La farmacoeconomia e la farmacoutilizzazione delle statine Lara Gitto

1. La farmacoeconomia e la farmacoutilizzazione delle statine Lara Gitto CEIS-Sanità, Facoltà di Economia, Università “Tor Vergata”- Roma Lara Gitto

2. Lara Gitto Alcune note introduttive sul SSN:Caratteristiche Generali • Universalità • Solidarietà (preventive treatment) • Finanziamento basato sulla fiscalità (diretta + indiretta + co-payment) • Federalismo (2001)

3. Lara Gitto SSNPrincipali riforme anni ‘90 -1992 e 1993 (efficienza, controllo qualità e DRG); • 1999 (appropriatezza); • 2001 (federalismo); • 2001 (LEA)

4. Lara Gitto SSNProblemi • Crescita della spesa • Vincolo di bilancio (UE + deficit) • Servizi inappropriati • co-payment elevato

5. Lara Gitto SSNPolitiche farmaceutiche • L’assistenza farmaceutica rappresenta una voce importante all’interno della spesa sanitaria pubblica, sia a livello nazionale che regionale. • Negli ultimi anni la spesa farmaceutica è cresciuta, manifestando una forte discrepanza nel confronto tra le diverse Regioni. • Complessivamente, l’Italia è lievemente al di sopra della spesa sanitaria media nei Paesi OCSE con un valore prossimo al 22.1%. In particolare, l’Italia è il 4° Paese in termini di spesa totale nell’area OCSE nel 2004, dopo USA, Francia e Canada.

6. Lara Gitto

7. Lara Gitto Con il riordino del Sistema Sanitario caratterizzato, come si è visto, da una maggiore decentralizzazione delle responsabilità di spesa e di finanziamento, si avverte sempre più, a livello locale (ASL e Aziende Ospedaliere), la necessità di controllare la spesa sanitaria e soprattutto il livello dei consumi di farmaci collegato all’outcome.

8. In questa ottica si ritiene necessario avviare programmi di Analisi del consumo dei farmaci e indagini sui criteri e modalità d’uso dei farmaci, che vedano impegnati congiuntamente il mondo accademico (Università e centri di ricerca) e gli operatori del settore (ASL, AO, IRCCS e Aziende farmaceutiche). Uno specifico progetto di ricerca sta riguardando: 1. Analisi approfondita delle Linee Guida/Raccomandazioni sull’utilizzo dei farmaci redatte dalle ASL e/o dalle Agenzie Regionali; 2. Raccolta dei dati di consumo forniti direttamente dalle ASL; 3. Stima dei possibili risparmi ottenibili mediante l’adozione corretta delle regole sub 1; 4. Analisi, mediante l’ausilio di farmacisti ospedalieri e farmacologi, delle indicazioni sull’uso dei farmaci. Lara Gitto

9. Il caso delle Statine I grandi trials clinici (WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, 4S) condotti negli ultimi anni, hanno evidenziato come il trattamento con statine sia in grado di ridurre di circa il 30% il rischio di eventi cardiaci maggiori. Lara Gitto

10. Lara Gitto Il caso delle Statine • Lo studio WOSCOPS valuta l'effetto della somministrazione di pravastatina sugli eventi coronarici dopo infarto miocardico in pazienti con livello di colesterolo ai limiti della norma. I risultati dimostrano che il beneficio della terapia ipocolesterolemizzante si estende alla maggior parte dei pazienti con cardiopatia ischemica che presentano livelli normali di colesterolo plasmatico. • Lo studio LIPID evidenzia come, in caso di ischemia, la pravastatina (nel dosaggio di 40mg al giorno lungo un periodo di 6 anni) si riveli efficace nel ridurre la mortalità. Il rischio di infarto si riduce, in particolar modo, per i pazienti diabetici. • Lo studio AFCAPS confronta l’effetto della lovastatina con il placebo in pazienti non affetti da patologie cardiovascolari (prevenzione primaria), riportando la percentuale di eventi avversi nel corso del trattamento (farmaco e placebo).

11. Lara Gitto Il caso delle Statine Se i pazienti non assumono o assumono in parte i trattamenti consigliati dal medico si possono NON verificare i benefici attesi con conseguente utilizzo INEFFICIENTE delle risorse.

