Pārtikas alerģijas bērniem

1. Pārtikas alerģijas bērniem Elīna Aleksejeva Bērnu alergologs-pneimonologs BKUS “Torņkalns” RSU pediatrijas katedra, asistente

2. Lekcijas tēma • Pārtikas alerģijas “daudzās sejas ”– kā atklāt un ārstēt? • Vai pārtikas alerģiju ir iespējams agrīni novērst (profilakse)? • Kāda būtu rīcības taktika smagas pārtikas alerģijas gadījumā (anafilakse/šoks)? • Vakcinācija pārtikas alerģijas gadījumā- “vai drīkst”?

3. Food allergy in children and young people Diagnosis and assessment of food allergy in children and young people in primary care and community settings Issue date: February 2011 NICE clinical guideline 116 Developed by the Centre for Clinical Practice at NICE Ievads Issue date: February 2011

4. Ievads • Pārtikas alerģija bērnu vecumā ir biežāk sastopamā alerģisko slimību izpausme. • Eiropā un Z-Amerikā to novēro 6- 8% bērnu vecumā līdz 3 gadiem, retāk pieaugušiem - līdz 1 % (4%). • Ir ziņots par > kā 170 pārtikas produktiem, kas var izraisīt alerģiju

5. Ievads Pacientam ar pārtikas alerģiju un atopisku dermatītu turpmākā dzīves laikā ir risks attīstīties elpceļu alerģijas simptomiem, astmai (40-50%) un vēl nedaudz biežāk - alerģiskam rinītam (50-60%)

6. Biežāk sastopamie pārtikas produkti, kuri var izraisīt alerģiju bērniem: • govs piens • olas • kvieši • soja • zemesrieksti, rieksti • zivis

7. Biežāk sastopamie pārtikas produkti, kuri var izraisīt alerģiju pieaugušajiem: • Vēžveidīgie • Zemesrieksti • Rieksti • Olas

8. Pākšaugi (zemes rieksti, zirņi, soja, lupīna, lēcas) • Dārzeņi (selerija, kartupelis, tomāts) • Sēklas (saules puķu, sezama) • Augi (kumelīte) • Garšvielas (sinepes, pipari, koriandrs, ķiploks, ķimenes)

9. Rīsi (A-Āzija) • Selerija (Centrāleiropa) • Griķu milti –Soba nūdeles (Japāna) • Sarkanā gaļa (Austrālija) • Kukurūza (ASV, Kanāda) • Augļi (āboli, bumbieri, zemenes, kivi, banāns)

10. Pārtikas alerģija (PA) ir imūna atbildes reakcija pret pārtiku • Tā var būt: • IgE noteikta • ne- IgE noteikta (v.b. T- šūnu noteikta) • jaukta tipa

11. Pārtikas alerģija tiek jaukta ar pārtikas nepanesību (intoleranci), kuras pamatā ir enzīmu deficīts, farmokoloģisku vai produktos esošo bioloģiski aktīvo vielu izraisītas reakcijas. • Tikai 1 no 5 pacientiem ir īsta IgE noteikta pārtikas alerģija

12. Pārtikas alerģijas gadījumā izpausmes parādās ātri (30 minūšu laikā) pat pēc neliela daudzuma apēstā produkta.

13. Pārtikas nepanesība bieži tiek jaukta ar īsto pārtikas alerģiju, jo izpausmes ļoti līdzīgas. • Atšķiras no pārtikas alerģijas, jo tajā nav iesaistīta imūnā sistēma (alergotesti negatīvi). • Pirmās izpausmes var parādīties uzreiz vai tikai pēc 72 stundām pēc produkta lietošanas uzturā.

