Prehľad terapeutických komunít v Európe: hist ó r ia , súčasný stav a vyhliadky do budúcnosti

1. Prehľad terapeutických komunít v Európe: história, súčasný stav avyhliadky do budúcnosti Dott. Paolo Stocco, prezident C.T. Villa Renata, Benátky prezident IREFREA Italia prezident Euro-TC

2. Terapeutickékomunity: stručná história a súčasná situácia Je zaujímavé, že Európska výročná správa EMCDDA2006 (Európske monitorovacie centrum pre drogy a drogovú závislosť) vôbec nespomína terapeutické komunity: zdá sa, že pobytové a odvykacie programy autorov tejto správy veľmi nezaujali. Národné správy (k dispozícii na stránke EMCDDA) podávajú viac informácií o ambulantnej a nemocničnej starostlivosti o pacientov, tieto informácie však nie sú úplné ani prispôsobené štandardnej úrovni, takže je veľmi ťažké porovnať jednotlivé krajiny práve z hľadiska terapeutických komunít. Prečo tu dochádza k takejto marginalizácii?

3. Mnohým odborníkom zaoberajúcim sa drogovou závislosťou a najmä mladým/ začínajúcim odborníkom, pojem terapeutická komunitav prvom rade navodzuje koncepciu pobytového zariadenia. Avšak za týmto chápaním vždy stojí vágna a neurčitá myšlienka, ktorá sa pravdepodobne stáva stereotypom. V rámci štúdie na tému sociálna reprezentácia sa rôznych odborníkov, pracujúcich v nemocniciach a lôžkových oddeleniachšpecializovaných na oblasť drogovej závislosti,pýtali, ako by odpovedali na otázku: čo je toterapeutická komunita? Základnou myšlienkou takejto komunity vždy bolo miesto poskytujúce ochranu, kde existuje “sociálny vzťah charakterizovaný ľudskosťou, konsenzom, spoločnými cieľmi vzájomnou spoluprácou a spoločnou vôľou”

4. Počas prvých 20 rokov dejín komunít v Európe a až do 90-tych rokov, existovali dva typy organizácie, ktoré vyjadrovali dvekoncepcieterapeutickej komunity: Prvá sa viac vyznačuje určitou izoláciou, predstavuje alternatívnu spoločenskú organizáciu voči spoločenskému kontextu, ktorému sa dáva za vinu deformovanie životných hodnôt; je pre ňu charakteristický svojpomocný princíp. V rámci tohto modelu existovali viaceré organizačné modely, ktoré sa odlišovali väčšou či menšou hierarchickou štrukturalizáciou, väčšou či menšou charizmou vodcu, či väčšou alebo menšou izoláciou. 1 Druhý inštitucionálny model, ktorý momentálne prevažuje v praxi takmer vo všetkých komunitách, a v ktorých odborníci uznávajú rôzne spomínané metódy. 2

5. - Väčšina terapeutických komunít je nezisková. • Moderné komunity už nie sú považované za alternatívne mikrospoločnosti. • Neizolovať alebo poskytnúť alternatívnu sociálnu starostlivosť; • Terapeutický projekt sa sústreďuje na znovuzaradenie klientov do spoločnosti. • Sú plne začlenení do systému služiebsociálno-zdravotnej starostlivosti. • - Sú plne začlenení do územia, na ktorom pôsobia. • - Zamestnávajú kvalifikovaný a riadne vyškolený personál. Ich aktivity sú pod dohľadom. • Presne stanovená metodikav rámci celej škály rôznych multidisciplinárnych zručností. • Samotný pobyt je súčasťou rehabilitačného projektu. • Čoraz viac zapájajú rodiny klientov. • Integrované moduly sociálnej činnosti od práce v teréneaž po resocializáciu • Experimentálne intervention programys rastúcou frekvenciou použitia. • Zvláštne programy pre mladistvých, páry, matky s deťmi, dvojité diagnózy.

