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Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine

Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine. Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens. Version du 4/12/03. Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques “Haut-Risque” et prévention secondaire.

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Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine

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  1. Prévention II de l’athérothrombose application en Evidence Based Medicine Bruno TRIBOUT Médecine Vasculaire CHU Amiens Version du 4/12/03

  2. Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques“Haut-Risque” et prévention secondaire

  3. Prévention des évènements cardiovasculaires ischémiques “Haut-Risque” et prévention secondaire • Athérosclérose : maladie chronique impliquant  territoires vasculaires • coronaire, carotidien, aorto-fémoral • Prévention secondaire: évolution du concept • 1) post-infarctus du myocarde • 2) atteinte objective coronaire, cérébro-vasculaire ou périphérique • 3) haut risque de maladie coronaire • multiples facteurs de risque cardiovasculaires • risque absolu d’événement cardiovasculaire à 10 ans : > 20% • diabète surtout si F de Risque additionnel • Risque cardiovasculaire maximum : pronostic égal ou inf au post-infarctus • Genest J, Pedersen TR Circulation 2003;107:2059-2065 • Gorelick PB Stroke 2002;33:862-875

  4. Facteurs prédictifs de mortalité lors ischémie critique chronique • Cohorte prospective ICAI Italie • suivi 1 an : 298 décès / 1560 patients mortalité 1 an : 19,1 % • facteurs prédictifs mortalité ajustés à l’âge RR • ATCD IDM, AVC 1,8 • Diabète 1,3 • ATCD revascularisation 0,6 • Pression cheville indétectable 1,5 • Obstruction sous-inguinale 0,7 • Revascularisation impraticable 1,9 • Bertelè V Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:401-410

  5. Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (1) • Prévalence atteinte coronaire • 1) épreuve effort ou scintigraphie myocardique + : 20 à 40% cas (faibles collectifs) • 2) complication de réadaptation ( EE) : Angor chez 3% • 3) décès cardiovasculaires lors AVC ischémique non cardio-embolique • < 90 j : essais Ttt phase aiguë : 2 à 5% : cardiaques inclusion 20 à 30% • (30 000 patients) • 30j à 2 ans : essais prévention II : 1,5 à 5% : cardiaques inclusion 30% • (18 000 patients) • 4) base données Medicare : risque IDM • 6 mois : 0,9 % 1 an : 1,6 % 2 ans : 3% 3 ans : 3,8% • 5) causes de décès de 30j à 5 ans dans populations AVC • AVC : 15 à 36 % /5 ans autres vasculaires : 24-45% /5ans

  6. Perth Community Stroke StudyCauses de décès à 5 ans après 1er AVC Hankey GJ Stroke 2000;31:2080-2086

  7. Risque coronarien chez patients atteints AVC ischémique ou AIT (2) • Type d ’AVC Ischémique (classification TOAST) • 1) athérothrombose (carotidienne, vertébrale, intracrânienne) • risque coronaire accru risque AOMI accru • 2) AVC cardio-embolique : risque coronaire majeur • 3) AVC lacunaire : risque coronaire faible • AIT ou ischémie rétinienne • AIT hémisphérique ou rétinien révèlant athérothrombose ou embolie • Sténose carotidienne significative symptomatique ou non • EE ou scinti myocardique ou coronarographie a : 25 à 60% • risque opératoire endartériectomie stratégie prévention II • Dépistage athérothrombose autres axes  type AVC • Facteurs de risque : âge, sexe, Chol, HDL-Chol, PA, diabète, tabac • Adams RJ AHA/ASA statement Circulation 2003;108:1278-1290

  8. Prévention II : AVC ischémique • Patient cérébro-vasculaire symptomatique • autres atteintes cardiovasculaires probables • ou prédisposition à les développer • Patient avec AVC ischémique ou AIT • aussi à risque infarctus du myocarde et de décès cardiovasculaire • athérosclérose généralisée fréquente • à risque athérothrombose dans de multiples territoires • Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke • and transient ischemic attack : AHA • Wolf PA Stroke 1999;30:1991-1994

