Mejorando la salud en América Latina y el Caribe a través de Bienes Públicos Regionales

1. Mejorando la salud en América Latina y el Caribe a través de Bienes Públicos Regionales André Medici Banco Interamericano de Desarrollo

2. Resumen • Conceptos Básicos • Una nueva agenda de cooperación internacional • El concepto de bienes públicos • La complejidad de la producción en salud • Bienes públicos de salud • Necesidades regionales de salud • Necesidades de bienes públicos regionales de salud en ALC • EL BID Y LA POLÍTICA DE BIENES PÚBLICOS REGIONALES

3. CONCEPTOS BÁSICOS

4. vieja agenda (centrada en procesos) infraestructura tecnología médica; educación en salud; investigación aplicada gestión hospitalar; insumos de salud; control de enfermedades; vigilancia epidemiológica nueva agenda (centrada en resultados) metas de salud: objetivos de desarrollo del milenio; equidad (accesso y calidad) sostenibilidad financiera; evaluación; governabilidad; inclusión social; responsabilidad y transparencia La nueva agenda Bienes públicos están presentes en las dos agendas, pero de forma diferente

5. CONCEPTO: Bienes o servicios que atienden simultaneamente a dos propiedades: Nadie está excluido de tener acceso a ellos; No tienen consumo rival: cuando alguien los consume, dichos bienes quedan disponibles para todos los demás en la misma cantidad; Si estas dos condiciones no son totalmente atendidas, los bienes y servicios son impuros. CONSECUENCIAS: Bienes públicos no son compatibles con mercados privados; Bienes públicos impuros son más próximos de la realidad; Tanto los bienes públicos puros como los impuros no atienden a la regla de eficiencia de Pareto, resultando que mayor consumo de ellos puede adicionar utilidad o beneficios a los consumidores sin cargos o pagos adicionales. El concepto de Bienes Públicos

6. CONPLEJIDAD Involucra la producción de medicamentos, vacunas, equipos médicos, software y insumos básicos; Involucra los servicios básicos de promoción, prevención y atención médica (hospitalarios y ambulatoriales); Necesita de esfuerzos interdisciplinarios, educación formal e informal, investigación básica y aplicada y modelos de gestión especiales; Involucra servicios de mercados financieros y de seguro (incluso derivativos) para asegurar sostenibilidad a los planes privados de salud en los mercados privados. ¿ADONDE EL GOBIERNO DEBE INVERTIR EN SALUD? En acciones costo-efectivas relacionadas con la producción de : Bienes públicos; Bienes privados con grandes externalidades sin demanda social atendida; Bienes privados asociados a costos catastróficos de salud para la población; Bienes privados focalizados en las necesidades de los más pobres. La complejidad de la producción de salud

7. Existen pocos bienes y servicios en salud que atienden las dos reglas básicas para que sean considerados bienes públicos. La mayoria de los bienes y servicios de salud, o son privados o son bienes públicos impuros; Los bienes públicos de salud más conocidos están asociados a vigilancia epidemiológica y sanitária, a la promoción de salud y a las medidas ambientales contra factores de riesgo. Todos se benefician de acciones como la promoción y prevención de enfermedades crónicas, el uso de insecticidas para el combate de vectores asociados a enfermedades transmisibles y a las medidas de saneamento urbano y ambiental. Bienes Públicosde salud

8. El caso de las vacunas es especial, ya que estas pueden considerarse bienes privados que atienden, primeramente a necesidades individuales. Kenneth Arrow argumentó que la cobertura de vacunas tiene efectos colectivos positivos mayores que la suma de los benefìcios individuales. Cuándo la cantidad disponible es suficiente para atender la demanda regional o nacional, la vacunación puede ser considerada como un proceso de provisión de bienes públicos (ya que los dos principios utilizados para definir bien público fueron cumplidos). Pero en condiciones de escasez, las vacunas son bienes públicos impuros. El mismo argumento puede ser aplicado a los medicamentos esenciales y servicios básicos de salud. Medicamentos esenciales (especialmente cuándo usados en el tratamento de enfermedades transmisibles) pueden tener efectos preventivos colectivos, pero cuando son escasos, pueden ser considerados bienes públicos impuros. Bienes Públicosde salud

