PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung ptaskes

1. Norma Kapitasi Faskes Tingkat Pertama BPJSK Gatot Subroto Kepala Cabang Utama Bandung PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung www.ptaskes.com

2. Agenda 1 Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan 2 Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan 3 Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama Kendali Mutu 4 Tantangan 5 PT. Askes (Persero)

3. PT. Askes (Persero)

4. FASKES TINGKAT PERTAMAPERMENKES nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN • Puskesmasbesertajejaringnya; • Praktik dokterdenganjejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); • Praktikdokter gigibesertajejaringnya; • Klinik pratamabesertajejaringnya; dan • Fasilitaskesehatanmilik TNI/POLRI besertajejaringnya • Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

5. Faskes Jejaring Perpres no 12 tahun 2013Pasal 30 PT. Askes (Persero)

6. MekanismePesertaTerdaftar Pada Pelayanan Kesehatandi Tingkat PertamadiAwalTahun 2014 (Perpres No.12/2013 Pasal 20) • Untukpertama kali setiappesertadidaftarkanoleh BPJS Kesehatanpadasatufasilitaskesehatantingkatpertamayang ditetapkanoleh BPJS Kesehatansetelahmendapatkanrekomendasidinaskesehatankabupaten/kotasetempat • Dalamjangkawaktu paling sedikit3 bulan selanjutnyapesertaberhakmemilihfasilitaskesehatantingkatpertamayang diinginkan • Pesertaharusmemperolehpelayanankesehatantingkatpertamatempatpesertaterdaftar • Dalamkeadaantertentu, ketentuansebagaimanadimaksudpadaayat (3) tidakberlakubagipeserta yang: • Beradadiluarwilayahfasilitaskesehatantingkatpertamatempatpesertaterdaftar; atau • Dalamkeadaankegawatdaruratanmedis PT. Askes (Persero)

7. Pendaftaran Dokter Gigi(Pedoman Administarsi Pelayanan BPJS) • Dokter Gigi sebagai Jejaring : • Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi • Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi • Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. • Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan • Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring PT. Askes (Persero)

8. Pendaftaran Dokter Gigi(Pedoman Administarsi Pelayanan BPJS) 2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : • Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan • Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya • Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan • Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan PT. Askes (Persero)

9. Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama PT. Askes (Persero)

10. TahapanPelaksanaanManajemenFaskes BPJS Kesehatan Tahun 2013 Tahun 2014 • Semester II Semester I Semester II • Sosialisasi • Credentialing • Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes • KontrakFaskes BPJS Th 2014 dengan: • Faskes Askes • Faskes Jamsostek • Faskes TNI/POLRI • FaskesJamkesmas • Faskes lainlolosseleksi • PenilaianKinerjaFaskes • Penilaian Loading pst / PPK  redistribusi • Evaluasi Semester 1 • Recredentialing dimulai • Recredentialing  kontrak baru • Redistribusi • Evaluasi Tahun 1 • CRC dan Withhold berlaku • Mulai Perhitungan CRC dan Withhold Capitation PT. Askes (Persero)

11. NegosiasiTarifdanKontrak Pasal 37PerPresNomor 12 Tahun 2013 : • Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. • Dalamhaltidakadakesepakatanatasbesaranpembayaransebagaimanadimaksudpadaayat (1), MenterimemutuskanbesaranpembayaranatasprogramJaminanKesehatanyangdiberikan. • AsosiasiFasilitasKesehatansebagaimanadimaksudpadaayat (1) ditetapkan oleh Menteri. PT. Askes (Persero)

12. NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES PT. Askes (Persero)

13. HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES • Permenkes RI no : 71 tahun 2013 • tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional PT. Askes (Persero)

14. HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES • Permenkes no. 71 tahun 2013 • tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional PT. Askes (Persero)

15. PT. Askes (Persero)

16. Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 16 PelayananKesehatan Tingkat Pertamamerupakanpelayanankesehatannon spesialistik yang meliputi: administrasipelayanan; pelayananpromotifdanpreventif; pemeriksaan, pengobatan, dankonsultasimedis; tindakanmedis non spesialistik, baikoperatifmaupun non operatif; pelayananobatdanbahanmedishabispakai; transfusidarahsesuaidengankebutuhanmedis; pemeriksaanpenunjangdiagnostiklaboratoriumtingkatpratama; Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasimedis. PT. Askes (Persero)

17. Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 17 PelayananKesehatan Tingkat PertamasebagaimanadimaksuddalamPasal 16 untukpelayananmedismencakup: • kasus medisyang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; • kasus medisyang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; • kasus medisrujuk balik; • pemeriksaan, pengobatan, dan tindakanpelayanankesehatangigitingkatpertama; • pemeriksaanibuhamil, nifas, ibumenyusui, bayi dan anakbalitaolehbidanataudokter; dan • rehabilitasimedikdasar. PT. Askes (Persero)

18. Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1) PT. Askes (Persero)

19. ModelPelayanan Primer BPJS Kesehatan (2) PT. Askes (Persero)

20. ModelPelayanan Primer BPJS Kesehatan (3) PT. Askes (Persero)

21. 4 Fungsipokok pelayanan primer PenguatanSistemGate Keeper First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Comprehensiveness(Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif Coordination(Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998) PT. Askes (Persero)

22. PT. Askes (Persero)

23. Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama • (Berdasarkan Permenkes 069/2013) • Puskesmas : Rp. 3.000 – Rp 6.000 • RS. Pratama, KlinikPratama, Praktek DokterdanFasilitasKesehatan yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000 • Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000 PT. Askes (Persero)

24. Norma kapitasi : • 1. Puskesmas tanpa Dokter • Tanpa dokter umum sebagai gate keeper • Hanya diisi oleh paramedis  perawat atau bidan • Memberikan pelayanan sesuai kewenangan • Merujuk sesuai ketentuan • Bukan puskesmas rawat inap merawat hanya untuk pasien pasca persalinan • Nilai kapitasi Rp. 3.000,- / kapita • Dibayar per 1 Januari 2014 PT. Askes (Persero)

25. Norma kapitasi : • 2. Puskesmas Dengan Dokter dan fasilitas Lengkap (1) • Puskesmas lengkap meliputi : • Ada dokter umum minimal 2 orang yang bertugas sbg Ka Pkm (Sruktural) dan 1 org fungsional dokter tetap di Poliklinik • Ada dokter gigi • Paramedis lengkap dengan bidan • Lab sederhana • Nilai Kapitasi Rp. 6.000,- PT. Askes (Persero)

26. Norma kapitasi : • 3. Puskesmas Dengan Dokter dan fasilitas Lengkap (2) • Puskesmas lengkap meliputi : • Ada dokter umum minimal 1 orang yang bertugas di Poliklinik (bisa sbg merangkap ka PKM ttp harus punya jadwal tetap di Poli sesuai minimal jam praktek) • Ada dokter gigi • Paramedis lengkap dengan bidan • Lab sederhana • Nilai Kapitasi Rp. 5.000,- PT. Askes (Persero)

27. Norma kapitasi : • 4. Puskesmas Dengan Dokter tanpa Dokter Gigi • Puskesmas lengkap meliputi : • Ada dokter umum minimal 1 orang yang bertugas di Poliklinik (bisa merangkap sbg ka PKM ttp harus punya jadwal tetap di Poli) • Tidak Ada dokter gigi • Paramedis lengkap dengan bidan • Lab sederhana • Nilai Kapitasi Rp. 4.000,- PT. Askes (Persero)

28. Norma kapitasi : • 5. Praktek Dokter Perorangan (Solo) • Praktek Solo dengan jejaring : • Bidan, perawat • Laboratorium • Apotek • Nilai kapitasi : Rp. 8.000,- • Peserta minimal 500 orang kecuali ada persetujuan/bersedia < 500 org, maksimal 3.000 orang

29. Norma kapitasi : • 6. Klinik Lengkap • Klinik Lengkap : • Ada dokter umum minimal 1 orang • Ada dokter gigi • Ada Apotek • Ada Lab sederhana • Nilai Kapitasi Maksimal : Rp. 10.000,- • Pst terdaftar minimal 500 orang kecuali ada persetujuan. • Maksimal 10.000 orang  perhitungan jam kerja sesuai jumlah dokter • Apabila lebih dari 10.000  kembali diperhitungkan jumlah dokter jam kerjanya PT. Askes (Persero)

30. Implementasi Norma Kapitasi • di Era JKN Tahun 2014 Tahun 2015 • 1. Jenis Faskes • 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) • 3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi) • 1. Jenis Faskes • 2. Ketersediaaan tenaga medis • 3. Kapasitas layanan • 4. Distribusi Pst Terdaftar • 5. Community Rating by Class (CRC) • 6. Withhold Capitation • 7. Kompetensi tambahan tenaga medis(Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll) • 8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator) PT. Askes (Persero)

31. PT. Askes (Persero)

32. Kendali Mutu dan Kendali Biaya PERMENKES No. 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 36 Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Pasal 37 Penyelenggaraankendalimutudanbiayaoleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: • pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; • utilization reviewdan audit medis; • pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau • pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakanmelaluipemanfaatansisteminformasikesehatan PT. Askes (Persero)

33. Lanjutan.. Pasal 38 Penyelenggaraan kendalimutudan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: • BPJS Kesehatanmembentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiridariunsurorganisasiprofesi, akademisi, danpakarklinis. • Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: • sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; • utilization review dan audit medis; dan/atau • pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero)

34. Lanjutan.. PT. Askes (Persero) • Padakasustertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada FasilitasKesehatan sesuai kebutuhan.