  9. Index de PA systolique : bras/cheville • Test de dépistage utile d’athérosclérose occulte • Guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke : • AHA 2002 Pearson TA Circulation 2002;106:388-391 • Test de dépistage facile d’athérosclérose asymptomatique • Index < 0,9 facteur de risque indépendant cardiovasculaire • cérébrovasculaire • European Stroke Initiative EUSI : Recommandations 2003

  10. Prévention secondaire AVC : Stratégies • Antihypertenseurs Essais jusqu’en 2001 • méta-analyse INDANA RRR = 28% [15 - 39%] • PROGRESS Périndopril + Indapamide RRR = 43% [30 - 54%] • IEC HOPE Ramipril RRR = 32% [16 - 44%] • Statines méta-analyse Straus RRR = 25% [14 - 35%] • Antiplaquettaires • aspirine : méta-analyse ATC 2002 RRR = 28% [19 - 36%] • thiénopyridines vs aspirine :Cochrane RRR = 13% [3 - 22%] • Sevrage du tabac (épidémiologie) RRR = 33% [29 - 38%] • AVK si FA Warfarine RRR = 62% [48 - 72%] • Endartériectomie RRR = 44% [21 -60%] • si sténose carotidienne symptomatique modérée à sévère • Straus SE JAMA 2002;288:1388-1395

  11. EUSI European Stroke Initiative Recommandations 2003 : Ischaemic Stroke • Prévention secondaire • Antihypertenseurs niveau PARRR= 22 à 28% • diurétique et/ou IEC périndopril + indapamide • ramipril • Statine RRR= 25% simvastatine • Anti-plaquettaires • Aspirine 50 à 325 mg/j RRR= 13% • Aspirine 50 mg + dipyridamole LP 200 mg • Clopidogrel : légère supériorité versus aspirine

  12. Evaluation du bénéfice d’un traitementEvidence Based Medicine

  13. Evaluation du bénéfice d’un traitement (1) • Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972 • association [HCTZ, réserpine, hydralazine] versus placebo • 201  ; âge < 50 ans ; PA diastolique : 90 – 114 mmHg ; 3 ans • avec ou sans atteinte organes cibles à l’inclusion • évènements : mort subite, AVC, IDM, • I Cardiaque, HTA accélérée, dissection Ao • in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733

  14. Evaluation du bénéfice d’un traitement (2) • Veterans Administration cooperation study on hypertension 1972 • organes cibles incidence évènements RRR RRA NPT • inclusion traitement placebo • atteints 8,5% 22,2% 62% 13,7% 7 • non atteints 4,0% 9,8% 59% 5,8% 17 • RRR : réduction risque relatif : placebo - traitement / placebo • RRA : réduction du risque absolu : placebo - traitement • NPT : nombre patients à traiter pendant 3 ans pour éviter un événement • 1 / RRA • in Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733

  15. Evaluation du bénéfice d’un traitement (3) • Risque basal  Réduction RR  Réduction RA  Nb Patients à Traiter • 90 %  10 %  9 % 11 • 30 %  30 %  9 % 11 • (groupe placebo ou contrôle) • Laupacis A N Engl J Med 1988;318:1728-1733

  16. Polychimiothérapie athérothrombose -bloquants

  17. Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (1) • Inclusion : chirurgie vasculaire majeure aorto-iliaque • Facteur de risque âge > 70 ans • diabète traité • angor, ATCD IDM • IC, dyspnée effort • arythmie ventriculaire • etEchocardiographie-dobutamine de stress positive • Exclusion : a étendue motilité, atteinte proximale G ou tritronculaire • asthme • déjà sous -bloquant • Protocole : Bisoprolol (1-bloquant sélectif) débuté au moins 7j pré-op • 5mg/j (7 j)  maximum 10 mg/j (21 j) : 50 < Fc < 60/mn • versus contrôle ouvert • Suivi : 30 j post-opPoldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794