9. FINANCIAMIENTO: El financiamiento de bienes públicos en salud puede realizarse a través del Estado o a través de acciones colectivas. En pequenas localidades es posible realizar esfuerzos cooperativos para financiar a provisión de bienes públicos regionales de salud asociados a la capacidad de pago de sus ciudadanos. Mientras tanto, es imposible evitar que quien no paga se beneficie de esto proceso; TRANSABLES O NO TRANSABLES: Algunos bienes públicos (o impuros) de salud (o los insumos para producirlos) pueden ser considerados transables. Puede ser el caso de las vacunas, medicamentos esenciales, principios activos utilizados en la producción de medicamentos esenciales, principios activos utilizados en la producción de genericos, etc; MERITOCRATICOS O UNIVERSALES: En el pasado, algunos bienes de salud, actualemente considerados públicos o impuros (vacunas y medicamentos esenciales) fueron proveidos sobre la base del mérito (estructuras de seguridad social). Mientras tanto, un bien público es por naturaleza de provisión universal. En contextos de escases, la provisión universal no es atendida, generando efectos negativos en la equidad como: las colas (el primer a llegar es atendido, mientras que los últimos no lo son necesariamente; la asimetría de información (quien tiene más información es atendido primero), el efecto de concentración de ingreso (servicios de salud, mismo públicos, se concentran donde viven los que tienen más recursos); La focalización es un medio para reducir los efectos negativos sobre la equidad en la provisión de bienes públicos en contextos de escases Bienes Públicosde salud

10. La definición de necesidades regionales en salud Identificando necesidades de salud, la producción potencial y efectiva y las ventajas comparativas en bienes y servicios de salud entre los países de una región; Identificando diferenciales de equidad entre regiones o países, estableciendo mecanismos de compensación destinados a promover mayor equidad para atender las necesidades de salud; Promoviendo campañas de comunicación social sobre el uso adecuado y las ventajas asociadas a la producción y uso de bienes públicos regionales de salud costo-efectivos y coordinando los sectores públicos y privados para colaborar en el esfuerzo de producción y regulación; Promoviendo diálogos regionales para la búsqueda de acuerdos regionales sobre la regulación, produción y comercialización de bienes públcos regionales; aprovechando las ventajas comparativas, mejorando la coordinación y aumentando los beneficios comunes (sociales y económicos) asociados a estos bienes; Promoviendo la reducción de las barreras comerciales para reducir los costos de transación; Creando incentivos e mecanismos de crédito e financiamiento para los países sin condiciones de participar, a través de sus própios recursos, de estos procesos; Monitoreando y evaluando todo el proceso, buscando los medios para mejorar los puntos débiles cuando necesario. Necesidades Regionalesen salud

11. Coordinando las necesidades regionales en salud : Es un proceso dificil, que demandaria el soporte de las instituciones de libre comercio e integración económica y la cooperación técnica de organismos internacionales y bancos multilaterales. Podríamos identificar cuatro tipos de esfuerzos de coopearación técnica: conducido por instituciones internacionales: cuándo un organismo internacional promueve y obtiene apoyo financiero para atender a demandas regionales de salud (Ex. GAVI en el caso de vacunas); procesos de desarrollo en redes: cuando los países en una área de integración económica desarrollan esfuerzos para adoptar regulaciones o parámetros comúnes para atender a necesidades regionales (Ex. Padronización de los requisitos laborales para profesiones de salud en la Comunidad Económica Europea) esfuerzos intergubernamentales: cuando gobiernos de países, perteneciendo o no a una área de integración económica, se organizan para producir en conjunto un bien público regional (la producción de la vacuna contra SIDA). Necesidades Regionalesen salud

12. Reciprocidad -Los acuerdos de reciprocidad garantizan a visitantes estranjeros o turistas los mismos derechos de salud que los residentes relacionados al acceso a bienes y servicios de salud. Los principales motivos para firmar acuerdos de reciprocidad son: Turismo y negócios; Similaridad de los sistemas de protección de salud; Migración de trabajo; Los acuerdos de reciprocidad solo son viables cuándo los sistemas de salud de los países involucrados no se distancian mucho en términos de cobertura de las necesidades de salud. Países con fronteras comunes y grandes inequidades entre ellos tinen dificultades de establecer y mantener dichos acuerdos. Necesidades Regionalesen salud

13. Necesidades Regionalesen salud Integración Regional & Licenciamiento, Certificación y Acreditación en Salud Licensiamiento Certificación Acreditación Aplicada en Servicios de Salud Personal de Saludl Servicios e Capacitac. Regulación Gobierno Gobierno y Pares Gobierno, Pares Solicitada para Funcionamiento Contrato Laboral Contrato de Servicios Objetivo Estándares mínimos Obedecer protocolos Control de Calidad Vigencia Permanente Permanente/plazo fijo Plazo fijo Estándares Minimos Comp. Profesionales Procesos y Productos Cert. De Calidad No necesariamente Si Si Evaluación No Algunas veces Si Administración Simples Intermediária Compleja Renovación Casi automática Recertificación Evaluación Compleja