35. PT. Askes (Persero)

36. Tantangan • Ketersediaantenagakesehatandidaerahremote area untukmenjaminportabilitaspelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan di daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan dukungan Pemerintah Daerah • Standarisasikompetensitenagakesehatanuntukmemberikanpelayanankesehatanbermutu. • Standarisasifasilitaskesehatanbelum tersedia • Standar pelayananmedikyang berlakudiseluruh Indonesia

37. Tantangan • Standarisasi pembiayaan belum tersedia → tarif yang rasional • PeningkatanupayapromotifdanpreventifdiDokterpelayanan primer. • PerbaikanpolakoordinasiantaraDokterpelayanan primer denganDokterSpesialisdalamsistemrujukantimbal-balik. • Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yang terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

38. PT. Askes (Persero)

39. KONDISI CAKUPAN JK SAAT INI 36.3 28 Sumber Data : Kemenkes R.I PT. Askes (Persero)

40. KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN • Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan • Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

41. Kelompok Peserta BPJS

42. IURAN PESERTA BPJS

43. IURAN PESERTA BPJS-2 • PENERIMA UPAH • Iuran yang dibayarkan adalah untuk satu istri dan 3 orang anak. • Apabila ada tambahan anak ke-4 atau lebih, harus membayar tambahan iuran 1% dari gaji/ upah atau yang diterima. • Iuran dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan • Keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda administratif sebesar 2% per-bulan dari tunggakan • Peserta yang kena PHK dan disyahkan oleh Disnaker masih mendapatkan jaminan kesehatan selama 6 bulan.

44. Kelas Rawat Peserta BPJS

45. Persyaratan Dokumen Pendaftaran INI RINGKASANNYA • Dokumen pendaftaran diperlukan untu proses validasi kepesertaan • Dokumen yang dibawa adalah dokumen yang syah/ disyahkan dan tidak ditinggalkan di kantor BPJS • Dokumen Pendaftaran pada prinsipnya terbagi dalam : • Identitas Kependudukan • diri sendiri, Identitas Istri/ Suami/ Anak • Identitas Kepegawaian • /Kepangkatan/ Gapok • PBPU  PTKP (SPPT) atauberkaspenunjang • Bukti Penyetoran Iuran

46. Dokumen Kependudukan/ identias diri dankeluarga KTP KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk WNA) Kartu Keluarga Surat Nikah Akter Kelahiran Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak 21-25 tahun) Dokumen tersebut diperlukan : untuk memvalidasi keabsyahan, istri, anak yang menjadi tanggungan khususnya untuk pembayaran iuran berbasis persentasi antara pemberi kerja dan pekerja Penentuan faskes primer

47. Dokumen Kepegawaian • PEKERJA PENERIMA UPAH • SK Penetapan Pejabat Negara • SK Pengangkatan PNS • SK Kepangkatan TNI/ POLRI • SK Pengangkatan Pegawai Negara non-PNS • SK Pengangkatan Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta • Kontrak Kerja • BUKAN PENERIMA UPAH • SK Pensiun • SK Perintis Kemerdekaan/ Veteran Dokumen tersebut diperlukan untuk menentukan kelas perawatan

48. Dokumen Bukti Penyetoran Iuran • PEKERJA PENERIMA UPAH • Daftar Gaji • KP4 • KU1 • Bukti Pemotongan iuran Jaminan Kesehatan • PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PENERIMA UPAH • KARIP • Bukti Penerimaan Pensiunan • Bukti Pembayaran Iuran dari BANK Dokumen tersebut diperlukan sebagai dasar FASKES memberikan pelayanan

49. PROSEDUR PENDAFTARAN INDIVIDUAL • Kelompok Peserta • Pekerja Penerima Upah (PPU) (Pejabat, PNS, TNI-POLRI • Pekerja Bukan Penerima Upaj (Pekerja Mandiri, Profesional) • Bukan Pekerja (BP) (Pensiunan, Pemberi Kerja, Investor) • Prosedur Pendaftaran • Menyiapan dokumen pendftaran • Menyiapkan pas foto 3X4 • Mendatangi Kantor BPJS, untuk mengisi formulir pendaftaran • Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) • Mendapatkan Nomor Register BPJS • Membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account • Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu

50. PROSEDUR PENDAFTARAN KOLEKTIF-1 • Kelompok Peserta • Pekerja Penerima Upah (PPU) (PNS, TNI-POLRI, Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta) • Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) • (Kelompok / Paguyuban/ Asosiasi) • Kelompok Masyarakat (EX-Jamkesda/ PJKMU) • Prosedur Pendaftaran <1.000 orang • Menyiapkan dokumen pendftaran • Menyiapkan pas foto 3X4 • Mengisi formulir pendaftaran • Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) • Penananggung Jawab Pendaftaran menyerahkan DIP yang telah diisi dan ditempelkan pas foto • Mendapatkan Nomor Register BPJS • Penanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account • Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu BPJS