Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu

1. Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Doç. Dr. Emel Kurt Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Eskişehir

2. Göğüs Hastalıkları konsültasyonu hangi bölümlerde gerekli olur? • İstenilen konsültasyonların %70’i preoperatif konsültasyonlardır. • Perioperatif konsultasyonların %13-33’ünün dahili bölümlerden, • Değerlendirme sonucu ortaya konulan problemler: %34 kardiyak, %20 pulmoner • OUTF Göğüs Hast. AD %63 cerrahi %37 dahili bölümlerden

3. Pulmoner konsültasyonun değeri cerrahi hastalarında önem kazanmaktadır: • Operasyon nedeni olan asıl hastalık, • Altta yatan pulmoner hastalık, • Cerrahi amacıyla kullanılan anestezik madde, • Kas gevşetici, • Narkotik ilaç vb. tedavilerin, • operasyonda ve operasyon sonrası dönemdeki etkileriyle önemli sağlık sorunları gelişebilmektedir.

4. Preoperatif değerlendirme sadece komplikasyon riskini tesbit etmeye yaramaz! • Göğüs hastalıkları ile ilgili yeni tanılara ulaşılabilmekte ve bunların erken dönemde tedavisi sağlanabilmektedir. • Operasyon öncesi değerlendirmelerde saptanan bulgular hastaların daha sonraki sorunlarının giderilmesine katkıda bulunmaktadır

5. 47y, E, sigara içicisi • Beyin Cerrahisi bölümüne başdönmesi, başağrısı şikayeti ile başvuruyor. • Beyinde iki adet kitle =abse ön tanısı ile açılıyor.

6. Ön tanınız? • A) Pnomoni • B) Bronş Ca. • C) Kist hidatik • D) KOAH

7. Frozen carcinom • Ac grafi= Sol hiler kitle • Bronkoskopik biopsi= Epitelyal tip bronş Ca

8. Anestezi sırasında oluşabilecek solunum sistemine ait tehlikeler: • 1. Solunum yollarında mekanik obstrüksiyon • 2. Laringoskopi ve entübasyon sırasında refleks bronkokonstriksiyon • 3. Anestezi ve supin pozisyon nedeniyle gelişen fonksiyonel bozukluklar • 3. Larinks spazmı • 4. Anestezik maddelerle oluşabilecek aşırı duyarlılık reaksiyonları

9. Hangisi operasyon sırasında gelişen bronkokonstriksiyonu arttırır? • A) Anestezik • B) Entübasyon • C) Laringoskopi • D) Gastroösefageal reflü • E) Hepsi

10. Refleks bronş obstrüksiyonu • Laringoskopi, • Entübasyon, • İlaç etkileri, • Gastroösefagael reflü bronkospazma neden olabilir. • Bu nedenle obstrüktif hastalığı olanlarda operasyon öncesi iyi bir tedavi uygulanması önerilmektedir. Operasyon elektif ise tedaviden maksimum fayda alınıncaya kadar ertelenmelidir.

11. Bronş obstrüksiyonu var. Ancak operasyon yapılmak isteniyor. • Hangi anesteziği önerelim? A) Etomidat- kas gevşetici B) Ketamin- kas gevşetici C) A+B

12. Bronş obstrüksiyonu olmasına rağmen operasyon gerekli ise etomidat veya ketaminin kas gevşetici ilaçla kombinasyonu uygun bir seçenektir. • Bunlar da yapılamıyorsa bölgesel anestezi

13. Operasyon sırasında gelişen mekanik değişiklikler hangisi nedeniyle gelişir? • A) Supin pozisyon • B) Kas gevşetici • C) İndüksiyon anesteziği • D) Obezite • E) Hepsi

14. Anestezi ve supin pozisyon nedeniyle oluşan fonksiyonel değişiklikler: • Genel anestezikler akciğerde gaz alışverişini bozarak operasyon sırasında ve sonrasında hipoksemiye neden olur. • Hipoksi ve hiperkapniye verilen santral ventilatuar cevapları azaltır. • Supin pozisyon FRC’yi %20 oranında azaltır. Anestezi ve uygulanan kas gevşeticiler nedeniyle bu azalma daha da belirginleşir. Buna obezite eklendiğinde FRC'deki azalma daha ciddi boyutlara ulaşır. = atelektazi = hipoksemi (ilk 24 sa) • Atelektazi gelişimini azaltmak için anestezi indüksiyonu sırasında emilimi düşük bir gaz olan nitrojen ile oksijen gaz karışımı verilmelidir. Anestezinin devamında ise saf oksijen verilmesinden kaçınılmalı.