6. V súčasnosti sú v Európe dve aktívne združenia, ktoré zahŕňajú rôzne terapeutické komunity; EFTC (Európska federácia terapeutických komunít) a EUROTC (Európske liečebné centrá pre drogové závislosti), ktoré mám tú česť zastupovať. Fakt, že tu pôsobia dve európske združenia je istým spôsobom odraz rôznych kultúrnych zdrojov, hoci je momentálne ťažšie ich rozoznať.

7. Terapeutické komunity v kríze, mýtusalebo realita? • Do európskych terapeutických komunít je každoročne prijatých desaťtisíce závislých osôb, ktorí absolvujú ponúkaný program. Mnohým osobám, ktoré sa takto skontaktujú, sa dostane pomoci, zúčastnia sa na podpornom programe pre najbližšiu rodinu, zapoja sa do odborného tréningového programu alebo využijú aktivity zamerané na zaradenie sa na trh práce, pričom účasť na týchto je veľmi vysoká. • Napriek tomuto všetkému tu existuje niekoľko príznakov krízy, ktoré tieto organizácie ovplyvňujú alebo minimálne určité nové výzvy, na ktoré by tieto organizácie mali odpovedať.

8. Európske krajiny: súčasná situácia Teraz navrhujem, aby sme sa spoločne pozreli na súčasnú situáciu v Európe v terapeutických komunitách. Teraz je ten správny čas hovoriť o profile terapeutických komunít na európskej úrovni.

9. V roku 2006 vznikol vo Francúzsku základ 4/5 pôvodných terapeutických komunít. Francúzskobolo vždy proti otváraniu terapeutických komunít; dávalo prednosť krátkodobým pobytom v pobytových zariadeniach (doliečovacie centrá, centrá so strednodobým pobytovým režimom) prepojených s nemocničnými detoxikačnými centrami alebo ambulanciami. Odhaduje sa, že na 1000 obyvateľov pripadá 4,9užívateľov drog (kokaín a heroín).

10. Vo VEĽKEJ BRITÁNIIväčšina liečebných programov v pobytových zariadeniach vyžaduje, aby boli klientipri prijatí čistí od drog a/alebov stave, kedy dokážu abstinovať od svojej hlavnej drogy alebo aspoň mali za sebou detoxikačnú liečbu od drog a liekov. Väčšina liečebných programov pre užívateľov drog vo Veľkej Británii prebiehala prostredníctvom špecializovanej liečby na báze komunity. Starostlivosť na lôžkových oddeleniach je vyhradená pre užívateľov drog s obzvlášť závažnymi problémami, na resocializáciu alebo na detoxikáciu. V rokoch 2003/2004 bolo liečených ambulantne 91659 užívateľov a na lôžkových oddeleniach 4038 užívateľov. Dopyt po miestach na lôžkových oddeleniach a v pobytových zariadeniach v Anglicku je však o 24500 miest vyšší.

11. Na CYPRE v roku 2003 existovalo šesť poradenských centier a dve odvykacie ambulantné centrá, čo spolu tvorilo osem odvykacích ambulantných liečebných zariadení. Neskôr vznikla jedna terapeutická komunita a dva abstinenčné liečebné programy. Celkový počet užívateľov heroínu na Cypre sa odhaduje na 949 osôb. Ak zoberieme do úvahy počet cyperského obyvateľstva vo veku 15-64 rokov, ktorý je 497300, počet užívateľov drog sa odhaduje na 1,9 osôb na 1000 obyvateľov.

12. BELGICKO: Existuje tu 9 aktívnych komunít – 5 nasevere a 4 na juhu – ktoré prijímajú v priemere 20 až 30 klientov. Tieto komunity, ktoré sú finančne podporované vzájomným systémom poistenia (sociálna politika) a nie prostredníctvom zdravotného systému. Tieto komunity ponúkajú niektoré lieky a poskytujú terapeutické programy zamerané na vzdelávacie aspekty, zvládanie emócií a sebaocenenie, ako aj na tradičné psychologicko-pedagogické mechanizmy, atď. Medzi mladými ľuďmi sú najobľúbenejšie kanabis a hašiš. Medzi mladými ženami bolo zaznamenané nelegálne používanie upokojujúcich liekov a sedatív. HOLANDSKO: Holandsko má relatívne dobrú sieť zariadení s komplexnými službami, približne 60 polo-pobytových alebo plných pobytových liečebných zariadení.

