Download
1 / 37
380 likes | 764 Views
Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B. Ruptura perinea 3. & 4. stupně. Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň. An ální inkontinence. 3a. 21%. 3b. 31%. 4. 64%. Následky poranění perinea. V ýskyt anální inkontinence 20-57 %
E N D
Kališ V, Štěpán J Jr, Karbanová J, Bednářová B Ruptura perinea 3. & 4. stupně Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeň
Anální inkontinence 3a 21% 3b 31% 4 64% Následky poranění perinea • Výskyt anální inkontinence 20-57 % Sultan AH, Thakar R, Monga A, Stanton S. Repair of Third Degree Tears. Hands-on Workshop. St. George’s Hospital, London, 10th November 2001 • Potřeba sekundární operace análního svěrače kolorektálními chirurgy deLeeuw JW et al 2001
Diagnostika traumatu AS 2 „Current recognition of third- and fourth degree tears at delivery only identifies a small percentage of damaged anal sphincter muscles.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]
Diagnostika traumatu AS 3 „At present, the occurrence of a third- and fourth degree tear is not considered substandard care because it is a known complication of vaginal delivery. However, failure to recognise anal sphincter damage and to carry out a repair may be considered substandard care.“ [RCOG Clinical Guideline – Management of the 3rd Degree Tear (29)]
Operační korekce poranění ASruptura perinea 3a • Aproximace přetržených vláken EAS • výsledky identické s rupturou 3b Roos A, IUGA, Taipei 2008
Výsledky GPK FN PlzeňPoranění 3a 2002 - 06 Inkontinence
Operační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4 • „End-to-end“ vs. „Overlapping“ Parks AG, McParthlin JF 1971 • používán kolorektálními chirurgy • navození kontinence dochází po sekundární operaci v 75-100 procentech dle 20ti různých studií • v dlouhodobém výhledu – zhoršení efektu
Overlapping- primární metoda • poprvé použita v roce 1999 u 27 žen AH Sultanem ve Velké Británii • redukce anální inkontinence v (nerandomizované) studii ze 41% na 8 procent Sultan AH 1999
„End-to-end“ vs. „Overlapping“ • Podobné výsledky ve 3 měsících • Zhoršení výsledků v „End-to-end“ v 6 – 12 měsících Fernando RJ 2006 Fernando RJ Cochrane Database 2006
Operační korekce poranění ASruptura perinea 3b - 4 • Overlapping sfinkteroplastika Roos A, IUGA, Taipei 2008
end-to-end overlapping Dočasná AI 4 12% 5 12% Přetrvávající AI 4 12% 0 0% Výsledky GPK FN PlzeňPoranění 3b- 4 2002 - 06 Inkontinence
end-to-end overlapping AI více než 6 m. 4 12% 1 4% Výsledky GPK FN PlzeňPoranění 3b- 4 2002 - 07 Inkontinence
Overlapping- primární metoda • použití metody od poranění 3b • poranění 3a end-to-end technikou Podmínky: • Litotomická poloha • Dodržení asepse • Celková / svodná anestezie (relaxace) • ATB profylaxe • Použití PDS stehů
Sutura IAS • Preparace a uvolnění okrajů ruptury IAS od okolní tkáně • Ruptura IAS šita většinou dvěma tzv. adaptačními stehy - PDS 3/0
Segmentovaná ruptura IAS • Ruptura perinea 3c • Ruptura nepostihující celou tloušťku IAS • Ruptura zasahující celou tloušťku IAS, ale ne v celé délce • Není prováděna preparace IAS • Adaptace, aproximace okrajů ruptury - PDS 3/0
Sutura EAS • identifikace a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště) • nutná mobilizace externího sfinkteru a jeho dokonalé rozpoznání
Sutura perinea • Kvalitní rekonstrukce perinea • podpora análního svěrače • důležité i pro následující porod • vicryl 2-0 ATB terapie • Intravenózní peroperační: • Metronidazol + cefalosporiny 3. generace • poté 7 dní perorální ATB ?! Duggal N 2008
Bezprostřední vs. odložená sutura AS • RCT • odložení o 8-12h • stejné funkční výsledky po 1 roce Nordenstam J, 2008
Pooperační péče • Širokospektrá ATB • Prevence zácpy • Lactulosa 1-4 lžíce (14 dní) • bulking agents – není k dispozici • Analgetika • Poučení o rozsahu poranění a možných následcích nejdéle do 24h • Protokol o poranění AS • Kontrola na spec. ambulanci za 8-10 týdnů
Závěr 1 • Nutnost změny klasifikace perineálního poranění vzhledem k operační technice, riziku AI a porovnání výsledků • Zdokonalení diagnostiky poranění perinea pro snížení poporodní AI • Zvolení adekvátního operačního postupu dle rozsahu porodního poranění • Dodržení všech perioperačních podmínek přispívajících ke snížení možných pooperačních komplikací
Závěr 2 • Overlapping sfinkteroplastika je vhodná metoda primární reparace poranění AS • Nutnost řádné anatomické znalosti perinea a struktur análního sfinkteru • Nutnost použití vhodného materiálu (PDS) • Vhodná edukace odborníky zabývajícími se dlouhodobě touto problematikou.