14. IgE un/vai ne-IgE-noteikta Alerģiskseozinofīls ezofagīts Alerģisks eozinofīlsgastrīts Alerģiks eozinofīlsgastroenterīts

15. Ne-IgE noteikta • Pārtikas olbaltuma izraisīts enterokolīts (Food protein-induced enterocolitis syndrome -FPIES) • Pārtikas olbaltuma izraisīts proktokolīts/proktīts • Pārtikas olbaltuma izraisīta enteropātija (Piem: Celiakija)

16. Ne-IgE noteikta • Piena-sojas olbaltuma intolerance (Milk-soy protein intolerance - MSPI) zīdaiņiem un maziem bērniem • Heinera sindroms – plaušu slimība (hemosideroze) sakarā ar piena olbaltuma/ IgG antivielu imūno kompleksu (piena precipitantu) veidošanos. To pavada dzelzs deficīta anēmija, malabsorbcija, infiltrāti plaušās)

17. Pazīmes un simptomi

20. NB! • Vienmēr jāapsver pārtikas alerģijas iespēja, ja nav efekts ārstējot bērnu ar: Atopisku dermatītu Gastroezofageālo refluksa slimību Hroniskiem gremošanas trakta simptomiem, t.sk. hroniski aizcietējumi.

21. Izmeklēšanas taktika I Izvērtēt Izvērtēt ir / nav PA raksturīgās klīniskā pazīmes (visas iepriekšminētās) Rūpīga anamnēze un izmeklēšana Novērtēt svaru / augumu! Ir / nav pavadošas atopiskas slimības • Nosūtīt pie speciālista, ja: • Bērnam ir augšanas aizture, ko pavada 1 vai > simptomi no k-z trakta puses • Anamnēzē 1 vai > sistēmiskas reakcijas • Iespējama polivalenta pārtikas alerģija • Nozīmīgs AD • Pārāk noraizējušies vecāki, ļoti daudz sūdzības

22. Izmeklēšanas taktika II Diagnostika IgE noteikta Ne- IgE noteikta Izmēģināt aizdomās turamā produkta izslēgšanu uz 2-6 nedēļām, pēc tam atsākt tā lietošanu NB! Uzmanība jāpievērš produktu sastāvam, etiķetēm. Piena alerģijas gadījumā barojošām mammām jāizslēdz no uztura piena produkti, mākslīgi ēdinātiem bērniem speciāli hipoalerģiskie maisījumi Ādas testi un/vai spec .IgE NB! Testi vienmēr jāvērtē kopā ar klīnisko ainu Neveikt ĀAT vai orālās provokācijas testus primārā aprūpē!

23. Diagnostika • Nosūtīt pie speciālista, ja: • Simptomi neizzūd, izslēdzot vienu pārtikas produktu • Ja ir pierādīta IgE noteikta PA un vienlaicīgi bērnam ir astma • Ja testi ir negatīvi, bet klīniski tomēr pastāv aizdomas par IgE noteiktu alerģiju • Neveikt alternatīvas papildus diagnostikas metodes: • -vega tests • Matu analizēšanu • Neveikt sērumā IgG noteikšanu

24. Diagnostika Ādas testi (dūriena testi, aplikācijas testi) Kop. Ig E un specifiskie Ig E (kvantitatīvi) Pārtikas dienasgrāmata Eliminācijas/provokācijas tests ar aizdomās turamo pārtikas produktu

25. Ādas dūrienu tests

26. Aplikāciju tests

27. Ādas dūriena un aplikāciju testus neveic - slimības uzliesmojuma laikā; • ja lietoti antihistamīna līdzekļi pēdējo 5 dienu laikā (ketotifēns - 2 nedēļas); • bojāta āda testējamā vietā - ja uz testa veikšanas vietām (apakšdelmu iekšējām virsmām vai muguras ) pēdējo 2 mēnešu laikā ir lokāli lietoti glikokortikoīdu preparāti.

28. Spec. IgE • Veic specializētās laboratorijās neatkarīgi no slimības stadijas un ārstēšanas. • NB! Normāls kop. IgE pilnībā neizslēdz alerģiju • Alerģijas smagums bieži vien nekorelē ar spec. IgEsensibilizācijas līmeni asinīs.