15. Aşırı duyarlılık reaksiyonları: • En sık indüksiyon ajanları ve kas gevşeticilerin kullanımı ile görülmektedir. • Genç yaş grubunda, • İlaçlara ve kozmetiklere duyarlılığı olan, • Astmalı veya atopik kişilerde ortaya çıkmaktadır. • Anestezinin ilk 5 dakikasında görülmekte • Volüm genişletici mayilerle (dekstran, haemaccel ve protein solusyonları). Yavaş verilmeleri önerilir. • Transfüzyon reaksiyonları allerjik reaksiyonlarla karışabilir. Genellikle ateş ve deride ürtiker görünümü ile ortaya çıkmaktadır. Transfüzyon reaksiyonlarını önlemek için antihistaminik eşliğinde verilmesi önerilir.

16. Genel anesteziklerle allerjide öneriler • Kaçınma: Az allerji yapan grubu tercih et: Sis-atracuryum, hipnotiklerden etomidat, morfino mimetiklerden alfentanil. • Dilue ederek verilmesi • Metilprednizolon 40 mg:13-7-1 sa önce • Difenilhidramin (Benison)-feniramin maleat (avil) 50 mg im 1 sa önce • Salbutamol 1 saat önce • İnhalasyon anestezisi ile allerjik reaksiyon bildirilmemiş

17. Hangi ikili havayollarına daha az irritandır? • A) Halotan-enfluran • B) Eter-trikloretilen

18. Tromboemboli • Risk faktörü olan kişilerde proflaksi gerekebilir= bacağa kompresyon yapılabilir veya heparin verilmesi sözkonusu olabilir. • Arteriyel emboliler daha az görülür. Bu emboliler anestezi sırasında kateter uygulama yerlerinden kaynaklanır. • Hava embolisi de oluşabilir. Bu da genellikle hava içeren organların cerrahisi sırasında ortaya çıkmaktadır= batın cerrahisi, jinekolojik cerrahi, göğüs cerrahisi ve baş boyun cerrahisidir.

19. Tromboembolide yüksek risk • Yaşı > 40 ve geçirilmiş VTE, kanser ya da hiperkoagülopatisi olan büyük cerrahi girişim hastası • Kalça ya da diz atroplastisi • Kalça kırığı ameliyatı • Büyük travma • Omurililik yaralanmaları

20. Anestezi sırasında oluşabilecek pulmoner sistem dışı komplikasyonlar: • 1. Hipovolemi • 2. Hipervolemi • 3. Hipotansiyon • 4. Hipertansiyon • 5. Kalpte aritmi • 6. Hipotermi • 7. Malin hiperpreksi

21. Bronkospazm Solunum yetmezliği Atelektazi Pnömoni Plevral sıvı Pnömotoraks Tromboemboli Uzamış postop hospitalizasyon Ölüm (kardiyak veya solunumsal). Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

22. Anestezi sırasında pnömotoraks nedenleri: Travma: Kosta kırığı Göğüs travması Yatrojenik: Subklavyen veya internal juguler kateteri Boyun veya toraks cerrahisi Brakiyal pleksus bloğu Barotravma (mekanik ventilasyona bağlı) Spontan: Bül Amfizem Astma atağı

23. Postop komplikasyonlar için risk faktörleri A. Hasta ile ilgili risk faktörleri: 1. Sigara 2. Yaş 3. Obezite 4. KOAH 5. Astım 6. Genel sağlık durumu (Kalp hastalığı, sistemik hastalıklar) B. İşlemle ilgili risk faktörleri: 1. Operasyon tipi 2. Anestezi tipi ve süresi

24. Postop komplikasyonları önlemek için sigara ne kadar önce bırakılmalıdır. A) 1 hafta B) 2 hafta C) 3 Hafta D) 8 hafta

25. Yaş- Postop komplikasyon • Tartışmalıdır. • >75 yaş iki kat fazla komplikasyon? • Genel olarak ileri yaşın operasyon kararını önemli derecede değiştirmediği yolunda bir kanaat mevcuttur.

