UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC Alexandre Lopes Eraldo Pereira de Lima

1. UNIVERSIDADE DO GRANDE ABC Alexandre Lopes Eraldo Pereira de Lima Fernanda Chagas Santos Gonzales Karina de Proença Marina Nunes da Silva Talita de Almeida Ferreira Tatiane Costa Bordinhão Santo André 2.010 LEPTOSPIROSE & CÓLERA

2. Leptospirose

3. Leptospirose Conceito: É uma antropozoonose ubíqua, causada principalmente pela Leptospirainterrogans, de manifestação clínica sistêmica pleomórfica, passível de ser confundida com outras morbidades, caracterizada por vasculite difusa, afetando o fígado, rins ou outros órgãos. Sinonímia: Doença de Weil, febre dos pântanos, febre outonal, febre hasani, febre dos sete dias, febre dos arrozais, doença dos porqueiros, febre dos canaviais, febre dos nadadores, febre pré-tibial de Fort-Bragg, febre de Andaman, tifo canino.

4. Leptospirose Etiologia: • Leptospiras: Espécie patogênica para o ser humano: Leptospirainterrogans, - 23 sorogrupos e 205 sorotipos (“sorovares”); - sorogrupos mais comuns: Leptospiraicterohaemorrhagiae dos ratos (casos mais severos);  Leptospiracanicola dos cães, e Leptospirapomonado gado e suínos.  Outras: Leptospirabiflexa, Leptospira parva e Leptonemaillini.

5. Leptospirose

6. Leptospirose • Leptospiras: • aeróbicas estritas, flexíveis e móveis; • 6 a 20 m de comprimento e cerca de 0,1  de diâmetro, ordemSpirochaetales, família Leptospiracea e gênero Leptospira; • extremidades dobradas ou em forma de gancho,usam ácidos graxos como fonte de energia, aderem à membrana celular provavelmente como passo inicial da infecção.

7. Leptospirose

8. Leptospirose Leptospirose Epidemiologia: - Distribuição universal. • Provável maior incidência do que a suposta. • A sobrevivência depende: - nas zonas temperadas durante o verão e o outono: - temperatura por volta de 25ºC, - umidade e - pH do solo e da água próximo de 7,0.

9. Leptospirose Leptospirose Epidemiologia: - Transmissão: - geralmente indireta: - água, lama, solo e vegetação úmidos, lixo, ou por ingestão de alimentos e água contaminados por urina do animal reservatório. - lesões de pele e provavelmente de conjuntiva; na pele íntegra é necessária certa umidade para que haja penetração. - forma direta menos freqüente: - mordedura ou contato com sangue, tecidos, órgãos e urina de animal infectado. - ser humano é o elemento acidental, casual.

10. Leptospirose Epidemiologia: • Zoonose: • fenômeno de equilíbrio biológico (biocenose) mais ou menos ativo, segundo as particularidades: - do hospedeiro, - da região e - das variedades de leptospiras. - rato de esgoto é o principal portador “são” universal e o maior responsável pela transmissão de leptospiras para o ser humano, - Rattus norvegicus, Rattus rattus, Mur musculus

11. Leptospirose Epidemiologia: • Zoonose: • algumas cepas de leptospiras são capazes de persistir por longos períodos nos túbulos renais do hospedeiro, sem efeito patogênico, o que caracteriza o reservatório • as densidades de população animal, seu dinamismo, sua concorrência, sua alimentação, sua potencialidade própria de suscetibilidade, seu parasitismo, condicionam a formação de um “foco natural enzoótico”.

14. Leptospirose Patogenia: • Peleou mucosasíntegras ou lesadas • Sangue • Difusão rápida para todos os órgãos e tecidos: - líquor e olhos, - fígado, rins, coração e músculo-esquelético. - Capilarite(vasculite) disseminada: - aumento da permeabilidade capilar, - diátese hemorrágica e redução do aporte de oxigênio aos tecidos.

15. Leptospirose Patogenia: • Fígado: • hepatomegalia com icterícia pode ser devida à hemólise ou lesão hepatocelular e colestase, classicamente atinge uma tonalidade rubínica devido à vasculite. • Rins: • aumentados de volume, superfície externa lisa, cortical espessada, com intensa impregnação biliar, limites precisos, medula congesta, com estrias hemorrágicas. Petéquias na pelve e sangue na luz ureteral.

