FARMACOECONOMIA

1. FARMACOECONOMIA • TERAPIA • Percentuale di successi • PREVENZIONE • NNT / NNH NNT = Number Needed to Treat (to prevent a given event) NNH = Number Needed to Harm (to be associated with a given serious side effect)

2. FARMACOECONOMIA • TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDE • Costo terapia (da 200 a 15.000€ per anno) • Percentuale di insuccessi (costo switch!) • Fallimento terapeutico • Effetti collaterali a breve e lungo termine

3. I BIOLOGICI NEI PAZIENTI MTX-FAILURE1 Gli studi clinici hanno ampiamente dimostrato l’efficacia dei biologici nei pazienti con risposta inadeguata a uno o più DMARDs convenzionali, incluso il MTX. ABT, abatacept; ACR, American College of Rheumathology; ADA, adalimumab; CZP, certolizumab; INF, infliximab; MTX, metotrexato; TCZ, tociizumab, 1. Chatzidionysiou K & van Vollenhoven R. J Intern Med 2011;epub published online first

4. ADA+MTX ADA+MTX ADA+MTX Studio Premier: Response after 2 years ACR 50 ACR 20 ACR 70 80 70 60 50 Patients (%) 40 30 20 10 0 MTX MTX ADA ADA ADA MTX Anti TNF da soli sono efficaci quanto MTX! Landewe et al Ann Rheum Dis 2005, 64 (suppl3), 442

5. REMISSIONE GLOBALE A LUNGO TERMINE CON ADALUMIMAB + MTX 1. Van der Heijde D, et al. J Rheumatol 2010;published online first

6. TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia • Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” • Ridurre il rischio di “switch” • Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 • Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

8. Switching Therapies Anti-TNF Failure AnotherAnti-TNF or > dose Alternative Biologic « The optimal therapy of patients not responding to TNF blockers remains to be determined » (Consensus Statement, 2007)

9. TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia • Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” • Ridurre il rischio di “switch” • Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 • Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

10. TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia • Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” • Ridurre il rischio di “switch” • Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 • Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione

13. TERAPIA DELLA ARTRITE REUMATOIDEProspettive di Farmaco-economia • Criteri rigorosi di utilizzo dei “biologici” • Ridurre il rischio di “switch” • Individuare i pazienti più idonei per anti-TNF, Anti-IL6, Anti CD20, Anti-CTL4 • Rivalutare l’opportunità di proseguire una terapia con “biologici” alla remissione IN CHE MANIERA L’INGRESSO DEI BIO-EQUIVALENTI MODIFICHERA’ QUESTE STRATEGIE DI FARMACO-ECONOMIA? COME COMPENSARE LA FUTURA RICERCA?

14. FARMACOECONOMIA • PREVENZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE • NNT /NNH • Costo per frattura prevenuta + costi avventi avversi

15. NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT) Numero di pazienti che devono essere trattati per prevenire un dato evento Come si fa a calcolarlo? Placebo Terapia 13% - 5,6% ≈ 7% Cioè se tratto 100 pazienti prevengo 7 eventi QUINDI 100:7= 14 pazienti che devono essere trattati per prevenire 1 evento (NNT)

16. RRR =47% 16 ARR =-7% NNT= 14 14 12 RRR = 44% 10 8 6 4 2 FIT 1 FIT 2 0 E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA? % ARR =-1.5% NNT= 100: 1.5= 67 ALENDRONATO

17. PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA? RRR 36% RRR 70% ARR= 11.9% NNT= 8,4 Placebo ARR= 7,6% NNT= 13.1 Placebo

18. Nota 79 • La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni di rischio: • soggetti di età superiore a 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi • ac. alendronico, ac. risedronico, ac. alendronico + vitamina D3 • soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore • soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 4 (o ≤ 5 per ultrasuoni falangi) • soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-score della BMD femorale o ultrasonografica del calcagno ≤ 3 (o ≤ 4 per ultrasuoni falangi) e con almeno uno dei seguenti fattori di rischio aggiuntivi: • storia familiare di fratture vertebrali e/o di femore; artrite reumatoide e altre connettiviti, pregressa frattura osteoporotica al polso, menopausa prima dei 45 anni di età, terapia cortisonica cronica • ac. alendronico, ac. alendronico + vitamina D3, ac. risedronico, ac. ibandronico, raloxifene, ranelato di stronzio