26. Obezite Akciğer mekaniklerinde değişiklikler; • Göğüs duvarı ve akciğer kompliyansında azalma, • FRC ‘de azalma • Gaz alış-verişi ve mekanikler vücut kitle indeksi ile orantılı olarak etkilenmektedir . • Atelektazi daha fazla. • İleri derecede obez olanlarda operasyon ertelenebilirse zayıflama sonrası opere edilmeleri önerilmektedir.

27. KOAH • Hastalığın ciddiyeti arttıkça pulmoner komplikasyonlar artmaktadır (2.7-4.7 kat). • Toraks ve büyük batın operasyonu geçiren ciddi KOAH'lılarda ciddi pulmoner komplikasyon ve ölümler daha fazla • Operasyon öncesi stabilitenin sağlanması önemlidir. • Gerekli tedavi operasyon olmayan KOAH'lı hastalardaki gibidir. • KOAH'lı hastalarda bronkodilatör, fizik tedavi, antibiyotik, kortikosteroid kombinasyonu ve sigaranın bırakılması ile postop komplikasyonların azaldığı bildirilmiştir

28. KOAH • Kısa süreli (2 hafta) sistemik steroid verilebilir. • Preoperatif antibiyotik kullanımı pirulan balgamı olanlarda düşünülmelidir. • Gereklilik olmadığı halde kullanılan antibiyotiğin toraks dışı operasyon geçiren hastalarda postop pnomoni riskini azaltmadığı gösterilmiştir • Akut ataktaki KOAH'lı hastalarda mümkünse operasyon atak düzelene kadar ertelenmelidir.

29. Obstrüktif hastalığı olanlarda operasyon için öneriler • İntravenöz aminofilin veya salbutamol inhaler ilk seçilecek • Postoperatif havayolu direncini azaltmak için operasyon öncesi tek doz kortikosteroid de (100 mg metilprednizolon). • Operasyon öncesi FEV1 değeri düşük olanlarda hiperkapni daha fazla görülmektedir. • Operasyonun hemen sonunda beklenmeden ekstübasyon yapılması önerilir.

30. Astım • Perioperatif bronkospazm %1.7 • Stabil durumda olmaları istenmektedir. • Cerrahiden 1 hafta önce değerlendirilmeli. • Operasyondan önceki 6 ay içinde 2 haftadan daha uzun süre ile sistemik steroid kullanan hastalarda stres dozunda steroid verilmeli=Operasyondan 6-12 saat önce 100mg metilprednizolon iv. • Gerekli olursa operasyon sonrası 6-8 saatte bir 60-100 mg idame dozla devam edilebilir. • 3. günde kesilmesi önerilmektedir. • Operasyondan hemen önce inhaler beta agonistler, operasyon sırasında da endotrakeal tüpten devam edilebilir. • Cerrahi sırasında gelişen bronkospazm beta agonistle düzelmiyorsa 0.3 cc 1/1000'lik adrenalin sc veya im verilebilir. Ancak gebelerde ve kalp hastalığı olanlarda uygulanmaz. • Akut atakta operasyon öncesi başlanarak sonrasında da devam etmek üzere kısa süreli steroid

31. Amerikan Anestezi Derneği (ASA) sınıflamasıMortalite Sınıf I Normal sağlıklı 0.1 Sınıf II Hafif sistemik hastalık 0.2 Sınıf III Yaşamı tehdit etmeyen ciddi sistemik hastalık 1.8 Sınıf IV Hayatı tehdit eden ciddi sistemik hastalık 7.8 Sınıf V 24 saat yaşamümidi olmayan hastalar 9.4 Sınıf E Acil operasyon endikasyonu Genel sağlık durumuna göre ön değerlendirme yapılabilir