16. Leptospirose Patogenia: • Pulmões: • há acentuado aumento da permeabilidade capilar, plasma e hemáceas extravasam para a luz alveolar, originando opacificações radiológicas, que são fugazes pela posterior rápida reabsorção do material extravasado. • hemoptise. • Coração: • miocardite, flogose do sistema de condução e das ramificações coronárias intramiocárdicas.

18. Leptospirose Patogenia: • Tubo digestivo: • sufusões hemorrágicas e edema na mucosa gástrica e do intestino delgado: hemorragia gastrointestinal e extensa desidratação. • Meninges: • inflamação mononuclear das leptomeninges. • Músculos: • necrose hialina de fibras musculares esqueléticas individuais.

19. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Período de incubação: - varia de 2 a 28 dias, - em média de 3 a 13 dias. - Quadros clínicos variados: - Infecçãoassintomática: - achado casual por rastreamento epidemiológico, por pesquisa de contactantes de enfermos, etc.   - Formaleve: - sintomas parecidos com os da Gripe: involução espontânea.

20. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica: forma moderada e bifásica - fase inicial(chamada “septicêmica”): - início abrupto de hipertermia severa (39º a 40ºC), - calafrios, vasodilatação cutânea, - abdominalgia, náuseas, vômitos, diarréia, - cefaléia intensa, dor retrorbitária, - mialgias, principalmente das panturrilhas, artralgias - marcada hiperemia e sufusão conjuntival. - rigidez de nuca não relacionada com meningite, - hiperemia e dor no orofaringe, - hipotensão arterial, choque,

21. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica: forma moderada e bifásica - fase inicial(chamada “septicêmica”): - pneumonite: tosse seca ou produtiva, com ou sem escarros hemoptóicos, podendo ocorrer hemoptise franca, dor torácica, desconforto respiratório com cianose, atrito pleural, síndrome de consolidação. - lesões cutâneas são variadas, podendo ocorrer exantemas maculares, máculopapulares, eritematosos, urticariformes, petequiais ou hemorrágicos. - discreta linfoadenomegalia, parotidite, orquite, epididimite, prostatite, edema etc.

22. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica:forma moderada e bifásica - após 4 a 7 dias há umamelhora rápida do quadro clínico: - muitos pacientes evoluem para a cura, - enquanto outros evoluem para a fase imune, - leptospiras podem ser isoladas do sangue, líquor e tecidos. - intensidade variável das manifestações clínicas, mas nesta fase, o quadro é quase sempre benigno.

23. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica:forma moderada e bifásica - Após 1 - 3 dias de remissão dos sintomas: inicia asegunda fase (chamada “imune”): - recorrência semelhante à primeira fase, - hepatomegalia pouco pronunciada, icterícia discreta, - pneumonite (tosse e expectoração sangüínea), - uveíte (uni ou bilateral, usualmente comprometendo todo o trato uveal - coróide, corpo ciliar e íris), - exantema, alopécia e adenopatias;

24. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica: forma moderada e bifásica - Segunda fase (chamada “imune”): - nos casos mais graves: -sonolência, torpor e coma por meningite ou meningoencefalite, - paralisias, radiculites, - síndrome de Guillain-Barré e mielite. - 80% a 92% dos casos apresentam alterações liquóricas, porém somente em 50% são observadas alterações clínicas.

25. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseanictérica: forma moderada e bifásica - Segunda fase (chamada “imune”): - as manifestações clínicas são atribuídas a: - fenômenos imunitários, ou a - liberação de toxinas por destruição dos microorganismos possa ser responsável por muitos dos sintomas e sinais clínicos. - Em geral autolimitada: - durando de 4 a 30 dias (excepcionalmente de seis a sete semanas), com recuperação completa.

26. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseictérica: Síndrome de Weil - mais severa: 5% a 10% dos indivíduos infectados, Caracterizada por quadro clínico monofásico: - dano da função renal e hepática: 82% dos internados, - fenômenos hemorrágicos severos possíveis: distúrbio da coagulação, hemólise, - alterações respiratórias agudas, - hemoptise (que pode ser maciça e asfixiante), - miocardites, hipotensão - estado mental anormal, - taxa de mortalidade de até 10%.

27. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados:   - Leptospiroseictérica: Síndrome de Weil - Cefaléia- Mialgias- Febre- Hiperemia conjuntival, - Manifestações digestivas, - Icterícia “rubínica”, - Fenômenos hemorrágicos: - Vasculite difusa, - Plaquetopenia, - Redução da Atividade da Protrombina, - Insuficiência renal, - Manifestações neurológicas, - Manifestações pulmonares,

28. Leptospirose Manifestações Clínicas: - Quadros clínicos variados: - Leptospiroseictérica: Síndrome de Weil - Outras: - fenômeno de Faget, - insuficiência cardíaca por miocardite (10%), - pericardite acompanhando a uremia, - esplenomegalia (15%) e linfadenopatia (25%), - faringite (23%), - exantema macular (ou maculopapular, eritemas, urticárias, 7%),

29. Leptospirose Exames Complementares : Anemia normocrômica. Leucócitos normais ou até 40.000/mm3 na doença de Weil, as custas de neutrófilos bastonados e segmentados. Trombocitopenia. VSG elevado. Fígado: testes anormais em 50% dos pacientes: - elevação das bilirrubinas (principalmente BD - colestase intra-hepática) e fosfatase alcalina, - transaminasespouco elevadas, - inversão da relação albumina-globulina, - diminuição da Atividade da Protrombina (f. Ictéricas)

30. Leptospirose Exames Complementares : Uréia e creatininaelevados: lesão hepática e renal. Amilase: eleva-se em 70% das formas graves. CK: aumentada na primeira semana da doença pela miosite (diferencial de hepatite viral), CK-MB: aumenta se houver miocardite (acima de 5% em relação aos valores da CK). Urina anormal em 75% dos pacientes: - proteínas, cilindros, leucócitos, eritrócitos.

31. Leptospirose Exames Complementares : Líquor: - anormal menos que 2/3 dos pacientes: - aumento da celularidade (igual ou menor que 500/ mm3) principalmente monócitos; - aumento das proteínas (igual ou menor 80 mg/dl). Materiais biológicos utilizados para diagnóstico: - sangue, líquor, urina, saliva, exsudato peritoneal e pleural e tecidos.

32. Leptospirose Exames Complementares: ECG: - alteraçõesem 65% das formas graves: -mais freqüentemente são alterações da repolarização ventricular e fibrilação ventricular. Radiografia de tórax: -demonstram infiltrado bilateral difuso (eventualmente localizado), que desaparece em cerca de três dias. - em alguns casos surge derrame pleural, que deve ser analisado.

33. Leptospirose Exames Complementares: - Métodosdiretos: pesquisa do agente etiológico no material biológico: - Microscopia de campo escuro, Técnicas de coloração de Giemsa ou de impregnação pela prata, - Imunofluorescência, - Cultura de leptospiras: - Hemocultura, - Líquor, - Urina, - Tecidos. - Isolamento em animais de laboratório,

34. Leptospirose Exames Complementares: - Métodosindiretos: imunológicos, são os mais empregados: - Teste de aglutinação microscópica em campo escuro (SAM), - Aglutinação macroscópica (SAT), - Fixação de complemento, - Reação de hemaglutinação, - Imunofluorescência e contra-imunoeletroforese.

35. Leptospirose Exames Complementares: - Métodosdiretos: - ELISA de captura e em tecidos pela Imuno-histoquímica. - Reação em cadeia da polimerase (PCR). - Métodosindiretos: - Pesquisa de anticorpos específicos em fluidos biológicos (sangue, líquor e saliva) empregando-se técnicas imunoenzimáticas (ELISA e dot-ELISA). - ELISA IgM, IgG e IgA. - ELISA para pesquisa de IgM no líquor e saliva.

36. Leptospirose Diagnóstico Diferencial: Leptospirose ictérica: hepatites virais, febre amarela e febre recorrente. DengueHepatites MaláriaFebre amarela ColecistiteInfecções respiratórias SarampoRubéola MeningoencefalitesPielonefrite FaringiteSepticemia Endocardites

37. Leptospirose Tratamento: - Reações de Jarisch-Herxheimer - Hidratação oral - Hidratação parenteral: principalmente na síndrome de Weil, - Antibioticoterapia: - doxiciclina: 200 mg /dia, anictéricos acima de 8 anos. - ampicilina: 4 g /dia, - eritromicina: 2 g /dia - penicilina cristalina: 6 –12 milhões UI/dia. - ceftriaxona: 1 –2 g /dia - cloranfenicol

38. Leptospirose Tratamento: Critérios para hospitalização: 1. Todos casos anictéricos que necessitem hidratação parenteral; 2. Todos casos anictéricos que apresentem complicações; 3. Todos pacientes com leptospirose ictérica.