19. Pt N. PtYears • 1750 • 860 • 1515 1651

21. Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%) Tipo di ALN ZOL RIS IBA StRan frattura Vertebrale 44% 39% 50% 62% 36% (32 - 54%) (25 - 50%) (26 - 66%) Femore 38% 26% NS 41% 13% (2 - 60%) (7 - 41%) Post-Hoc (17 - 58%) Altre non 19% 24% 25% 14% Post-Hoc (3 - 32%) (9 - 36%) vertebrali (13 - 36%) (13 - 36%) NS= riduzione non significativa 1. Steve nson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness of pooled alendronate and risedronate, - compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401. 3. Black DM, et al. N Engl J Med . 2007;356:1809 - 1822.

22. 10 Year Fracture Risk in treated and untreated women according with Nota 79 StRan IBA ALN RIS Untreated StRan Untreated RIS ALN IBA Untreated StRan IBA RIS ALN Adami et al Adv Therapy 2011 (in press)

23. Cost of preventing a “fracture score” for each compound in the average Italian patients entitled to full reimbursabilty according with Nota 79. Cost per prevented “fracture score”(-side effects) (75% adherence) (€ Cost per 10 yr/ treatment (75% Adherence) (€) ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) ARR/10 yrs of “fracture score” (- side effects) with 75% adherence

24. ICARO:Prevalenza dei “Non Responder” Responder 74.4% Un paziente su 4può essere definito NON RESPONDER Non Responder 25.6% ICARO

25. Incidence of new vertebral fractures during follow-up, by number of prevalent fractures (FIT study) Nevitt et al 1999

26. Nuove Prospettive Terapeutiche • Anti- catepsina K • Anti-sclerostina • Anti- DKK1 • Calcilitici • Ecc. Come garantire una corretta remunerazione in futuro per i nuovi farmaci?

27. RR =0,53 RR =0,59 35 30 -11,9% 25 16 14 20 RR =0,61 -7% 12 15 RR =0,56 10 10 8 5 6 4 0 2 FIT 1 FIT 2 SOTI TROPOS 0 PUO’ LA RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO ESSERE UN INDICE DI EFFICACIA? E’ UNA CARATTERISTICA INTRINSECA DELLA MOLECOLA? % % ALENDRONATO RANELATO DI STRONZIO

28. Proportion of patients with incident vertebral fractures in the active arm of pivotal trials for osteoporosis treatment

29. Riduzione del rischio relativo (intervallo di confidenza del 95%) Tipo di ALN ZOL RIS IBA StRan frattura Vertebrale 44% 39% 50% 62% 36% (32 - 54%) (25 - 50%) (26 - 66%) Femore 38% 26% NS 41% 13% (2 - 60%) (7 - 41%) (17 - 58%) (17 - 58%) Altre non 19% 24% 25% 14% Post-Hoc (3 - 32%) (9 - 36%) vertebrali (13 - 36%) (13 - 36%) NS= riduzione non significativa 1. Steve nson M, et al (2006) Analyses of the cost effectiveness of pooled alendronate and risedronate, - compared with strontium ranelate, raloxifene etidronate and teriparatide. Sheffield: Sch Health Rel Res 2. Chesnut CH, et al. Curr Med Res Opin . 2005;21(3):391 – 401. 3. Black DM, et al. N Engl J Med . 2007;356:1809 - 1822.

30. Fracture events in the Nota 79 setting over 10 years in untreated and treated patients. For each drug the incidence expected in the untreated patients was decreased by the RRR as listed in table 1 for vertebral, non vertebral and hip fractures, Each “fracture score” identified 3.3 non-vertebral-non-hip fracture, one vertebral fracture and half hip fractures i.e.: a hip fracture values 2 fracture scores).

32. 16 14 Riduzione rischio assoluto =7% NNT = 100 : 7 = 14 12 10 8 6 4 2 Placebo Alendronato 0 RRR =47% % ALENDRONATO