  18. Patients à très haut risque CVx : Bisoprolol (2) • Bisoprolol (n=59) Contrôle (n=53) • Fc pré-op  70/mn  80/mn • Fc J1 à J7  70/mn  85/mn • Péri-opératoire : 30 j • décès cause cardiaque 2 3,4 % 9 17 % • IDM non fatal 0 9 17 % • décès cardiaque ou IDM 2 3,4 %p= 0,001 18 34 % • RRA= 30,6 % [16,7 - 44,2 %] • Suivi 22 mois NPT 30 j = 3 [2 - 6] • décès cause cardiaque 8 13,6 % 18 34,0 % • IDM non fatal 1 1,7 % 14 26,4 % • décès cardiaque ou IDM 9 15,3 %p= 0,001 32 60,4 % • Aspirine : 37 à 43 % ; Ca-bloqueurs : 40 à 42 % ; IEC : 41 à 48 % • Poldermans D N Engl J Med 1999;341:1789-1794 • Poldermans D Eur Heart J 2001;22:1353-1358

  19. -bloquants après infarctus du myocarde • Méta-analyse de 31 essais : 24 974 patients : suivi de 6 à 48 mois • -bloquant versus contrôle OR décès = 0,77 [0,69 - 0,85] • Réduction OR = 23 % [15 - 31 %] • RRA 2 ans = 2,4% • NPT 2 ans = 42 • Cardio-sélectivité : NS • Activité sympathomimétique intrinsèque : NS • OR Poids évidence dans méta-analyse • Acébutolol 0,49 [0,25 - 0,93] 3% • Métoprolol 0,80 [0,66 - 0,96] 23% • Propranolol 0,71 [0,59 - 0,85] 27%63% • Timolol 0,59 [0,46 - 0,77] 14% • Aténolol 1,02 [0,52 - 1,99] 1,6 % ? • Freemantle N BMJ 1999;318:1730-1737

  20. Facteurs de risque de complications cardiaques périopératoires lors chirurgie non cardiaque:Indication -bloquant périopératoire • OR • Angor ; ATCD IDM 2,4 • IC congestive 1,9 • Chirurgie vasculaire 2,8 • intrapéritonéale, intrathoracique, sus-inguinale • Diabète(si insulino-requérant) 3,0 • I Rénale (si diabète et/ou HTA) 3,0 • Statut fonctionnel  (si lié I coronaire ou IC) 1,8 • marche < 4 pâtés de maisons • montée < 2 escaliers • Au moins 1 F de R : -bloquant périopératoire • HTA non contrôlée : -bloquant périopératoire • FleisherLA, Eagle KA N Engl J Med 2001;345:1677-1682

  21. -bloquants et AOMI • Méta-analyse 11 essais : claudication intermittente • altération capacité de marche • aggravation des symptômes de claudication NSB versus contrôle • réduction temps d’endurance à exercice sélectifs et non-sélectifs • réduction débit sanguin du mollet • Radack K Arch Intern Med 1991;151:1769-1776 • Microcirculation cutanée (capillaroscopie, TcPO2, laser Doppler) • sevrage B cardiosélectif (essai en crossover) • chez patients avec claudication (n= 14) ou douleurs de repos (n= 5) • microcirculation :NS • symptomes : NS • Ubbink DT J Vasc Surg 2003;38:535-540

  22. Polychimiothérapie athérothrombose IEC

  23. Patients haut risque CVx : essai HOPE (1) • Inclusion : Age  55 ans • ATCD atteinte coronaire, AVC, AOMI • ou Diabète et au moins 1 F de R : HTA, Chol , HDL-chol, tabac, microalbuminurie • Exclusion : IC, FE < 40 %, Ttt IEC, HTA non contrôlée, • néphropathie patente, AVC ou IDM récent (< 1 mois) • sous 2,5 mg/j  créatininémie > 200 µmol/l ou kaliémie > 5,5 mmol/l • Protocole • Ramipril dose croissante : 2,5 mg/j (7 j)  5 mg/j (21 j)  10 mg/j • versus placebo • réduction PAS/PAD sous ramipril : 3 / 3 mmHg • Suivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 4,5 ans • HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153 • HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259

