Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.V. – BAG GPV

1. Bundesarbeitsgemeinschaft Gemeindepsychiatrischer Verbünde e.V. – BAG GPV Integrierte Versorgung im Kontext Gemeindepsychiatrischer Verbünde – ein Update nach 5 Jahren 27. Juni 2014 Gelnhausen Klaus-D. Liedke NetzWerk Psychische Gesundheit

2. Integrierte Versorgung Psychiatrie - Worum es geht • Integrierte Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung • Im Zuge der Gesundheitsreformen in Deutschland wurde es Krankenkassen möglich, mit Leistungs-anbietern außerhalb der Kassenärztlichen Versorgung Verträge zu schließen. Leistungserbringer können ihre Angebote vernetzen und auf bestimmte Patientengruppen ausrichten. • Integrierte Versorgung soll die Krankenbehandlung verbessern, das Gesundheitswesen optimieren und finanziell entlasten. Obwohl eigentlich dafür prädestiniert, sind solche Modelle im Bereich der Psychiatrie sind noch wenig verbreitet. Jetzt aber werden verschiedene Konzepte erprobt. • Die Integrierte Versorgung ist eine besondere Leistungsform der gesetzlichen Krankenversicherung, die von der Psychiatrie gut genutzt werden kann. • Abweichend von der normalen Sicherstellung der Behandlung durch Ärzte und Psychotherapeuten, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können Verträge untereinander geschlossen, Dienste vernetzt und von Trägerverbünden erbracht werden. • Die Techniker Krankenkasse , KKH und GWQ haben spezielle Vertragsmodelle für die Psychiatrie entwickelt und wenden diese bundesweit an. • Das Netzwerk psychische Gesundheit der Techniker Krankenkasse • In Kooperation mit gemeindepsychiatrischen Organisationen wurde ein Versorgungsmodell entwickelt, bei dem Versicherte mit psychiatrischen Diagnosen für drei Jahre umfassende Leistungen erhalten, alles aus einer Hand. Andere Krankenkassen haben das Modell modifiziert übernommen. • Das ‚NetzWerk psychische Gesundheit‘ umfasst alle psychiatrisch relevanten Regel- und viele Sonderleistungen der Krankenversicherung. Behandlungsplanung und Fallmanagement sorgen für die Abstimmung. Die Vergütung orientiert sich an den erwartet eingesparten Krankenhauskosten. • VersA Rhein-Main, der Verbund sozialpsychiatrischer Angebote • Das Modell wird seit 2009 an verschiedenen Standorten in Deutschlands praktiziert, in Hessen von LEBENSRÄUME in Offenbach. Die Versorgungsverträge wurden 2013 auf die Managementgesellschaft VersA Rhein-Main übertragen, um die Leistungsfähigkeit zu steigern und in der Region präsent zu sein.

3. Netzwerk I: Kooperation im Versorgungsregionen • Die Karte zeigt die Standorte von VersA Rhein-Main und ihrer Kooperationspartner. Der große Versorgungsraum wird durch ein hierarchisches Netz mit folgenden Elementen erreicht. • Die Koordinationsstelle dient der zentralen Information und Kommunikation mit allen beteiligten Stellen. • Regionale Kooperationspartner besorgen als Gesellschafter von VersA vereinbarte Aufgaben, sind quasi Subunternehmer . • Versicherte werden über die örtlichen Dienststellen der Kooperationspartner erreicht. • Im Einzelfall werden die im Versorgungsgebiet oder für einen Versicherten zuständigen Leistungserbringer eingebunden. Zentrale Koordinationsstelle Regionaler Kooperationspartner Hessen Örtliche Dienststelle und Leistungserbringer Rhein-Main Gebiet ~ 200 km je 1 Std Ost / West