13. PORTUGASKOL: Terapeutickékomunity sú súčasťou štátnej siete starostlivosti pre drogovo závislé osobya dostávajú denný paušál. V tejto sieti terapeutických centier je niekoľko slabých miest; vysoký nárast programovpoužívajúcich substitučnú liečbu viedol k zníženiu počtu ľudí liečených v komunitách. Okrem toho profesionálom pracujúcim v terapeutických centrách chýba odborné školenie a ich práca nemá v porovnaní so štátom poskytovanými zdravotnými službami až takú vysokú úroveň. Počet drogovo závislých osôb v Portugalsku v roku 2005: 31822, čo zodpovedá 3 osobám na 1000 obyvateľov.

14. Dôležitosť terapeutických komunítbola ustavične zatláčaná do úzadia substitučnou liečbou (8000 prípadov substitučnej liečby v roku 2006).

15. Mnohí aktéri v NEMECKU poskytujú liečebným zariadeniam finančné dotácie: spolkové kraje, nemecké fondy dôchodkového poistenia, mestské úrady, obce, súkromné inštitúcie a spoločnosti. Odvykacia liečba prebieha v nasledujúcich kategóriách: detoxikácia, poradenské centrá, ambulancie poskytujúce liečbu, centrá s lôžkovými oddeleniami a substitučnou liečbou (len na liečbu abstinenčného syndrómu). Je tu 60000 užívateľov metadonu a približne100-120 terapeutických komunít.

16. MAĎARSKO má 13 terapeutických centier (ktoré sa nazývajú terapeutické inštitúty) s celkovým množstvom 350 miest. 1 terapeutické centrum je len pre ženy. Počet užívateľov, ktorí podstupujú liečbu sa v období medzi rokmi 2000 a 2003 zvýšil. V roku 2005 podstúpilo liečbu 19820 užívateľov, čo zodpovedá 2,4 osobám na každých 1000 obyvateľov. Národná drogová stratégia zdvojnásobila počet lôžok. V rámci liečebného systému sú v súčasnosti najpálčivejšími otázkami problémy týkajúce sa zaručenia kvality programu, vypracovanie minimálnych podmienok a odborné štandardy.

17. ČESKÁ REPUBLIKA: V roku 2004 bolo v Česku 30000 užívateľov drog: 3 osoby na 1000 obyvateľov. Najčastejšie užívanou drogou je pervitín a na druhom mieste je heroín. Stúpa užívanie kokaínu.

18. SLOVENSKO:V súčasnosti je ambulantná a starostlivosť na lôžkových oddeleniach poskytovaná najmä v Centre pre drogové závislosti ako aj na psychiatrických oddeleniach a v špecializovaných psychiatrických nemocniciach.Týchto špecializovaných centier je približne 60. Doliečovaciu a resocializačnú starostlivosť pre drogovo závislé osoby poskytujú mimovládne organizácie.

19. CHORVÁTSKO: Je ťažké sa dozvedieť, koľko asociácií tu je zaregistrovaných a koľko z nich sa zaoberá problémom drogovej závislosti, pretože záznamy sa nachádzajú v regiónoch; zdá sa, že je tu viac ako 30000 registrovaných asociácií; Taktiež je ťažké zistiť, koľko z nich je reálne aktívnych.8 terapeutických komunít (z toho dva sú inštitúty) má 32 zariadení.