12. Il caso delle Statine Alcuni studi USA (Jackeviciuset al., JAMA 2002*; Mantel-Teeuwisse et al., Heart 2004) segnalano che la terapia è interrotta dal 30-40% dei pazienti entro i primi 6 mesi dall'inizio del trattamento. Dopo 3 anni, solo il 40% dei pazienti è ancora in trattamento. Ciò si verifica nonostante sia stato dimostrato che i benefici dell’uso delle statine si manifestino dopo 1-2 anni. * In particolare, in questo studio si è calcolato come il tasso di aderenza alla terapia dopo 2 anni fosse solo del 40.1% per i pazienti in acuzie, del 36.1% per i pazienti affetti da patologie cardiovascolari croniche, e del 25.4% nel caso di somministrazione a scopo di prevenzione primaria. Lara Gitto

13. Lara Gitto Il caso delle Statine Anche in Italia si notano analoghe percentuali di aderenza al trattamento con statine (Abraha et al., EJCP 2003). A fronte di un incremento del 570% nell’uso delle statine, che pur tuttavia rimane basso rispetto ad altri Paesi europei, la percentuale di aderenza al protocollo terapeutico è molto bassa, e il loro uso è sporadico.

14. Lara Gitto Il caso delle Statine L’uso delle statine in Europa è andato aumentando negli ultimi anni. Il diverso utilizzo nei vari Paesi può essere spiegato da: - fattori di comorbidità presenti nella popolazione (è il caso di Italia e Gran Bretagna); - coinvolgimento dei medici in trials clinici (come in Norvegia); - politiche di rimborso attuate nei diversi sistemi sanitari.

15. Il caso delle Statine Il problema della compliance non presenta solamente risvolti etici ma anche economici. Infatti, alcuni studi (Blackburn et al., Pharmacotherapy 2005; Wei et al., Heart 2002) hanno dimostrato che al ridursi della compliance aumentano i ricoveri e, conseguentemente, le spese a carico dei servizi sanitari. Lara Gitto

16. L’appropriatezza nelle prescrizioni Per i decisori in ambito sanitario, l’appropriatezza della prescrizione dei farmaci significa conciliare gli obiettivi di: - massimizzazione dell’efficacia nella pratica clinica; - minimizzazione dei costi; - rispetto del bisogno di cura del paziente. Lara Gitto

17. Efficienza ed efficacia delle prescrizioni In un’analisi farmacoeconomica è necessario, in primo luogo, conoscere il consumo e la spesa per farmaci. Solo in un secondo momento e con l’ausilio delle informazioni così ottenute è possibile individuare le aree di iperconsumo che possono condurre a sprechi ed inefficienze. Lara Gitto

18. Efficienza ed efficacia delle prescrizioni • Effettuare, però, solo una analisi in termini di quantità senza considerare il “come” questi vengono utilizzati è riduttivo. La verifica e la revisione della qualità in alcune aree critiche devono condurre a: • - un effettivo miglioramento della qualità delle cure; • - un corretto utilizzo del prontuario terapeutico ospedaliero; • - un rapporto C/E più vantaggioso. Lara Gitto

19. Un caso studio: prescrizioni delle statine e compliance del paziente. Grazie alle tecniche statistiche di analisi multivariata è possibile non solo valutare la compliance del paziente a seguito della prescrizione di statine, ma anche l'impatto della compliance su eventuali successivi ricoveri, in un'ottica di appropriatezza clinica e sostenibilità economica del sistema. Lara Gitto

20. Lara Gitto ASL “abc”: prescrizioni spot In questa ASL la maggior parte delle prescrizioni degli ipolipemizzanti sono spot (1 o 2 scatole all’anno)e vi è una limitata somministrazione giornaliera del farmaco. ASL “xyz”: prescrizioni spot In questa, invece, le prescrizioni spot (1 o 2 scatole all’anno) consentono un’esposizione al farmaco mediana che va da 12 a 44 mg al giorno di statine.

21. Lara Gitto 15 13 10 mediana mg/die 5 2 2 1 0 ASL “abc”: aderenza In questa ASL, l’esposizione giornaliera al farmaco (dalla prima prescrizione alla fine dell’anno) è ben lontana da quelle descritte nei trials.

22. Lara Gitto 44 40 30 mediana mg/die 20 17 17 12 10 7 0 ASL “xyz”: aderenza In quest’altra ASL, invece, i pazienti assumono quantità di statine simili alle quantità descritte nei lavori clinici.