4. VersA Rhein-Main, Verbund sozialpsychiatrischer Angebote • Was dem Einzelnen nicht gelingt, leistet der Verbund • Kleine Leistungserbringer sind meist flexibel und sozialräumlich eingebunden, aber sie können keine umfangreichen Versorgungpflichten und keine größeren Finanzrisiken übernehmen. Für die Integrierte Versorgung benötigte Ressourcen erfordern einen größeren Einzugsbereich. • Leistungen der Integrierten Versorgung sollen durch vorhandene Gesundheitsdienste, Praxen etc. erbracht werden, organisiert durch eine Managementgesellschaft. Die ist Vertragsnehmer der Krankenkassen, übernimmt zentrale Aufgaben für die Kooperationspartner, gibt Aufträge weiter. • VersA Rhein-Main, das sind 10 Gesellschafter, von denen jeder die Versorgung einer Region übernimmt. Grundlage der Zusammenarbeit sind örtliche Präsenz, kollegiale Verbundenheit und fachliche Übereinstimmung, ein geordneter Betrieb und wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. • Die fachlichen und formalen Anforderungen an die Integrierte Versorgung Psychiatrie sind erheblich. Dazu kommt die Erwartung von Krankenkassen, die Leistungen in größeren Versorgungsräume zu erbringen. Schließlich sind finanzielle Risiken zu übernehmen. • Kleine Träger können diese Anforderungen nicht erfüllen. Erst ab einem mindesten Geschäftsvolumen ist der erforderliche Aufwand wirtschaftlich vertretbar. • VersA Rhein-Main wurde als Managementgesellschaft gegründet, um Leistungen der Integrierten Versorgung Psychiatrie im „Verbund sozialpsychiatrischer Angebote“ zu erbringen. • Verbindlichkeit und Gegenseitigkeit in der Zusammenarbeit • Das Zusammenwirken im Versorgungsverbund wie bei der Integrierten Versorgung beruht auf Geschäftsbeziehungen. Die Kooperation wird durch Verträge im gegenseitigen Interesse, zum eigenen Vorteil gestaltet: Attraktive Leistungen, Synergie bei Behandlung und Betreuung, Umsatzgewinn. • Die Geschäftsführung und der Betrieb einer zentralen Koordinierungsstelle obliegt für 5 Jahre dem Initiator LEBENSRÄUME in Offenbach. Eine Lenkungsgruppe begleitet Konzeptentwicklung und Vertragsmanagement, Mediengestaltung, Schulungsangebote und anderes. • Integrierte Versorgung braucht geeignete Arbeitsmittel, die Verbundorganisation kann sie eher schaffen als jeder Einzelne: Standards für therapeutische Programme und administrative Verfahren, Grundsätze des Handelns und Verhaltens, elektronische Kommunikationsplattform und anderes.

5. Auftrag und Vertragsbeziehung der Beteiligten • In die Integrierte Versorgung Psychiatrie sind folgende Institutionen und Personen vertraglich eingebunden: • Die Zentrale oder Verbände der Krankenkassen entwickeln Versorgungsverträge. • Einzelne Krankenkassen schließen Verträge ab und weisen Versicherte zu. • Vertragsnehmer übernehmen Versorgungsaufgabe, organisieren Leistungserfüllung. • Kooperationspartner erfüllen Aufgaben der Behandlung und Betreuung vor Ort. • Interne oder externe Leistungserbringer werden nach Bedarf eingebunden. • Versicherte erklären Beitritt und Einverständnis, wirken am Behandlungsgeschehen mit. Metaebene des Leistungsbeteiligten Makroebene der Leistungsträger Verbände GWQ, TK Hv, beauftragen Versorgung, vergüten im Einzelfall Krankenkassen TK Lv, KKH, BKK u.a. Mesoebene der Leistungserbringer Leistungserbringer Facharzt, Klinik, Pflege u.a. beauftragen und vergüten Sonderleistung Vertragsnehmer VersA Rhein-Main GmbH Wählen Teilnehmer, bieten an Behandeln und betreuen Kooperationspartner LEBENSRÄUME Vereine u.a. Mikroebene der Leistungsempfänger organisieren und betreuen die Gesamtbehandlung Versicherte