  24. Patients haut risque CVx : essai HOPE (2) • Patients : Europe, Amérique du Nord, Amérique du Sud • âge : 66 ±7 ans • femmes : 27 % • Coronariens : 80 % • AVC : 11 % n= 1013 • AOMI : 43 % • Diabète : 38 % • Traitements à la randomisation • antiplaquettaires : 76 % • calcium-bloqueurs : 47 % • Béta-bloquants : 39,5 % mais coronariens : 80 % • hypolipémiants : 28 % mais hypercholestérolémie : 66 % • diurétiques : 15 % • HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  25. Patients haut risque CVx : essai HOPE (3) • Ramipril 10 mg/j(n= 4645) Placebo (n=4652) • IDM, AVC, décès cardio-vasc 651 14,0 % 826 17,8 % • RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%] • NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44] • IDM 9,9 % 12,3 % • AVC 3,4 % RRR= 32 % 4,9 % • mortalité cardio-vasc 6,1 % 8,1 % • mortalité globale 10,4 % 12,2 % • insuffisance cardiaque 9 % 11,5 % • arrêt cardiaque 0,8 % 1,3 % • revascularisations 16 % 18,3 % • nouveaux cas de diabète 3,6 % 5,4 % • complications diabète (rein, rétine) 6,4 % 7,6 % • HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153

  26. Patients haut risque CVx : essai HOPE (4) • Ramipril 10 mg/j(n= 4645) Placebo (n=4652) • IDM, AVC, décès cardio-vasc 651 14,0 % 826 17,8 % • RRA = 3,7 % [2,3 - 5,2%] • NPT 4,5 ans = 27 [19 - 44] • RRR = 22 % • Réduction PA (syst/diast) 3 / 3 mmHg 3 / 1 mmHg 0 / 2 mmHg • Traitements à l’inclusion et critère composite • Aspirine ou antiplaquettaires RRR = 15 % • -bloquants RRR = 23 % • hypolipémiants RRR = 25 % • diurétiques RRR = 25 % • Ca bloqueurs RRR = 16 % • HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153 Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66 • Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131

  27. Patients haut risque CVx : essai HOPE (5) • RRR= 22% • Bénéfice indépendant des traitements à l’inclusion • antiplaquettaires, -bloquants, hypolipémiants, anti-hypertenseurs • antidiabétiques • Bénéfice indépendant effet anti-hypertenseur • Traiter • 1000 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 4,5 ans • Permet de prévenir • 150 évènements chez 70 patients • HOPE N Engl J Med 2000;342:145-153 • HOPE and diabetes Lancet 2000;355:253-259 • Yusuf S N Engl J Med 2000;343:64-66 • Sleight P Lancet 2001;358:2130-2131

  28. Polychimiothérapie athérothrombose Anti-Hypertenseurs

  29. Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (1) • Inclusion : déficit moteur et HTA nécessitant Ttt : à au moins 2 mesures • (6 - 24h) PA  200/110 mmHg (24 - 36h) PA  180/105 mmHg • Exclusion : hémorragie intra-crânienne, coma empêchant consentement • âge > 85 ans, CI au candésartan, sténose carotidienne > 70%, • HTA maligne, I cardiaque (III/IV NYHA), Rao - RM, angor instable • Protocole : candésartan 4mg J1 8 à 16 mg J2 si PA> 160/100 mmHg • versus placebo J1 à J7 • Objectif :  PA 10 à 15% en 24h • si HTA > 230/115 mmHg (J1-J2) ou > 200/110 mmHg (>J2) : ajout urapidil • enregistrement profil PA 24h à J7 : HTA si moyenne de PA > 135/85 mmHg • candésartan  candésartan  ou ajout thiazide, félodipine, métoprolol • placebo  candésartan objectif  PA < 140/90 mmHg • Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703

  30. Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (2) • Caractéristiques: Allemands, âge : 68 ans, hommes : 51% • coronariens : 20%, diabétiques : 37% • Candésartan(n=173) Placebo (n=166) •  PA (J1-J7) : recours urapidil NS • introduction candésartan pour HTA J7 chez placebo 164/166 • Candésartan phase aiguë AVC ischémique < 7 j versus > 7 j • Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703