32. Hangisinde postop komplikasyon riski fazladır A) Beyin cerrahisi B) Boyun cerrahisi C) Üst abdomen cerrahisi D) Alt abdomen cerrahisi

33. 1. Operasyon tipi: Diyaframa ne kadar yakınsa risk o kadar fazladır. üst abdominal %33, Alt abdomen %16 Laparoskopik cerrahide en az risk Toraks ve batın operasyonları dışında oldukça nadirdir. İşlemle ilgili risk faktörleri:

34. İşlemle ilgili risk faktörleri: 2. Anestezi tipi ve süresi: • 3 saatten uzun süren cerrahilerde postop komplikasyon artmaktadır • Genel anestezide fazla • KOAH’lıda genel anestezi ile postop solunum yetmezliği %8, spinal anestezide %0 • Pankuronyum kullanımı.

35. Preop konsültasyonda 1. Öykü: • Anestezi ile ilgili olabilecek özellikler sorgulanmalıdır. • Kalp ve akciğer hastalıklarına ait olabilecek nefes darlığı, öksürük, göğüs ağrısı, paroksismal nokturnal dispne, ortopne gibi semptomlar sorgulanmalıdır. • Anestezik ilaçlara bağlı allerjik reaksiyonlar • Gebeliğin ileri dönemlerinde anestezi sırasında mide içeriğinin aspirasyonuna bağlı pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. • Gebelikte artan mide içeriğinin aspirasyonu ile kimyasal pnömonitis ve astımlılarda atağın tetiklenmesi gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

36. Sigara içiyorsa cerrahi öncesi bırakması sağlanmalıdır. • İlaçlar hakkında fikir sahibi olunmalıdır. Oral kontraseptifler de tromboz riskine yol açabileceğinden cerrahiden 6 hafta önce kesilmelidir. • Teofilinin kullanılan diğer ilaçlarla etkileşime girme ihtimali olduğundan operasyon öncesi seviyesi kontrol edilerek verilmelidir. • Beta blokör ilaçlar ve kalsiyum kanal blokörleri negatif inotropik etkileri nedeniyle kalp atım hacmini azaltarak anestezi sırasında oluşabilecek hipotansiyonu arttırırlar.

37. Çalıştığınız kurumda solunum fonksiyon testleri yapılabiliyor mu? A) EVET B) HAYIR

38. Çalıştığınız kurumda arter kan gazları bakılabiliyor mu? • A) EVET • B) HAYIR

39. Laboratuvar tetkileri: • Öykü veya fizik muayenede bulgu olduğunda bunları aydınlatmak için gerekli laboratuvar tetkikleri istenmelidir. Akciğer grafisi: • 60 yaş altında rutin olarak çektirmek gerekmez! • Aşağıdaki durumlarda çekilmelidir: • Kalp veya akciğer hastalığını telkin eden öykü veya muayene bulgusu, • Kanserli hastada metastaz şüphesi, • Toraks cerrahisi öncesi, • Tüberküloz sıklığının yüksek olduğu bölgeler.

40. Solunum fonksiyon testleri: • Solunum sistemi hastalığı veya semptomu olanlarda yapılmalıdır. • Astım ve KOAH'lı hastalarda da anamnez ve muayenenin arkasından basit spirometri yapılmalıdır. • Komplike solunum fonksiyon testlerinin (kapanma volümü, difüzyon kapasitesi, FRC ölçümü) basit spirometreye üstünlüğü yoktur. Arter kan gazı: • Nefes darlığı ve/veya solunum sistem hastalığı olan veya torakotomiye girecek hastalarda istenmelidir. • Postop dönemde mekanik ventilasyon gerekliliği için belirlenmelidir.