29. Profilakse • Diēta grūtniecības un laktācijas laikā nav nepieciešama, lai pasargātu no PA attīstības • Krūts barošana 4-6 mēnešu vecumam • Sojas maisījumus nevajadzētu lietot PA profilaksei vai riska grupai • Hidrolizētie piena maisījumi būtu jālieto riska grupai, ja nav iespējams nodrošināt dabīgu ēdināšanu • Piebarojumu nevajadzētu uzsākt vēlāk kā 4-6 mēnešu vecumā

30. Terapija Izslēgt no uztura tos produktus, kuri izsauc pārtikas alerģiju vai nepanesību (barojošām māmiņām no sava uztura ir jāizslēdz tie produkti, kas bērnam izraisa alerģiju). Specifiskā imunoterapija (SIT) netiek rekomendēta

31. Terapija • Ja radušās ar pārtiku saistītas alerģiskas izpausmes jālieto antihistamīnie līdzekļi, smagākos gadījumos sistēmiski glikokortikoīdi • Anafilaktiskas reakcijas gadījumā jāsniedz neatliekama palīdzība- vienmēr jābūt līdzi antihistamīniem līdzekļiem un adrenalīnam (piem. EpiPenautoinjektors)

32. EpiPen ®

33. Terapija pārtikas izraisītas anafilaktiskas reakcijas gadījumā I Pirmā palīdzība (līdz satcionāra etapam) Pirmās līnijas medikamenti: • Epinefrīns i/m (autoinjektors vai 1:1000 šķīdums) • Svars 10-25 kg: 0.15 mg epinefrīnaautoinjektors, IM (priekšēji- laterālā virsmāaugšstilbā) • Svars >25 kg: 0.3 mg autoinjektors, IM (priekšēji- laterālā virsmā augšstilbā) • Epinefrīns (1:1,000 atšķaidījums) (IM), 0.01 mg/kg; max. deva, 0.5 mg (priekšēji- laterālā virsmāaugšstilbā) • *Epinefrīna deva var tikt atkārtota katras 5–15 minūtes

34. Terapija pārtikas izraisītas anafilaktiskas reakcijas gadījumā II Pirmā palīdzība (līdz satcionāra etapam) - papildus terapija • Bronhodilatatori (β2-agonisti) • MDI (bērniem: 4–8 pūt; pieaugušajiem: 8 pūtieni)vai • ar nebulaizeru(bērniem: 1.5 ml; pieaugušajiem: 3 ml) katras 20 minūtes vai pastāvīgi, ja nepieciešams • H1antihistamīni: diphenhydramine1–2 mg/kg, max.50 mg IV vai alternatīva 2. paaudzes antihistamīni p/o • O2, pacelt apakšējās ekstremitātes • I/V šķīdums pacientam ar ortostāzi, hipotensiju, nepilnīgu atbildi uz epinefrīna ievadi

35. Terapija pārtikas izraisītas anafilaktiskas reakcijas gadījumā III Hospitālais periods Pirmās līnijas medikamenti: Epinefrīns IM (kā iepriekš), apsvērt pastāvīga epinefrīnainfūza ievadi pie persistējošas hipotensijas (regulāri monitorēt spiedienu, pulsu); alternatīva ir endotraheāla vai intra-ossālaepinefrīna ievade Papildus terapija: Bronhodilatatori -β2-agonisti (kā iepriekš) H1antihistamīni (kā iepriekš) H2antihistamīns (Ranitidine 1–2 mg/kg, max.75–150 mg p/o vai i/v)

36. Terapija pārtikas izraisītas anafilaktiskas reakcijas gadījumā IV Hospitālais periods Glikokortikoīdi: Prednizolons 1 mg/kg max.60–80 mg p/o vai Methylprednisolons 1 mg/kg, max. 60–80 mg IV Vazopresori, ja refraktāra hipotensija (titrē līdz sasniegts efekts) Glukagons,ja refraktārahipotensjia (titrē līdz sasniegts efekts) Bērniem: 20–30 μg/kg, pieaugušajiem: 1–5 mg Atropīns, ja ir bradikardija (titrē līdz sasniegts efekts) O2, pacelt apakšējās ekstremitātes IV šķīdums pacientam ar ortostāzi, hipotensiju, nepilnīgu atbildi uz epinefrīna ievadi

37. Terapija pārtikas izraisītas anafilaktiskas reakcijas gadījumā V Pēc stacionāra, rekomendācijas izrakstoties Pirmās līnijas medikamenti: Epinefrīna auto-injektors (2 devas) un pacienta izglītošana Apmācīt kā izvairīties no alergēna Pēc izrakstīšanās sazināties ar ģimenes ārstu un kontrole pie alergologa Papildus terapija: H1antihistamīni 2–3 dienas; H2antihistamiīnsranitidīns2 x dienā 2–3 dienas Glikokortikoīdi: Prednisolons 1 x dienā 2–3 dienas