  31. Candésartan : phase aiguë AVC ischémique : ACCESS (3) • Candésartan(n=173) Placebo (n=166) • Statut fonctionnel Barthel index 3 mois NS • mortalité 12 mois 5 2,9% NS 12 7,2% • cérébrovasculaires(fatal ou non) 13 19 • hémorragies, récidive AVC, coma, oèdème cérébral • cardiovasculaires (fatal ou non) 2 10 •  événement cardiovasculaire incluant IDM et insuffisance cardiaque • évènements vasculaires12 mois 17 9,8%p < 0,03 31 18,7% • mortalité globale, évènements cérébrovasculaires et cardiovasculaires • RRR= 48% • RRA= 8,8% [1,4 - 16,4%] • NPT 7 j= 11 [6 - 72] • Sous groupes : aspirine, -bloquant, anti-HTA NS • Schrader J Stroke 2003;34:1699-1703

  32. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (1) • Inclusion : ATCD AVC hémorragique ou ischémique, AIT • patient stable depuis > 2 semaines ; événement < 5 ans • Exclusion : indication traitement IEC (IC), contre-indication IEC • événement vasculaire récent (< 2 semaines) • HTA “noncontrôlée” (administration préalable anti HTA  IEC) • Protocole • Périndopril dose croissante : 2mg/j (14 j)  4 mg/j (14 j)  randomisation • Périndopril 4 mg/j versusplacebo : 58 % • Périndopril 4 mg/j+ Indapamide 2 ou 2,5 mg/j versus placebo : 42 % • But : réduction maximale PA • Stratificationsur intention de recourir à association décidée par médecin • sur PAS, type AVC, âge, sexe, centre • Suivi : 99,9 % des patients ; suivi moyen 3,9 ans • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041

  33. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (2) • Patients : Asie, Australie, Europe • Asiatiques : 38 % (Chine, Japon) • âge : 64 ±10 ans ; femmes : 30 % • Coronariens :16 % • Diabète : 13 % • HTA si  160 / 90 mmHg : 48 %  Ttt anti HTA • ATCD AVCdélai médian inclusion : 8 mois [2 - 22 mois] (survivant) • AVC ischémique 71 % ; hémorragique 11% ; AIT 22% • Traitements à la randomisation** • antiplaquettaires : 77 % AVK : 9 % • anti-HTA  IEC : 59 % statines : 8 % • Stratification bithérapie : jeune, homme, HTA, coronarien, • recruté précocément après AVC • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 *Vasan RS N Engl J Med 2001;345:1291-1297 • **Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156 PA “normale” 130/85 mmHg* Biais

  34. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (3) • Périndopril ± Indapamide (n= 3051) Placebo (n=3054) • AVC ischémique ou hémorragique 307 10 % 420 13,7 % • RRA = 3,7 % [2,1 - 5,3%] • NPT 3,9 ans = 27 [19 - 48] • RRR = 28 % • IDM, AVC, décès vasculaire 458 15,0 % 604 19,8 % • RRA = 4,8 % [2,9 - 6,7%] • NPT 3,9 ans = 21 [15 - 35] • RRR = 26 % • hypertendus RRR = 29 % • non hypertendusRRR = 24 % • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G

  35. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (4) • Périndopril + Indapamide Placebo • réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg • AVC 150/1770 8,5 % 255/1774 14,4 % • RRR= 43% RRA = 5,9 % [3,8 - 8%] • NPT 3,9 ans = 17 [12 - 26] • IDM, AVC, décès vasculaire 231/1770 13 % 367/1774 20,7 % • RRR= 40% RRA = 7,6 % [5,2 - 10,1%] • NPT 3,9 ans = 13 [10 - 21] • Périndopril Placebo • réduction PA (Syst/Diast) 5 / 3 mmHg • AVC 157/1281 12,3 % 165/1280 12,9 % • RRA = 0,6 % NS • IDM, AVC, décès vasculaire 227/1281 17,7 % 237/1280 18,5 % • RRA = 0,8 % NS • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 Chalmers J Am J Cardiol 2003;91(suppl):3G-8G

