Principes de traitement de la dépendance

1. Principes de traitement de la dépendance

2. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs

3. Histoire naturelle de l'alcoolodépendance • Alcoolodépendance = • Maladie chronique, multifactorielle • Présente la vie durant • Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte • Evolue progressivement vers l'aggravation • De l'intensité de la dépendance • Des retentissements (somatiques et psychosociaux) • Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

4. Evolution sous traitement • Accès au soin limité : < 20 % des patients +++ • Tardif :10 à 15 ans après l'installation • Souvent à l'occasion d'une "crise" • Evolution par rémissions et poussées • Résultats des prises en charge • A un an 1/3 rémission stable • 1/3 rémission instable • 1/3 rechute (consommation et problèmes liés) • A 5 ans 40% abstinence stable • 40% problématique • 20% décès • Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

5. Trajectoire du toxicomane aux opiacés • Phase de lune de mielPhase de gestion du manquePhase de galère • Durée très variable d'un individu à l'autre • Fonction de la disponibilité du produit

6. Objectifs des soins • Le but = bien-être • Objectif sur les produits • Revenir au contrôle de la consommation • Abstinence d'alcool, du tabac très souvent nécessaire si dépendance • Réduction de la consommation d'alcool ? • Abstinence ou substitution pour les opiacés • Objectif général +++ • Réduire ou supprimer les dommages (ou les risques) • Améliorer ou maintenir • Le fonctionnement personnel social familial • La qualité de vie • (même au prix de consommations résiduelles)

7. Intérêt de l'abstinence: étude Mann • 96 patients alcoolodépendants allemands traités en 1976 • 4 semaines hospitalisés puis 6 mois en ambulatoire • Interviewés chez eux à 5, 10 et 16 ans • Consommation dans l'année précédant l'interview • abstinence • améliorés • non améliorés : (dont perdus de vus) Mann, Addiction 2005

8. Evolution après traitement: résultats(1) • 16 ans après le traitement index • Abstinents 38 (40%)Améliorés 10 (10%)Non améliores 22 (23%) dont 11 non évalués (4 refus)Décédés 26 (27%)

9. 5 ans 10 ans 16 ans 90% 70% 4% 12% 16% 6% 0% 2% Les abstinents sont stables

10. 5 ans 10 ans 16 ans 17% 16% 10% 16% 50% 52% 23% 16% Les non-améliorés sont stables

11. 5 ans 10 ans 16 ans 14% 13% 14% 25% 58% 13% 50% 14% Les améliorés ne sont pas stables

12. Attitude du soignant : capitale +++ • Empathie : essayer de comprendre le point de vue du patient • le montrer • affable et détendu • Déculpabiliser le patient • Encourager, valoriser le patient • Lui donner de la considération • Ne pas se confronter • Ne pas juger • Ne pas moraliser

13. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs

14. Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Méthodes

15. Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions Méthodes • Rendre le patient acteur de son soin • Notion de dépendance • Lien entre conséquences et conso • Apport des prises en charge • Participe prise de conscience

16. Traiter les conséquences somatiques Entraîner un mieux être physique Communes à toutes les addictions Education thérapeutique Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Equipe de liaison Spécifiques aux autres addictions

17. Troubles co-occurrents psychiatriques Trouble anxieux Trouble de l'humeur dépression bipolarité Trouble de la personnalité Psychose Psychothérapies (TCC) et chimiothérapies attention ne pas confondre troubles indépendants troubles induits par l'alcool Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++ Pas de benzodiazépines hors sevrage +++ • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

18. Tout intervenant écoute réflective valoriser expliquer informer conseiller • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique +++ • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

19. Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Etre empathique Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions Rouler avec la résistance Augmenter la confiance • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel +++ • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

20. Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique Cognitivo-comportementales Corporelles Relaxation sophrologie etc • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

21. Education thérapeutique Groupes de parole Thérapies cognitivo comportementales en groupe Beaucoup utilisé en alcoologie • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

22. La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient L'informer Lui redonner sa place La soutenir En respectant le secret médical dû au patient Groupes de paroles Intervenant spécifique • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions • Voire • L'intégrer dans le soin • Thérapies familiales

23. Logement Travail Revenus Prise en charge Assurances ALD liste "troubles addictifs graves" • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

24. Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage simple • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

25. Sevrage (1) • = Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool • Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu • Il convient de • prévenir les accidents de sevrage • Crise d'épilepsie • Delirium Tremens • assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool +++ • établir un projet de soin (autant que possible)

26. Sevrage (2) • Technique • Benzodiazépines • demi-vie longue ++ (diazepam) • A doses dégressives ++++ • Sur une semaine 10 jours ++++ • Thiamine (vit B1) • Hydratation • neuroleptiques ou carbamates non indiqués • conférence de consensus HAS

27. Sevrage (3) • Ambulatoire • A privilégier • Contre-indications • Pathologie somatique sévère • Syndrome de sevrage physique sévère • Antécédents d'accidents de sevrage • Isolement social ou SDF • Hospitalier • Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire • CS de pré-admission et programmation • 8 jours

28. Le sevrage en urgence • A l'occasion d'une incarcération • d'une maladie • d'une hospitalisation programmée ou non • Risque +++ d'accident de sevrage • Dépistage systématique • consommation à risque • dépendance physique • antécédents d'accidents de sevrage • En profiter pour initier une prise en charge

29. Addictolytiques acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence après un sevrage Antabuse disulfiram • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

30. Associations de malades alcooliques AA Alcool Assistance - Croix d'or Amafe Amis de la santé Santé de la Famille Vie libre Etc +++ • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

31. 25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool Importance Du repérage De l'abord Rôle des équipes de liaison Aider les soignants Intervenir auprès des patients Dans les SAU et les services Rennes : 83704 • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

32. Tabagisme substitution ou médicaments Benzodiazépines Sevrage progressif préventif +++ Opiacés Sevrage (rare) substitution +++ Anorexie nutrition • Communes à toutes les addictions • Education thérapeutique • Prise en charge médicale • Prise en charge psychiatrique • Soutien psychologique • Entretien motivationnel • Psychothérapies • Thérapies de groupe • Prise en compte entourage • Prise en charge sociale • Spécifique alcoolodépendance • Sevrage • Médicaments • Mouvements d’entraide • Equipe de liaison • Spécifiques aux autres addictions

33. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs

34. Lieux de soins • Ambulatoire ou résidentiel ? • S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle • Permet d'expérimenter les situations à risque • Libéraux (MG, psychiatres, psychologues …) • Structures • Consultations hospitalières • CSAPA(Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) (évolution des CCAA et des CSST) • Rennes : Rue Saint Melaine (alcool) et Envol (toxicomanie) • Fougères Redon Saint Malo Vitré • CMP (Centre Médico Psychologique)

35. Lieux de soins • Ambulatoire ou résidentiel ? • "Sevrages complexes" • Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs" • PROGRAMME après consultation pré-admission • A l'abri de l'alcool = récupération cognitive • Hors du contexte habituel socio-familial • inconvénient: "cocooning" = la sortie peut être difficile

36. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine • Centres hospitaliers • Unité d'Alcoologie CHU de Rennes • Intégré dans le service des maladies du foie • 7 jours: 1 réunion d'information, 1 groupe de parole, sophrologie • 1 CS addictologie, prise en charge somatique complète • Alcool et tous produits (tabac +++) • Orientation possible vers Saint Laurent ou Bain de Bretagne • Cs de suivi médical (limité) et psychologique • CHG de Fougères: service de médecine • CHG de Redon: unité dédié sur un mode hôpital de semaine • CHG de Dinan (Saint Malo): unité dédié • CHG de Vitré: service de médecine

37. Sevrage simple: lieux en Ille et Vilaine (2) • Clinique Saint Laurent • Unité Fonctionnelle d'Alcoologie • 7 J; sorties tous les après midi - éthylomètres systématiques • Réunions d'information en matinée ou soirées • Soins séquentiels pour rechuteurs • Psychiatrie • CHGR: service de secteurs • Intérêt variable pour les addictions • UMA: unité mutualisée d'Alcoologie • Commune aux secteurs G5 G8 G10 • Sevrages simples avec ou sans comorbidité psychiatrique • Une à quatre semaines • Fonction d'accueil

38. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine • Centre Hospitalier • CHU: Unité d'Alcoologie • "stage": 14 j 5 patients accueillis ensemble • Alcool et tous produits • Education thérapeutique; PHARE prévention des rechutes; groupe de parole "trajectoire"; mouvements d'entraide; relaxation; information tabacologie, diététicienne et sociale; entretiens individuels. Possibilité entretien familial • Cs de suivi médical (limité) et psychologique • CHGR: les IRIS • Séjour un mois 9 patients • Programme complet + équithérapie + ergothérapie + activités sportives • Possibilité de suivi

39. Sevrage complexe: lieux en Ille et Vilaine (2) • SSR spécialisé en Addictologie • Clinique Philae (Pont Péan) • 35 patients séjour de 1 à 3 mois • Programme complet plus ergothérapie activités sportives • Pas de suivi sur place

40. Sevrage et prise en charge psychiatrique • Troubles co-occurrents • CHGR secteurs • Psychoses et addiction • Clinique du Moulin • Intérêt pour la thématique • Clinique Saint Laurent et de l'Espérance

41. CHRS "addictologie" communautés thérapeutiques • Escale Rennes • Centre d'hébergement et de réinsertion sociale pour patients addictifs sevrés • Accompagnement médico-psycho social • Foyer ouvert (7 mois en moyenne) + appartements thérapeutiques • En règle après séjour en milieu résidentiel alcoologique prolongé • Permettre le retour au logement et à l'emploi • Accompagnement mère - enfant • Appartements thérapeutiques pour toxicomanes • Gérés par Envol CHGR

42. Hôpital de jour • Clinique du Moulin Bruz • Demi-journées sur la semaine • Matin patients non abstinents • Après midi patients abstinents • Groupes de parole ergothérapie entretiens individuels • Prise en charge au long cours • L'Estran, commun CHU-CHGR • Accès boulevard de Strasbourg, sur le site du CHGR • 15 places du lundi au vendredi - Journées complètes • Prise en charge limitée dans le temps (3 mois ± renouvelable) • En sortie de sevrages simples ou complexes "consolidation" • En préparation "maturation" • En sevrage accompagné • Clinique Saint Laurent "Freedom" 3 après midi par semaine

43. Convalescence (SSR non spécialisé) • Récupération physique et cognitive après sevrage difficile • Patients nécessitant une mise à l'abri mais pas désireux de sevrage complexes • Hôpital St Thomas de Villeneuve Bain de Bretagne • Projet spécifique pour les patients dépendants

44. Urgences ? • Demande de soins "pressantes"Agitation mis en danger immédiate de soi et d'autrui en contexte d'alcoolisationDérapage subaigu avec alcoolisations massives quotidiennesIntoxication aiguëCrise suicidaire • Médecin généraliste souvent en première ligneRelais vers l'ambulatoire spécialisé (réseau ville hôpital alcool 35)Service d'Accueil et d'UrgenceService Psychiatrique d'Accueil et d'Orientation (SPAO) et psychiatrieCentre 15

45. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs

46. RESIDENTIEL MG CSAPA sevrage hospitalier cure post-cure AMBULATOIRE addictologues psychiatres assistantes sociales psychothérapeutes associations d'entraide Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie Hôpitaux de jour

47. Travail en réseau • Réseau informel • Ressources nécessaires • Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire • CSAPA, CMP, consultations hospitalières… • Une équipe sociale • CDAS, mairie… • Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS) • Sevrage hospitalier simple • Une association d'entraide • Carnet d'adresses • www.drogues.gouv.fr • Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires • Réseau Ville Hôpital Alcool 35 • 02 23 200 900

48. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs

49. www.drogues.gouv.fr • Adresses utiles • http://www.cfes.sante.fr/ • Livrets patients guide de prise en charge • http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm • Manuels de prise en charge (en anglais) • http://www.has-sante.fr/ • Conférences de consensus • http://www.entretienmotivationnel.org • Bibliographie et formation

50. Principes de base • Histoire naturelle • Objectifs • Attitude du soignant • Moyens thérapeutiques • Méthodes • Ambulatoire / résidentiel • Travail en réseau • Ressources internet • Principes des indications • Bilan initial • Stade de motivation • Prise en charge par palier • Evaluation de l'efficacité et indicateurs