23. Lara Gitto ASL “abc”: persistenza I pazienti rimangono in trattamento per circa la metà del tempo previsto. 105 222 88 220 73 209 98 216 104 215 96 229 73 190 107 217 51 133 110 222 0 50 100 150 200 250 media durata terapia (gg) durata osservata durata attesa

24. Lara Gitto ASL “xyz”: persistenza Nella seconda ASL considerata nel nostro caso studio, la durata del trattamento si avvicina maggiormente ad una durata adeguata. 235 285 217 283 269 309 205 269 249 287 0 100 200 300 media durata terapia (gg) durata osservata durata attesa

25. Lara Gitto ASL “abc”: rischio di 1° ricovero L’analisi condotta vuole valutare in che misura le diverse statine, oltre alla riduzione del tasso di colesterolo nel sangue, contribuiscono a ridurre il rischio di 1° ricovero. Si nota come alcune statine rispetto alle altre dimezzino questo rischio (a parità di età, sesso, compliance e complessità delle condizioni cliniche del paziente). Si applica il modello di regressione multivariata Cox, nel quale si considera il primo ricovero per i DRG 140, 106, 107, 112, 121, 122, 123.

26. Lara Gitto Cox regression model evaluating the risk factors for first hospital admission for DRG 140, 106, 107, 112, 121, 122, 123 ----------------------------------------------------------------------------- Covariate Haz. Ratio Std. Err. P>|z| 95% Conf. Interval ----------------------------------------------------------------------------- Eta per unit 1.023 0.007 0.001 (1.010 to 1.036) Sesso 0* 1 1 2.869 0.417 <0.001 (2.157 to 3.815) Atc stat1*1 stat2 0.633 0.125 0.020 (0.430 to 0.931) stat3 0.333 0.237 0.123 (0.083 to 1.345) stat4 0.582 0.088 <0.001 (0.434 to 0.782) Cotratt yes/no 41.334 41.493 <0.001 (5.779 to 295.647) Compliance per unit 1.004 0.001 0.006 (1.001 to 1.007) ----------------------------------------------------------------------------- * Baseline category

27. Lara Gitto Relazione tra somministrazione di statine e ricoveri ripetuti per patologie cardiovascolari. Al differente utilizzo del farmaco, è correlato un differente impatto sui ricoveri? Qualora ciò fosse vero, i Direttori Generali delle ASL abc e xyz potrebbero raccomandare l’utilizzo delle statine seguendo i criteri di appropriatezza, realizzando dei risparmi sui ricoveri.

28. Lara Gitto Relazione tra compliance e “guadagno” da parte dell’ASL. Nell’ASL “abc”, con una compliance di circa il 50%, ad ogni 1€ speso in statine corrisponde un risparmio di 2,8 € in ricoveri. Nell’ASL “xyz” con una compliance di circa il 20% ad ogni 1€ speso in statine corrisponde un risparmio di 1,6 € in ricoveri.

29. Lara Gitto Conclusioni L’attuale impiego delle statine e, in generale, dei farmaci, suggerisce la necessità di prevedere politiche di intervento rivolte a: • riduzione della spesa farmaceutica; • valutazione dei reali bisogni della popolazione e delle differenze territoriali, al fine di utilizzare nel miglior modo le risorse. vi è la necessità di incrementare l’utilizzo della Valutazione Economica (non solo per i farmaci) occorre evitare interventi congiunturali che non risolvono, nel medio-lungo periodo, i problemi del vincolo di bilancio e rischiano di generare inappropriatezza prescrittiva.

30. Lara Gitto Cosa fare in futuro: prospettive per la valutazione economica • I Policy Makers dovrebbero, al fine di utilizzare in maniera più proficua la Valutazione Economica, collaborare con gruppi di ricerca provenienti dalle Università, centri di ricerca pubblici e privati ed esperti stranieri (l’AIFA intende procedere in questa direzione). In particolare, si dovrebbe: • Introdurre la Valutazione Economica negli studi clinici (II, III, IV). • Verificare i risultati (C/E) almeno ogni due anni. • Fare riferimento all’utilizzo di Trials Clinici. • Creare database affidabili e condividere le linee guida per la valutazione economica con quelle cliniche. • L’innovazione terapeutica dovrebbe, in definitiva, conciliarsi maggiormente con la valutazione economica.

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32. Lara Gitto Alcune note in tema di valutazione economica La farmacoeconomia può fornire molti strumenti per una corretta programmazione degli interventi. La farmacoeconomia può essere definita come la ricerca che identifica, misura e confronta i costi (ad esempio le risorse impiegate) ed i risultati dovuti ai farmaci e alle procedure terapeutiche. Il medico, quale principale ordinatore della spesa sanitaria e farmaceutica, è implicitamente coinvolto nelle analisi farmacoeconomiche ed è, quindi, necessario ed inevitabile che ne acquisisca almeno gli elementi fondamentali. Relativamente ai trattamenti farmacologici, infatti, la conoscenza, ad esempio, del rapporto beneficio/costo e la possibilità correlata di trarre un giudizio di convenienza sono importanti elementi offerti dalla farmacoeconomia per poter razionalizzare la prescrizione dei farmaci.