38. Klīnisks gadījums 23 mēnešus vecs zēns atsūtīts pie alergologa, lai izvērtētu vai turpmāk nepieciešams izrakstīt EpiPen®. Zināms, ka 9 mēnešu vecumā apēdot ¼ tējkaroti vārītas olas radusies sejas eritēma, lūpu pietūkums, balss piesmakums un neliela aizdusa. Simptomi izzuda spontāni dažu stundu laikā bez terapijas. 13 mēnešu vecumā līdzīga reakcija apēdot tik pat daudz olas. Alerģija pret citiem pārtikas produktiem netika novērota. Ādas testi pozitīvi pret olas dzeltenumu - 7 mm, olas baltumu - 8 mm.

39. JAUTĀJUMS Vai šajā gadījumā nepieciešams izrakstīt adrenalīna (epinefrīna) injekcijas pašpalīdzībai?

40. ATBILDE Pēc vadlīnijām, ja pārtikas alerģijas gadījumā ir iesaistīti elpceļi (tas nozīmē, ka turpmāk sagaidāmas daudz smagākas reakcijas), tās ir absolūtas indikācijas pacientam nozīmēt adrenalīnu injekcijās! Ādas testi un specifiskie IgE nevar būt kritērijs pēc kura izvērtēt alerģiskās reakcija smagumu un adrenalīna nozīmēšanas lietderību! Sicherer SH, Simons FE. Self injectableepinehrine for first – aid management of anaphylaxis. Pediatrics 2007:119:638-46.

41. Alerģija pret pienu

42. Visbiežāk sastopamā pārtikas alerģija bērniem (attīstītās valstīs novēro 2% - 3% zīdaiņu, līdz 3 gadu vecumam gandrīz 85-90% bērnu bijušas kādas reakcijas) • Bērni, kuriem ir piena alerģija 13% - 20% var būt alerģija pret liellopa gaļu, 90 % pret kazas pienu, kā arī, 60% pret sojas olbaltumu

43. NB! • Nejaukt govs piena alerģiju ar laktozes intoleranci un govs piena olbaltuma nepanesību! • Govs piena olbaltuma nepanesība klīniski var izpausties līdzīgi (var būt gļotu un asins piejaukums fēcēs), tā ir vēlīna tipa (ne- IgE noteikta)!

44. Terapija • Izslēgt no uztura pienu un to saturošos produktus (jogurts, sviests, krējums, siers) un slēptos produktus: kazeīns (casein, caseinate),sūkalas, pienskābe (lactic acid), sausais piena un sviesta pulveris, nātrija kazeināts (sodiumcaseinate),maize, krekeri, cepumi, gaļas mērces, sojas siers, zupas, margarīns • NB! Nav nozīmes tauku procentam pienā!

45. Terapija • Krūts barošana (mātei ievērot diētu) • Mākslīgi ēdinātiem bērniem specializētie maisījumi: Augsti hidrolizēti govs piena maisījumi (AptamilAllergyCareun AptamilAllergyDigestiveCare) Hidrolizēts kazeīna olbaltums (FrisoPep AC) Ekstensīvihidrolizētssojasolbaltums un cūkaskolagēns (Pregomin) Aminoskābju maisījums (Neocate)

46. Terapija Bērniem un pieaugušajiem pienu varētu aizvietot ar rīsu pienu, auzas pienu un mandeļu pienu, retāk sojas pienu

47. NB! Sojas maisījumi – uzmanīgi!!! Daļēji hidrolizētie piena maisījumi (piem. Apatamil HA, NAN HA, Frisso Pep) noder profilaksei, ne ārstēšanai

48. Alerģija pret olu

49. Zināmi fakti Alerģiskas reakcijas pret olu var parādīties jau pēc pirmās lietošanas reizes uzturā, gan arī pēc pirmreizējas saskares ar ādu Svarīgākie antigēni alerģijas pret olu gadījumā ir: ovalbumīns (54%), ovomukoīds(11%), ovotransferīns (12-13%), lizocīms (3,4%) un imūnglobulīni (4%)

50. NB! Reti, bet iespējama krustotā alerģija pret citu putnu olām (pīļu, zosu un paipalu olām) un vistas gaļu