39. Leptospirose Tratamento: Critérios para diálise: 1. Clínica de uremia: sangramentos, alteração dos níveis de consciência, pericardite); 2. Uréia acima de 200 mg/dl, com deterioração rápida das condições clínicas. 3. Hiperpotassemia refratária ao tratamento clínico. 4. Sobrecarga hídrica.

40. Leptospirose Prognóstico: • Forma anictérica: • excelente prognóstico e evoluem rapidamente para a cura. • Forma ictéricas: • a maioria dos pacientes recupera-se. • Síndrome de Weil: • a letalidade pode, na dependência do tratamento precoce e dos recursos disponíveis, ser superior a 10%, sendo ainda mais elevada nos pacientes com mais de 50 anos de idade. • a duração da insuficiência renal é de uma a duas semanas, e a função normal é recuperada em três a quatro semanas. - Os critérios de alta são a correção do equilíbrio hidro-eletrolítico e da função renal.

41. Leptospirose Prevenção: - doença de notificação compulsória. - Educação sobre condições de saneamento básico. - Vacina contra sorotipos específicos não está disponível no Brasil, mas tem sido usada em pessoas com exposição ocupacional no Japão, Itália, Espanha e Polônia. - Pode ser utilizada a doxiciclina na dose de 100 mg de 12/12 h, em pessoas que irão se expor a risco conhecido ou já se expuseram, por 5 - 7 dias.

44. DEFINIÇÃO • é uma doença causada pelo vibrião colérico (Vibrio cholerae), uma bactéria em forma de vírgula ou bastonete que se multiplica rapidamente no intestino humano produzindo potente toxina que provoca diarréia intensa. O vibrião da cólera é Gram-negativo e tem a forma de uma virgula com cerca de 1-2 micrômetros. Possui flagelo locomotor terminal. Estes vibrios, tal como todos os outros, vivem naturalmente na água dos oceânicos, mas aí o seu número é tão pequeno que não causam infecções.

45. DESCRIÇÃO DA BACTÉRIA • V.cholerae compreende vários grupos sorológicos, caracterizados por antígenos O, ou somáticos, que correspondem aos lipopolissacarídeos da parede bacteriana. Atualmente, a grande maioria dos casos de cólera é causada pelo biótipo El Tor. A substituição do biótipo clássico pelo El Tor talvez esteja relacionada com a maior capacidade de sobrevivência do último na água e no intestino humano.

46. DIAGNÓSTICO • O Vibrio cholerae deve ser isolado nas fezes do paciente, seguindo-se a determinação de seu soro e a produção da toxina colérica. • As amostras feitas para a detecção do víbrio devem ser estocadas à 10° C e analisadas rapidamente (apresentam uma temperatura de manutenção de 15 a 18° C). É feitos um enriquecimento em caldo, na água com pH básico para que o víbrio possa se desenvolver antes das demais bactérias presentes nas fezes.

47. PERÍODO DE INCUBAÇÃO • Varia de algumas horas a 5 dias, mas a maioria dos casos é de 2 a 3 dias PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE • Perdura enquanto houver a eliminação do vibrião nas fezes, o que ocorre, na maioria dos casos, até poucos dias após a cura. • O período aceito como padrão é de 20 dias.

48. DIAGNÓSTICO CLÍNICO • O quadro clínico pode oscilar desde uma leve diarréia não complicada até produzir uma enfermidade grave, com diarréia fulminante, coma e morte em poucas horas.

49. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Microscopia - As espécies de Vibrio são pequenos bacilos (0,5 X 1,5 a 3 µm) gram-negativos curvos. Os microrganismos são raramente observados em amostras de fezes ou de lesões coradas pelo método de Gram; entretanto, um observador experiente utilizando microscopia de campo escuro pode ser capaz de detectar os bacilos móveis característicos. • Exame direto - O exame direto do material de fezes pode ser feito observando as fezes em um microscópio de campo escuro para observar as características de tamanho, forma e movimentação dos vibrios. • Cultura - Os Vibrio sobrevivem mal em ambientes ácidos ou secos. As amostras devem ser coletadas no início da evolução da doença e imediatamente inoculadas em meios de cultura.

50. O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser utilizado para investigação de todos os casos suspeitos quando a área é considerada livre de circulação do Vibrio cholerae. Em outra situação deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico.