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Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents?

Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents?. Dr Maximilien Gourdin Anesthésiologie-Réanimation Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne. Plan. Introduction Comment évaluer un paramètre ? Évaluation des paramètres Conclusions. PVC PAPO ITBV GEDV

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Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents?

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  1. Tous les paramètres prédictifs d’une réponse au remplissage sont-ils équivalents? Dr Maximilien GourdinAnesthésiologie-RéanimationCliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne

  2. Plan • Introduction • Comment évaluer un paramètre ? • Évaluation des paramètres • Conclusions • PVC • PAPO • ITBV • GEDV • LVEDAI • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI)

  3. Qc= VE x FC DO2 Thermodilution trans –VD Thermodilution transpulmonaire Analyse de l’onde de pouls SvO2 SvcO2 Inotropisme Postcharge FC Rythme ECG RVP RPV dP/dt max FE Frac LVESA/LVEDA Introduction Précharge PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • (δVPic) • (δØVCI)

  4. Introduction Bénéfices attendus Bénéfices attendus Remplissage Remplissage • Éviter les effets secondaires associés à une surcharge volémique.

  5. Pertinence du paramètre Existence d’une valeur seuil ? Sensibilité Spécificité Comment évaluer un paramètre ? VP: vrai positif ; VN: vrai négatif ; FP: faux positif ; FN: faux négatif

  6. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic) Sensibilité 0.85 0.5 1-Spécificité Comment évaluer un paramètre ?

  7. Le RV envisagé a-t-il une probabilité raisonnable d’augmenter le volume d’éjection ventriculaire gauche et le débit cardiaque (condition de précharge-dépendance) ou non (condition de précharge-indépendance), et si oui, de combien ? Quel paramètre ? Le Remplissage Vasculaire guidé par les seuls signes cliniques entraîne une augmentation significative du volume d'éjection systolique et/ou du débit cardiaque que chez environ … 50 % des patients en insuffisance circulatoire aiguë. Développement et validation d’indices prédictifs plus fiables de la réponse au RV

  8. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques »

  9. Cœur défaillant interdépendance Paramètres « statiques » de remplissage: Volume d’éjection systolique Cœur normal . Pression dans une cavité (VD/VG) ou Précharge/Volume ventriculaire

  10. Pression Veineuse Centrale Chest 2002;121;2000-2008

  11. r = 0.45 Changes in stroke volume (%) Baseline PRA(mmHg) Pression Veineuse Centrale Wagner et al. Chest 1998

  12. R= 0.05 R= 0.07 R= 0.06 PVC et PAPO R= 0.10 J Crit Care, 14(21), 1999:78-83 Chest 2002; 121:2000-2008

  13. PVC et PAPO PVC PAPO Critical Care Medecine 2007

  14. Courbes ROC : PVC et PAPO PVC PAPO AU-ROC: 0.61

  15. (accord fort) (accord fort) Les indices statiques « pressions » de précharge Les pressions de remplissage : PVC et PAPO - mesure en téléexpiratoire - en cas de PEP ou auto-PEP, approcher une valeur transmurale • même si correctement mesurées, PVC et PAPO médiocres indices prédictifs • de la réponse au RV. • cependant, des valeurs en présence de valeurs (très) basses • une efficacité du RV peut être raisonnablement attendue PVC < 5 mmHg PAPO < 5 mmHg PAPO < 7 mmHg (accord faible) • a contrario, pas de consensus pour définir une valeur sup de PVC et PAPO • au-dessus desquelles, l’inefficacité du RV est hautement prévisible

  16. Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO) R= 0.67 R = 0.66 ITBVI = 850 – 1000 ml/m² GEDVI = 650 – 800 ml/m² J Crit Care 1999;14(21):78-83

  17. La courbe ROC: Le Volume Sanguin Intra-thoracique (PiCCO) AU-ROC: 0.71

  18. responders non-responders Surf Télédiast VG Indexée cm²/m² $ * $ Pre Post Pre Post Anesth Analg 2000;90:351-355 Echocardiographie : Surface télédiastolique du VG Chest 2002;121;2000-2008

  19. La courbe ROC: Surface télédiastolique du VG AU-ROC: 0.71

  20. Les indices statiques « volume » de précharge Les dimensions cardiaques échographiques Surface TDVG et Volume TDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV Il n’existe pas de valeur seuil de STDVG pour définir une précharge basse. En revanche, une valeur de STDVG inférieure à 5 cm²/m² est très spécifique

  21. Volume télédiastolique du VD (Swan-Ganz) Quel paramètre ?

  22. Pourquoi? • POD et PAPO ne sont pas des pressions transmurales • PVC/PAPO dépend de la complice VD/VG (ischémie, hypertrophie, fibrose, remplissage,…) • STDVG ne reflète pas toujours le volume TDVGan • Estimer la précharge n’est pas estimer la précharge-dépendance Conclusion I: Les indices statiques de précharge 1- PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge 2- ITBV est un indicateur de qualité modéré. compliance VD/VG

  23. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » Effets cycliques de la ventilation mécanique

  24. précharge-indépendance . précharge-dépendance précharge-indépendance interdépendance Volume d’éjection systolique Cœur normal Cœur défaillant . Précharge ventriculaire

  25. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » Effets cycliques de la ventilation mécanique

  26. Dup Ligne de référence ∆PS Ddown end-expiratory pause Variabilité respiratoire d’indices dérivés de la pression artérielle δPS δdown

  27. Les courbes ROC: δ down et Variation de la Pression systolique 10 mmHg/ 9% 5 mmHg AU-ROC: 0.92 AU-ROC: 0.92

  28. δdown Anesthesiology 1998; 89:1313-1321

  29. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques »

  30. 45 40 Choc septique 35 ∆PP(%) before fluid infusion 30 25 non-responders n = 24 20 15 10 13 % 5 responders n = 16 0 Variation de la Pression Pulsée aux USIs Am J Respir Crit Care Med 2000 ;162:134-138

  31. Courbe ROC : Variation de la Pression Pulsée 13 % AU-ROC: 0.99 BJA 2005; 95(6):746-55

  32. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques »

  33. VTI min VTI max Velocity-Time Integral Variation Volume éjecté et ΔITV VES max VES min

  34. Courbe ROC : Variation du Volume éjecté 10 % AU-ROC: 0.82

  35. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques »

  36. * * * * * * Variation respiratoire de la vitesse du flux aortique VTI Vitesse du flux sanguin aortique 45 40 35 30 VTI (%) 25 20 15 10 5 δVPic 0 VPicmin B -5ml -10ml -15ml -20ml -25ml -30ml +30ml VPicmax 13 % Blood withdrawal Am J Physiol 2002;283: H 1729-H 1733 Int Care Med 2004, 30 :1182-1187 –Doppl Oes

  37. Sensibilisé l’ABF par le lever passif des jambes ? Crit Care. 2006;10(5):R132

  38. PVC PAPO ITBV GEDV LVEDAI Paramètres « dynamiques » • δdown / δup • VPS • VPP • VVE • Δ ITV • δVPic • (δØVCI) Paramètres hémodynamiques de remplissage Quel paramètre ? Paramètres « statiques » 32 %

  39. Limites d’utilisation des indices de variabilité Validés seulement - en cas de Ventilation Mécanique avec adaptation parfaite au ventilateur - avec un Vt > 7 mL/kg - en l’absence d’arythmie cardiaque - la réponse au lever passif des jambesassocié à un paramètre dynamique semble être très sensible et spécifique. Curr Opin Crit Care 2008;14(3):334-9

  40. Conclusion II: les paramètres dynamiques Chest 2004;126:1563-1568 BJA 2004;93/782-8

  41. PAPO ? PVC ? VPP/VVE Échocardio ? Δ QUOI ?? ITBV !!

  42. L’onde de pouls du pulse-oxymètre 14 % Intensive Care Med 2007;33(6):993-9 Curr Opin Crit Care 2008;14(3):348-53 Brit J Anesth 2008;101(2):200-6 Anesth Analg 2008;106:1189-94

  43. Conclusions PVC, PAPO, STDVG ne sont pas de bons indicateurs de précharge ITBV est un indicateur de qualité modéré. STDVG et VTDVG : mauvais indicateurs prédictifs de réponse au RV Les indices dynamiques sont plus sensibles et spécifiques que les indices statiques.

  44. Conclusions – valeur seuils

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