20. GRÉCKO: všeobecné a špecializované drogové liečebné programy v Grécku fungujú pod záštitou vládnych alebo mimovládnych organizácií. Tieto programy zahŕňajúpobytové odvykacie programy, nepobytové odvykacie programy azariadenia so substitučnou liečbou. Jediný zdroj, ktorý financuje väčšinu týchto programov, sú vládne dotácie. Najčastejšie používaným teoretickým modelom pri odvykacích programoch sú terapeutické komunity (pobytové programy).Existuje tu 8 špecializovaných pobytových centier residential centres a 5 všeobecných. Najznámejšia a najstaršia sieť terapeutických centier je v Kenthea.

21. POĽSKO: Poľsko je krajina s najdlhšou tradíciou terapeutických komunítzameriavajúcich sa na resocializáciu a predlžovanie abstinenčného obdobia. Prvé takéto centrum bolo založené v roku 1978. Úloha týchto komunít nahradila zariadenie psychiatrie, ktoré mali predtým dominujúce postavenie v ďalších krajinách strednej a východnej Európy.

22. ŠVÉDSKO: Sociálne oddelenia obecných zastupiteľstiev sú zodpovedné za liečbu drogovej závislosti, a to aj v prípade, ak sa jedná o lekársku liečbu. Väčšia časť liečby drogovej závislosti je teda realizovaná mimo nemocničného prostredia v rámci sociálnych oddelení. Väčšina liečby má odvykací charakter a veľká väčšina prebieha v ambulantne. Podľa odhadov za rok 2002 existovalo vo Švédsku 76 pobytových centier, ktorých programy sa zakladali na koncepte terapeutickej komunity. Veľká časť odvykacích programov prebieha v pobytových zariadeniach pod správou mimovládnych organizácií. NÓRSKO: Hlavným prístupom pri liečení drogových závislostí v Nórsku je odvykacia liečba. Veľká časť liečebných programov dostupných pre užívateľov drog, či s ambulantnou alebo lôžkovou starostlivosťou, sa zameriava na závislosť vo všeobecnosti a nielen na užívanie nelegálnych drog. Existuje tu 34 špecializovaných centier.

23. TALIANSKO: Existuje tu viac ako 180000 drogovo závislých osôb podstupujúcich liečbu, z toho väčšina so substitučnou liečbou. Počet drogovo závislých osôb podstupujúcich psychologicko-sociálnu starostlivosť za posledné roky významne klesol. Počet pacientov, ktorí chodili do terapeutických komunít sa znížil, pretože rovnako poklesla aj úroveň odbornej úrovne ako aj psychoterapeutická starostlivosť a možnosti resocializácie. Podiel farmakologickej liečby však významne stúpol. Odhadujeme, žena 10000 pacientov pripadá 500 terapeutických komunít.

24. Dominancia problematického užívaniakokaínu a heroínu Podľa správy talianskej vlády o drogovej závislosti za rok 2005, počet užívateľov kokaínu sa zdvojnásobil, pričom v roku 2001 bol na úrovni 350000 osôb a v roku 2005 sa zvýšil približne 700000.

25. Talianske komunity sú začlenené do verejného zdravotného systému: drogovo závislé osoby sú prijímané bezplatne, prístup do centier je bez obmedzení s garanciou anonymity. Tento systém však umožňuje drogovo závislým osobám prístup do terapeutických komunítaž po úhrade zo strany inštitúcie SerT (špecializované štátne oddelenia). Bez tohto povolenia komunita nemôže dostať denný paušál. To znamená, že drogovo závislá osoba nemá možnosť vybrať si typ liečby.

26. Denné poplatky sú extrémne nízke, preto sú komunity z dôvodu snahy o prežitie nútené: • akceptovaťtoľko pacientov, koľko je to len možné bez zásadnejších kritérií pri prijímaní; • väčšine svojich pracovníkovponúkajú dočasné zmluvy; • zvyšovať podiel pacientov/ odborných pracovníkov s vedomím, že najvyššie nákladypredstavuje personál; • Zvyšuje sa úroveň stresua napätia v práci; • Zvyšuje sa súťaživosť medzikomunitami, ktoré sa snažia získať viac pacientov • Mnoho zariadení sa zatvára z dôvodu finančných problémov.