  36. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (5) • Périndopril + Indapamide Périndopril • réduction PA (Syst/Diast) 12 / 5 mmHg 5 / 3 mmHg • AVC 150/1770 8,5 % 157/1281 12,3 % • RRA = 3,8 % [1,6 - 6%] • NPT 3,9 ans = 26 [16 - 63] • IDM, AVC, décès vasculaire 231/1770 13 % 227/1281 17,7 % • RRA = 4,7 % [2,1 - 7,3%] • NPT 3,9 ans = 21 [14 - 48] • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041

  37. Progress : Risque cardi-vasculaire des survivants AVC • Suivi : 3,9 ans N= 6105 • risque cumulé risque annuel • Evènements vasculaires majeurs 1062 17,4% 4,4% • Décès vasculaire, IDM non fatal, AVC non fatal • IDM non fatal 156 2,5% 0,65% • Mort coronaire 120 2,0% 0,5% • AVC fatal ou non 727 11,9% 3,0% • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041

  38. Périndopril+Indapamide en prévention II : PROGRESS (6) • Bénéfice indépendant RRR récidive AVC = 28 % • hypertendu ou non, ATCD AVC ischémique ou hémorragique • Asiatique ou non, délai inclusion après AVC • autres antihypertenseurs, antiplaquettaires • Traiter par l’association périndopril + indapamide • 11 sujets à haut risque cardio-vasculaire pendant 3,9 ans • Permet de prévenir • 1 événement vasculaire majeur • Bénéfice traitement antihypertenseur chez survivants AVC • RRR récidive AVC = 28 % • PROGRESS Lancet 2001;358:1033-1041 • Staessen JA Editorial Lancet 2001;358:1026-1027

  39. Anti-HTA chez survivants AVC : méta-analyse INDANA • Méta-analyse 9 essais : 6752 patients ATCD AVC ou AIT • Risque de récidive AVC fatal ou non • Ttt antihypertenseur  RRR récidive AVC =28%[15 - 39%] • mais 3/4 des données issues essai PATS • PATS : Chinese Post-stroke Antihypertensive Study • 5665 patients chinois • hommes : 72 % âge moyen : 60 ans AIT : 12 % • inclusion  niveau PA suivi 2 ans • Indapamide 2,5 mg/jversus placebo : PA diastolique = 2 mmHg • RRR récidive AVC = 29 % [12 - 42%] • Gueyffier F, Boissel JP Stroke 1997;28:2557-2562 PATS Clin Med J 1995;108:710-717 • Staessen JA Lancet 2001;358:1026-1027Gorelick PB Lancet Neurology 2002;1:149-156 • Hankey GJ Stroke Churchill Livingstone 2002

  40. JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003 • PA systolique > 140 mmHg après 50 ans : • meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique • Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg • double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg • PA diastolique = +10 mmHg • Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg • PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg • Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg • Bithérapie HTA Stade 2  160 ou  100 mmHg • Thiazide seul ou association • Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg • < 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie • Anti-HTA et Prévention récidive AVC : association thiazide et IEC

  41. JNC 7 Committee High Blood Pressure : mai 2003 • PA systolique > 140 mmHg après 50 ans : • meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que PA diastolique • Risque cardiovasculaire : débute à PA= 115 / 75 mmHg • double à chaque incrément PA systolique = +20 mmHg • PA diastolique = +10 mmHg • Classification HTA : Normal < 120 et < 80 mmHg • PréHTA 120-139 ou 80-89 mmHg • Monothérapie HTA stade 1 140-149 ou 90-99 mmHg • Bithérapie HTA Stade 2  160 ou  100 mmHg • Thiazide seul ou association • Objectif Thérapeutique < 140 / < 90 mmHg • < 130 / < 80 mmHg si Diabète, Néphropathie • Anti-HTA et AOMI : toute classe d’antihypertenseur

  42. Hypertension et ischémie critique chronique • TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) • maintien de PA adéquate  perfusion du membre [S195] • éviter traitement anti-HTA agressif • sauf si ischémie coronaire active ou IC congestive • risque de : majoration douleurs de repos • ou cicatrisation retardée des ulcères • J Vasc Surg 2000;31:S1-S289 • Second European ConsensusDocument • traitement anti-HTA suspendu si PA  180 / 100 mmHg [N°10] • Circulation 1991;84:IV1-IV22