41. Risk Değerlendirmesi • Operasyon sonrası morbidite ve mortaliteyi değerlendirmede risk gruplarının önem sırası : 1. Klinik değerlendirmede ciddi sistemik hastalık 2. Kalp hastalığı 3. Akciğer hastalığı 4. Akciğer grafisinde anomali saptanması 5. EKG'de anomali saptanması

42. Operasyon Sonrası Komplikasyonları Azaltmak İçin Temel Öneriler: 1. Altta yatan hastalıkların stabil duruma getirilmesi. 2. Sigara bırakılması 3. Anestezik ajanlarla etkileşebilecek ilaç veya madde kullanımlarının (alkol) yeterli zaman önce bırakılması. 4.Fizyoterapiye operasyon öncesi başlanması: Özellikle batın ve toraks operasyonlarından sonra 5. Obes hastaların elektif operasyonlardan önce kilo vermesi

43. Operasyonun Ertelenmesine Neden Olan Hastaliklar 1. Akut üst-alt solunum yolu enfeksiyonu 2. Altta yatan stabil olmayan sistemik hastalık. • En önemlileri solunum sistemi ve kalp hastalıkları

44. Konsültasyon • Dahili bölümlerdeki hastalarda pulmoner sorunlar genellikle altta yatan hastalığın oluşturduğu kolaylaştırıcı neden veya hastalığın komplikasyonu nedeniyle ortaya çıkmaktadır.

45. Konsültasyonlarda • Ne amaçla istenmiştir? • Demografik bilgiler, tanı, bulguları, aldığı tedavi öğrenilmeli • Bu bilgileri almakla beraber konsültasyona gidilecek hasta için muayene öncesi herhangi bir önyargı oluşmadan, değerlendirilmelidir.

46. Konsultasyon için değerlendirilen hastadaki pulmoner sorunlar değişik derecelerde olabilir. 1. Hastanın asıl hastalığına ek olarak önemli şikayet veya bulgu veren bir pulmoner komorbid hastalık vardır. • Pulmoner hastalığın tanı ve tedavisinin de hastanın iyileşmesine önemli katkısı olacaktır. • Hastayı takip eden doktoru ile bire bir görüşme ile tanı girişimlerinin ve tedavinin planlanmasında yarar vardır. • Hastada altta yatan hastalıklar ve tedaviler de düşünülerek en kısa zamanda sorunun giderilmesi amaçlanmalıdır. • Acil servislerde yapılan konsultasyonlarda da bu amaçlanmalıdır.

47. 2. Ek pulmoner sorunun primer hastalığın ağırlığına ve tedavisine önemli etkisi yoktur. Diyabet nedeniyle yatmakta olan ve anamnezinde efor dispnesi tanımlayan hastadan pulmoner sorun açısından değerlendirilme istenmesi buna örnek olabilir. Burada pulmoner hastalık araştırması asıl sorunun tedavi edilmesi sonrası yapılabilir.

48. 3. Özellikle sistemik multipl sorunu olanlarda ek olarak pulmoner hastalığın gelişip gelişmediğinin ayırd edilmesi zor olabilir ve fazla sayıda tetkik yöntemlerine ihtiyaç duyulabilir. • İstenecek tetkikler hastanın hayatını tehlikeye sokmayacak ve en uygun tanı bilgisi vereceğinden emin olunarak yapılmalıdır. • Bundan emin olunmadığında hastada gerekirse olası tanılar dışlanarak tanıya ulaşılmaya çalışılmalıdır.

49. Konsültasyon cevapları mutlaka yazılı iletilmeli! • Hastanın elde edilen tüm bulguları ve önerilenler her aşamada hastanın doktoruna sözlü bildirilmeli ve yazılı olarak iletilmelidir. • Tanı değerlendirmeleri süre alabilir. Bu süre içinde hastanın değerlendirildiği her aşamada bulguların ve yorumların yine yazılı olarak belgelenmesi yararlıdır. • Hasta her görüldüğünde tarih ve saat ile beraber tüm bulgular ve tetkik sonuçları ayrıntılı olarak not edilmelidir.

50. 57y E, kronik böbrek yetmezliği, KOAH • Ateş, halsizlik, zayıflama, nefes darlığı • Nonspesifik opasiteler • Balgam kültür = M. tuberculosis • Tedavi öneriliyor. • 3 ay sonra şikayetlerde artma (Belirgin halsizlik, ateş, balgam, nefes darlığı)