6. Besonderheiten des NetzWerks psychische Gesundheit • Das Vertragskonzept „NetzWerk psychische Gesundheit“ der Techniker Krankenkasse unterscheidet sich von anderen Modellen der Integrierten Versorgung in der Psychiatrie. Es ist ein ambitionierter Entwurf. • Die wesentlichen Merkmale beziehen sich auf die gemeinde-psychiatrische Trägerschaft, den enormen (vollständigen) Leistungsumfang und die Finanzierung orientiert an Krankenhauskosten. • Krankenversicherung beauftragt Gemeindepsychiatrie • Gemeindepsychiatrische Einrichtungsträgersind Vertragsnehmer der Krankenkassen, sie organisieren und erbringen umfassende Behandlungs- und Betreuungsleistungen in einer Versorgungsregion. • Die vorgesehenen Leistungen werden vom Vertragsnehmer selbst, seinen Verbundpartnern oder in Kooperation mit externen Leistungserbringern erbracht. Die Leistungsinhalte sind detailliert geregelt. • Umfassende Leistungen für alle betroffenen Versicherten • Der Versorgungsauftrag zielt auf sog. krankenhausnahe Versicherte, schließt beinahe alle psychiatrischen Diagnosen und alle relevanten Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ein. • Am Netzwerk psychische Gesundheit können Versicherten teilnehmen, die nach bestimmten Kriterien ausgewählt werden. Für drei Jahre wird ein individueller Behandlungsplan aufgestellt und durchgeführt. • Über die gesetzlichen Regelleistungen hinaus gehören viele interessante Sonderleistungen zum Angebot des NetzWerk psychische Gesundheut, obligatorisch sind etwa Fallmanagement oder Notfallprogramm. • Finanzierungsmodell bezieht sich auf Krankenhauskosten • Die Finanzierung erfolgt pauschal über ein Budget, das sich im Prinzip an den Krankenhauskostender selektierten Versicherten orientiert, in drei Vergütungsgruppen auf Versicherte umgelegt wird. • Die ambulante ärztlich psychotherapeutische Behandlung (auch PIA) wird unabhängig vergütet, sonst sind alle Leistungen im Budget enthalten. Krankenhausbehandlung soll vermieden werden (Malus / Bonus).

7. Leistungsbereiche, Einrichtung und Maßnahmen • Die wesentlichen Bausteine der psychiatrischen Versorgung bilden sozialrechtlich und institutionell begründete Säulen. Die Umrisse deuten die Größenverhältnisse an. • Zum Leistungsspektrum des „NetzWerk psychische Gesundheit“ gehören die vom Pfeil berührten Leistungsbereiche. Intendiert ist eine Verschiebung der Mittel und Aktivitäten von stationärer zu ambulant integrierter Behandlung. • Neben den Regelleistungen der Krankenversicherung gehören umfangreiche Sonderleistungen zur Integrierten Versorgung Psychiatrie. Leistungen außerhalb des SGB V sind nicht eingeschlossen. SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung SGB XII andere Regelleistung Sonderleistung Integrierte Versorgung Ambulante Behandlung Krankenhaus- Behandlung Komplementäre Betreuung Bonusfähig / Malus pflichtig Separat abzurechnen Im Budget enthalten • Stationäre Behandlung • Teilstationäre Tagesklinik • Ambulante Behandlung (Institutsambulanz) • Haus- und Fachärzte • Psychotherapeuten • Arznei-, Heil- Hilfsmittel • Ergo-, Physiotherapie • Koordination (7/24) • Fallmanagement • Assessment • Home Treatment • Notfallkomplex • Rückzugsräume • Psychoedukation • Dokumentation • Qualitätsmonitoring Kein Vertragsgegenstand • Kontakt- und Beratung • Wohneinrichtungen • Werkstätten • Ambulante Dienste • Integrationsdienste • Berufsbildung Separat abzurechnen Im Budget enthalten • Krankenpflege • Soziotherapie • Haushaltshilfe • Heilanschluss / Rehabilitation

8. Verlaufsphasen im Netzwerk psychische Gesundheit • Beitritt, Teilnahme und Ende der Integrierten Versorgung nach dem Modell NetzWerk psychische Gesundheit erfolgen in typischen Verlaufsphasen. • Die zeitlichen Abschnitte sind Grundlage für einen standardisierten Verfahrensablauf, der Leistungen und Tätigkeiten, Qualitätsmerkmale, Dokumentation und nötige Organisationsmerkmale umfasst. • Das allgemeine Schema lässt hinreichend Spielraum, um auf Wünsche und Möglichkeiten der Versicherten und der einzelnen Lebensumstände einzugehen. KK – Krankenkasse, TN – Teilnehmer, VN – Vertragsnehmer, FM - Fallmanager D) Anwendung Behandlung und Betreuung, Abrechnung an KK B) Aufnahme VN kontaktiert und informiert TN. KK erhält Mitteilung. E) Anschluss Beendigung oder Verlängerung auf Antrag möglich C) Abklärung KK legt Vergütung fest, FM erarbeitet Behandlungsplan A) Angebot KK wählt potenzielle TN aus, spricht sie an, avisiert dem VN Nach Kapazität und Zusage 3 Tage bis 4 Wochen Bis 3 Monate Bis 3 Jahre, ½ Jh. Überprüfung Reguläre Behandlungsmaßnahmen • Assessment • Kontaktaufnahme zum Facharzt • Klärung der Behandlungsziele • Einbindung von Beteiligten • Maßnahmen vereinbaren • Behandlungsplan abschließen • Behandlung und Betreuung • Regelmäßiger Kontakt zum FM • Kassen- / fachärztliche Behandlung • Psychotherapeutische Behandlung • Ggf. Klinische Behandlung • Ambulante Pflege, Sozio-, Ergotherapie • Psychosoziale Betreuung • Krisenintervention und Notfallprogramm

