles du RIM-P • Un groupe de DIM pourrait chacun étudier les nouveaux patients entrés en soins en 2010 (par sexe, âge, diagnostic et lieu d’entrée en soins) et leur devenir en 2011 et 2012. Ensuite essayer de comprendre les différences de fonctionnement. De plus, les données socio-démographiques permettent de décrire les inégalités d’accès et de parcours. • Un groupe de DIM pourrait étudier les nouveaux patients de long séjour de 2010 pour décrire comment ils sont devenus patients de long séjour et comment ils ont cessé de l’être. AG du SPH 1er octobre 2013

13. Exemples de carences du système d’information en psychiatrie • Nous ne savons pas combien il y a de patients présents un jour donné en hospitalisation • Et à plus forte raison leur répartition par sexe, âge et diagnostic • Nous ne savons pas combien il y a de nouveaux patients chaque année dans le service public de psychiatrie • Nous ne connaissons pas les modes d’entrée en soins des nouveaux patients • Entrée par le CMP, par l’hospitalisation, par le SAU, les différents partenariats • Nous n’avons aucun moyen de décrire les différences d’itinéraire selon les diverses configurations locales • Et donc aucun moyen d’ajuster les actions à la diversité des situations AG du SPH 1er octobre 2013

14. Y a-t-il trop de lits en psychiatrie ? • Les personnes hospitalisées forment une population • Une population est caractérisée par son régime démographique • Effectif de personnes admises • Durée de séjour • Effectifs de présents un jour donné • Nous ne connaissons pas le régime démographique actuel • C’est une grave erreur logique de penser que si les personnes hospitalisées durablement quittent l’hôpital, on peut fermer ensuite la plupart des lits. Tout dépend du régime démographique et notamment : • Effectif des personnes admises, • Effectif des nouveaux patients de long séjour, • Sans parler des personnes qui auraient cessé d’être de long séjour.

15. Au total • L’allocation et la gestion des ressources sont des questions légitimes. Mais il y a d’autres questions légitimes. • Les politiques d’équité et de continuité des soins comme le souci du sort effectif des personnes sont souvent formulées en termes d’allocation, de gestion et de consommation des ressources. • Il s’agit là de puissants obstacles à l’amélioration de l’accessibilité, de l’équité et de la continuité des soins. AG du SPH 1er octobre 2013

16. Merci de votre attention francois.chapireau@asm13.org AG du SPH 1er octobre 2013