33. Lara Gitto Potenzialità e limiti degli studi di farmacoeconomia • La qualità degli studi farmacoeconomici dipende fortemente dalla correttezza metodologica e dall’obiettività con cui vengono impostati e condotti. • Tali analisi, pertanto, possono acquisire validità soltanto se utilizzano dati attendibili che derivano da meta-analisi o, comunque, da studi clinici metodologicamente ben condotti.

34. Lara Gitto Limiti degli studi di farmacoeconomia • la bassa qualità metodologica. Uno studio australiano, paese in cui le valutazioni economiche devono essere presentate obbligatoriamente all’Australian Pharmaceutical Benefits Scheme per ottenere la rimborsabilità di un farmaco, ha mostrato che fra i 326 lavori presentati dal 1994 al 1997, il 67% aveva “seri problemi di interpretazione” legati alla scelta delle alternative indagate, la misurazione dell’efficacia, i costi considerati. Analoghi risultati sono stati riscontrati in una analisi degli studi economici presentata al Ministero della Salute italiano; • la presenza di forti conflitti di interesse, come per i trial clinici, fra autori e finanziatori degli studi. (In campo oncologico, è stata messa in evidenza l’associazione fra risultati positivi dei nuovi farmaci e finanziamenti degli studi); • l’incapacità di affrontare tematiche legate alle disuguaglianze degli esiti sanitari fra la popolazione assistita. Quest’ultimo tema risulta molto importante, in quanto il basso livello socio-economico si lega ad un generale peggiore stato di salute e di inappropriatezza delle prestazioni.

35. Lara Gitto Le tecniche di valutazione economica Tutte le tecniche di valutazione economica prevedono che le differenze di costo fra le alternative vengano poste al numeratore di una frazione, il cui denominatore indica una misura dell’efficacia. L’efficacia può essere espressa come: • unità naturali (anni di vita, eventi evitati, ecc.). In questo caso si ha la Analisi Costo-Efficacia (Cost-Effectiveness Analysis, CEA). I risultati sono espressi, ad esempio, come costo per anno di vita salvato. Quando si ha la pari efficacia fra le due alternative si ha la Analisi di minimizzazione dei costi (Cost-Minimization Analysis, CMA) che confronta solo i costi delle stesse e viene spesso considerata un sottoinsieme della CEA;

36. Lara Gitto Le tecniche di valutazione economica • anni di vita pesati per la qualità di vita dei pazienti (Quality Adjusted Life Years, QALYs), nell’ambito di un’ Analisi Costo-Utilità (Cost-Utility Analysis, CUA). In questo caso, i risultati sono espressi come costo per QALYs. Con questa tecnica è possibile costruire le league tables, ossia delle classifiche di interventi dal più costoso al meno costoso; • unità naturali espresse in termini monetari, attraverso la Analisi Costo-Benefici (Cost-Benefit Analysis, CBA). Quest’ultima tecnica permette di fare confronti anche in altri ambiti oltre a quello sanitario. In sanità l’analisi costo-benefici è oggetto di forti critiche legate alla monetizzazione dei benefici, e, di conseguenza, le principali linee guida sulle valutazioni economiche non ne prevedono l’utilizzo.

37. Lara Gitto Le tecniche di valutazione economica Nel disegno di una valutazione economica vi sono due punti “delicati”: 1) la scelta dell’alternativa con cui confrontarsi e 2) i dati di efficacia che vengono usati nello studio. Altre questioni da risolvere riguardano: • Lo svolgimento di un’analisi di sensibilità per valutare la robustezza dei risultati; • La trasferibilità dei risultati nella pratica clinica e organizzativa.

38. Lara Gitto Le tecniche di valutazione economica • I metodi di valutazione economica presentati sono tecniche di analisi “complete”, in quanto valutano sia i costi sia le conseguenze delle alternative terapeutiche. L’analisi di uno o più interventi avviene attraverso il confronto tra le risorse necessarie alla realizzazione (input) e le conseguenze e gli effetti derivanti (outcome). • Queste quattro fondamentali tecniche si differenziano per finalità e obiettivi, e per le unità di misura scelte per quantificare gli outcome. Hanno, invece, in comune l’unità di misura dei costi che sono sempre espressi in valori monetari.