14. Bienes públicos de saluden ALC • ALC es mejor atendida en promedio por bienes públicos regionales de salud que otras regiones en desenvolvimento. • Pero todavía hay un largo camino para que se atiendan a las necesidades básicas de salud (incluindo los bienes públicos regionales) en los países de la región. • Existen grandes inequidades asociadas a los temas de acceso y provisión • Algunos Ejemplos • Vacunas; • Medicamentos esenciales; • Promoción y prevención de salud; • Vigilancia epidemiológica; • Inequidad de cobertura de servicios de salud;

15. Bienes públicos de saluden ALC • Vacunas: casi atendido, necesitando mínimo esfuerzo

16. Impacto de la Inmunización en las Américas Virus derivado de la vacuna Tipo-1en 2000 y 2001 * Los datos son de cobertura para niños <1 año y son provisorios * 2003 - 105 casos confirmados Los datos son de cobertura para niños <1 año y son provisorios En 2001, 54% del total de casos de TNN procedieron de Haití Países con casos en los últimos tres años: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, & Venezuela * Datos provisorios # Datos de cobertura para niños <1 año

17. PAHO Gastos nacionales e internacionales con Programas de Inmunización en las Américas y el Caribe 1987-2001 US$ millions 800 654 657 600 National 430.8 400 International 200 113.8 53 61 Years 0 a 1987-1991 1992-1996 1997-2001 a b a) Includes the polio elimination b) Includes the measles elimination

18. Bienes públicos de saluden ALC • Medicamentos Esenciales (% de cobertura de las necesidades de ARV)

19. Bienes públicos de saluden ALC Recursos Necesarios Estimados para SIDA: 2004 - 2007 Gastos atuales en prevención y tratamiento de SIDA en 15 países

20. Inequidad en Salud

21. Inequidad en los ODM de salud

22. Equidad en el gasto públicocon salud Distribución de los beneficios del gasto publico en salud por quintil de ingreso

23. La política del BID para BPR

24. Apoyando BPR en ALC • ¿Porqué el BID necesita apoyar los BPR? • Restricciones fiscales impuestas por la situación macroeconómica de los países de la Región; • Intereses crecientes de los donantes internacionales en apoyar el acceso a estos bienes; • BPR involucran bienes, servicios y recursos para el establecimiento de estándares técnicos, buenas prácticas, disseminación del conocimiento, programas de entrenamiento e disseminación de información; • Aún que la excludabilidad o rivalidad (total o parcial) de los bienes sean cruciales para definir si un bien es público o impuro, para el BID esta definición se aplica a países y no a individuos (contexto macroeconómico). • Así, el BID considera BPR todos los bienes y servicios que promuevan y propicien benefícios compartidos en la Región.

25. Etapas del Desarrollo de BPR en ALC • Primeras etapas: • diálogos, experiencias compartidas, encuentros, conferencias, seminarios, intercambios de buenas prácticas; • las demandas institucionales son mínimas; • Etapas finales: • coordinación con instituciones especializadas en la producción de BPR; • producción conjunta, compartida o coordinada de BPR: involucra complejidad institucional, administración e inversiones compartidas; • creación de empresas supranacionales com consejos de regulación regionales;

26. Problemas y condiciones ofrecidas por el BID PROBLEMAS • Primeras etapas: ¿Cómo evitar que algunos países tengan mayores beneficios que otros? • Últimas etapas: Esfuerzos multinacionales de coordinación requeridos para producción y acceso de los BPR (sería más facil si los benefícios son cuantificables) CONDICIONES OFRECIDAS POR EL BID • Proveer un ambiente de confianza para la coordinación de los países de la Región; • La red de organizaciones nacionales e internacionales movilizada por el BID; • Abordaje regional combinada con la capacidad de proveer y financiar investigación; ; • Apoyo a los países con menor capacidad de producir y consumir BPR • Préstamos para las etapas finanles de producción de BPR, co-financiados por otras instituciones.

27. Financiando los BPRcon el apoyo del IDB • Diseño de nuevos intrumentos financieros de los BPR co-patrocinados por la comunidad de donantes internacionales; • Criterios específicos para evaluación e selección de proyectos (basados en evidencia y en la demonstración de que el proyecto beneficia a todos los países involucrados); • Especificación de los benefícios generados por los BPR y demonstración de que estos bienes atienden a los requisitos para que se clasifiquen como BPR puros o impuros; • Los proyectos no deberán llevar a costos adicionales ni a competición entre los países para que se disfrute de los beneficios; • Los criterios arriba mencionados son esenciales para que se tenga la destinación de recursos no consecionales en la iniciativa.