9. Integrierte Behandlungsplanung und Betreuungspfad • Psychiatrischen Patienten bzw. Klienten stehen eine Vielzahl an Behandlungs- und Betreuungs-möglichkeiten zur Verfügung. Manche werden parallel in Anspruch genommen, andere nacheinander, versetzt, gelegentlich. • Um die diversen therapeutischen, unterstützenden, betreuenden Dienste auf die Gesundheitssorge und Lebensführung einer Person zu beziehen, müssen alle nötigen Angaben in einen einheitlichen Behandlungsplan aufgenommen werden. • Die beteiligten Fachleute können sich über eine geeignete Plattform verständigen. An der computer-technischen Umsetzung wird gearbeitet. Gemeinsamer Behandlungsplan Alle Beteiligten nutzen eine einheitliche elektronische Plattform Psychiatrie Neurologie Integrierte Versorgung Praxis Haus- Facharzt Einrichtungen Tagesklinik Praxis Psychotherapie Dokument und Vertrag A) Grundsätze B) Erläuterung C) Erklärung Person und Maßnahmen D) Stammdaten E) Kontaktdaten F) Biografie G) Maßnahmen Befund und Behandlung H) Untersuchung I) Verordnung J) Behandlung K) Psychometrie L) Vorsorge Verlauf und Kontrolle M) Berichte N) Prüfung Fallsteuerung Psychiatrische Klinik Verhaltens- Therapie Ambulante Pflege Psychiatrie Intervention Integration Instituts- ambulanz Praxis Ergotherapie Fortlaufender Betreuungspfad Durch fortlaufende Eintragung werden Wirkungen im Verlauf erkennbar Praxis Soziotherapie Betreuung Rehabilitation Maßnahmen

10. Wie weiter mit Integrierter Versorgung Psychiatrie? • Das Modell NetzWerk psychische Gesundheit und andere integrierte Versorgungskonzepte geben derzeit die entscheidenden Entwicklungsimpulse im Fachgebiet. • Die Anforderungen sind zu hoch, die Mittel zu knapp, um nach den idealen Lösungen im Wettbewerb zu suchen. Maßgeblich müssen die regionalen Gegebenheiten sein. • Im Main-Kinzig Kreis besteht womöglich die Gelegenheit, eine Konkurrenz zwischen den Krankenhaus und Netzwerk- Modellen zu überwinden. • Erste Erfahrungen und mannigfache Aufgaben • Der Ansatz ist unstreitig: Behandlungsleistungen der Psychiatrie sollen rund um Patienten, Klienten, Versicherte organisiert werden, nicht an eine Institution gebunden sein. Auch über psychiatrische Handlungsempfehlungen (Leitlinien) ist sich die Fachwelt weitgehend einig. • In der Praxis sind Träger und Einrichtungen, Berufe und Maßnahmen nicht leicht zu koordinieren, die von der Integrierten Versorgung gestellten fachlichen und administrativen Anforderungen schwer zu erfüllen. • Integrierte Versorgung verträgt keinen Wettbewerb • Integrierte Versorgung Psychiatrie lässt sich vom Krankenhaus, im gemeindepsychiatrischen Netzwerk oder als Ärzteverbund organisieren. Alle Modelle setzen auf Kooperation anstelle von Koordination, alle beziehen moderne Methoden der Behandlung und Betreuung psychisch Kranker um. • Wettbewerb in der psychiatrischen Versorgung ist fragwürdig, für die integrierte Versorgung einer Region eigentlich ausgeschlossen: Ressourcen sind viel zu knapp, Aufgaben zu groß, Ambitionen empfindlich. • Zeit und Gelegenheit für einen dritten Weg im MKK? • Im Main-Kinzig Kreis sind ausgerechnet für die Techniker Krankenkasse zwei Leistungsanbieter mit zwei konkurrierenden Modellen aktiv. Vernünftigerweise macht man keine doppelten Angebote. • Aber es gibt ein hohes Maß an fachlich ideeller Übereinstimmung, kompetente und leistungsfähige, motivierte Akteuren. Ist das nicht die Chance für eine dritten Weg? Könnte nicht über ein anspruchsvolles Zusammenwirken von Krankenhaus und Gemeindepsychiatrie gesprochen werden?