  43. Polychimiothérapie athérothrombose Statines

  44. Statines : Chaînons manquants • Femmes • Sujets âgés : 80 ans • [Cholestérol]p bas : rôle propre indépendamment du [cholestérol]p • Diabétiques • AVC • AOMI

  45. Patients haut risque CVx : Essai HPS (1) • Inclusion : âge 40 - 80 ans, Chol-TT > 3,5 mmol/l, Anglais • patients à haut risque de mortalité coronaire à 5 ans • coronariens : IDM, angor stable ou instable, revascularisation • cérébro-vasculaires : AIT, AVC non-hémorragique, sténose carotide, endartériectomie carotidienne • AOMI : claudication, chirurgie vasculaire, angioplastie • diabète : type I ou II • HTA traitée chez hommes âgés > 65 ans • Exclusion: maladie du foie ; I rénale (creat > 200µmol/l) ; IC sévère ; maladie musculaire ;Ttt par cyclosporine, fibrates, niacine • Protocole:prérandomisation 4 à 6 semaines Simvastatine 40 mg/j • réponse sur  LDL-cholestérol • Simvastatine 40 mg/j versus placebo • Suivi : 99,7% des patients ; suivi moyen : 5,5 ans • HPS Lancet 2002;360:7-22

  46. Patients haut risque CVx : Essai HPS (2) • Patients : n= 20 536, Anglais • femmes : 5 082 25 % • âge  70 ans : 5 086 28 % • Coronariens : 13 386 65 % • coronaire + cérébrovasculaire : 1 460 11 % des coronariens • coronaire + AOMI : 4 047 30 % des coronariens • Cérébro-vasculaires : 3 280 16 % • AOMI : 6 748 33 % Aspirine : 63 % • Diabétiques : 3 892 19 % -bloquants : 26 % • HTA isolée 237 1 % IEC : 20 % • Hypertendus 8 457 41 % Ca-bloqueurs : 30 % • HPS Lancet 2002;360:7-22 Polyvasculaires

  47. Patients haut risque CVx : Essai HPS (3) • Suivi moyen : 5 ans Simvastatine 40 mg/j Placebo • (n= 10 269) (n= 10 267) • Compliance pour Statine à 5 ans 85 %  = 67 % 17 % • LDL-cholestérol à l’inclusionLDL = 1,0 mmol/l < 3 mmol/l  LDL= 0,9 mmol/l •  3 — < 3,5 mmol/l LDL = 1,0 mmol/l •  3,5 mmol/l LDL = 1,0 mmol/l • Baisse du LDL-cholestérol attendue pour une compliance de 100% • LDL= 1 mmol/l / 67% = 1,4 mmol/l • HPS Lancet 2002;360:7-22

  48. Patients haut risque CVx : Essai HPS (4) • Simvastatine Placebo • (n=10269) (n=10267) • Mortalité totale 781 7,6 % 937 9,1 % • RRA = 1,5 % [0,8 - 2,3 %] • NPT 5 ans = 68 [44 - 131] • 1er évènements vasculaires majeurs 2033 19,8 % 2585 25,2 % • coronariens totaux , AVC totaux , revascularisation • RRA = 5,4 % [4,2 - 6,5 %] • NPT 5 ans = 19 [15 - 24] • RRR = 24 % • HPS Lancet 2002;360:7-22

  49. Patients haut risque CVx : Essai HPS (5) • Analyse par sous-groupes : Réduction RR  25 % • coronaire • cérébro-vasculaire • AOMI • diabète • Sexe • Age : < 65 ans ; 65 - 70 ans ; > 70 ans ; 75 - 80 ans ; 80 - 85 ans • Fumeurs • Cholestérol total , HDL-cholestérol, LDL-cholestérol, TG à l’inclusion • LDL-cholestérol : < 3 mmol/l ;  3 - < 3,5 mmol/l ;  3,5 mmol/l • réponse sur  LDL-cholestérol lors prérandomisation • Créatininémie : normale ;   110 µmol/l ;   130 µmol/l ; < 200 µmol/l • Antihypertenseurs • Aspirine • -bloquants • IEC HPS Lancet 2002;360:7-22 Effet indépendant : Bénéfice additionnel

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