27. ZÁVER Aby som doplnil svoj príspevok, mal by som spomenúť niektoré otvorené problémy v záujme hľadania najlepšieho riešenia: V prvom rade dôležitosť znovuzaradenia pacienta do spoločnosti. Znovuzaradenie do spoločnosti a na pracovný trh musí byť považované za najdôležitejší nástroj resocializácie pacienta. Terapeutické komunity môžu spolu s ostatnými nástrojmi starostlivosti ponúknuťškolenia z oblasti práce prostredníctvom ESF grantov a iných lokálnych projektov pre znovuzaradenie ľudí do pracovnej činnosti. Takýto lokálny projekt by mohol obsahovať: prvotnú analýzu pracovného trhu, sprievodné školenia zamerané na jednotlivé povolania, odborné školenia, workshopy a praktické skúsenosti, sieť s externými školiacimi agentúrami a spoluprácu s pracovnými agentúrami verejného aj súkromného sektora. Organizácia a zavedenie sociálnej spolupráce pre drogovo závislé osoby by mohla zahŕňať aj hendikepované osoby, čo by im dalo dobré vyhliadky na znovuzaradenie sa do spoločnosti a na pracovný trh.

28. ZÁVER A OKREM TOHO… myslím si, že niektoré ďalšie návrhy sú rovnako dôležité: Viac uvažovať o flexibilitekomunít, založených s multifunkčnými cieľmi alebo ako špecificky zameraných na určité druhy problémov a na prevzatie zodpovednosti. Podporiť špecializáciu na rodové zameranie. Zlepšiť mechanizmy diagnostiky a vyšetrovanie pacientov s ohľadom na rôzne teoreticko-metodologické modely a zastaviť prijímanie klientov len z dôvodu prežitia. Zlepšiť začleňovanie do skupiny a individuálnu liečbu zo vzdelávacieho a psychoterapeutického hľadiska. Uvažovať o spoluúčasti na živote, o organizácii, nastavovaní a rozhodovaní s ohľadom na závažnosť problémov a na následné etické a deontologické aspekty, ktoré s tým súvisia. Ďalším problémom je školenie odborníkov/ profesionálov v oblasti tímovej práce a motivácie. Potreba školenia v oblasti skupinových experimentov. Ako zlepšiť integráciu s existujúcim systémom služieb. Vzájomná závislosť a vykonávanie viacerých úloh naraz v rámci tímu: úlohy, funkcie a rozhodovanie.

29. ZÁVER • Bolo by potrebné vypracovať štúdiu na európskej úrovni, ktoré by definovala a analyzovala jednotlivé modely používané v terapeutických komunitách, podala opis zaužívaných praktík, ich výchovné terapeutické ciele a obmedzenia v práci. • Zapojiť sa do sociálnej a kultúrnej podpory, brať za základ aktivít výsledky, profesionálne záväzky a možné zisky pre klientov, a to aj z hľadiska seriózneho ohodnotenia výsledkov. • Väčšie presvedčenie pri účasti na štúdiách a na výskume v danej oblasti, ich podpora a rozširovanie na európskych úrovni. • Zvyšovanie výmeny informácií, vzájomnej komunikácie a spolupráce medzi terapeutickými centrami ako aj inými inštitúciami. • Na národnej a európskej úrovni, uvažovať o vývoji identity terapeutických komunít v možnostiach vývoja, ktoré by sa mohli flexibilne meniť. Európske siete by mohli byť z tohto hľadiska užitočné. • Venovať sa viac reflexii v centrách ohľadom svojej vlastnej činnosti, s pripustením možnosti zmeny zaužívaných praktík, prekonania dichotómie podľa ktorej nadmerná flexibilitavedie k strate identity a nadmerná strnulosť vedie k ochromeniu akcieschopnosti.

30. Thank you for you attention