Bērns ar drudzi – kā rīkoties un mazināt riskus izvērtējot slimus bērnus ar temperatūras izmaiņām

1. Bērns ar drudzi – kā rīkoties un mazināt riskus izvērtējot slimus bērnus ar temperatūras izmaiņām Jana Pavāre, Dr.med Bērnu klīniskā universitātes slimnīca Bērnu slimību klīnika Rīgas Stradiņa universitāte Pediatrijas katedra

2. Drudzis bērniem • Katram bērnam līdz 5 gadu vecumam vidēji ir 3 līdz 6 febrilas temperatūras epizodes gadā. 2. Vecāku bažas par šādām epizodēm ir biežas, un 20-40% gadījumu vecāki meklē ārsta palīdzību. 3. Febrilas temperatūras epizode ir biežākais ģimenes ārsta apmeklējuma iemesls un otrs biežākais stacionēšanas iemesls bērniem. J C Craig et al: The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of seroius bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses; BMJ 2010; 340;1594; A V den Bruel: Diagnostic value of clinical features at the presentation to identify seripus infection in children in developed countries: a systemic review; Lancet 2010; 375:834-45; A V den Bruel: Signs and symptoms in children with a serious infection: a qualitative study; BMC Family Practice 2005; 6:36

3. Drudža iemesli Drudzis nav primārā slimība, tas vienmēr būs tikai kādas slimības vai stāvokļa izpausme. Bērniem visbiežāk drudža iemesls ir infekcijas slimības. Bet jāatceras, ka bērniem drudzi var vērot arī: • Pēc vakcinācijas. • Psihoemocionālu satraukumu situācijās. • Pārāk biezi bērnus saģērbjot. • Fizisku aktivitāšu laikā. Ļoti uzmanīgi, ja paaugstināta temperatūra bērnam ir ilgāk nekā nedēļu! Šādās situācijās vienmēr jāizslēdz: • Onkoloģiskas un hematoloģiskas saslimšanas. • Reimatoloģiskas saslimšanas.

4. Praktiskas lietas par drudzi • Bērniem ir tendence uz augstākiem temperatūras pacēlumiem nekā pieaugušajiem. • Jānoskaidro ar kādu termometru mērīta temperatūra • Jānoskaidro cik ilgi ir jau paaugstināta temperatūra • Vai temperatūrai dinamikā ir tendence kļūt augstākai, vai samazinās intervāli starp temperatūras pacēlumiem • Jānoskaidro kādi antipirētiķi un kādās devās lietoti – vai tie atbilst bērna svara kilogramiem?

5. Lielākā daļā gadījumu drudža iemesls ir vīrusu etioloģijas, pašlimitējoša infekcija 5 - 10% gadījumu bērniem ar drudzi attīstās smaga bakteriāla, dzīvību apdraudoša infekcija C Craig et al: The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of seroius bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses; BMJ 2010; 340;1594; A V den Bruel: Signs and symptoms in children with a serious infection: a qualitative study; BMC Family Practice 2005; 6:36

6. Par drudzi citviet pasaulē • Bērnu ar drudzi, īpaši maza vecuma, izvērtēšana aizvien ir liela klīniska dilemma, kas joprojām piesaista nozīmīgu pētniecības uzmanību un rada nepieciešamību pēc vienotas ārstniecības pieejas un metodikas izstrādes. • Ārsti ir tendēti nenovērtēt smagas bakteriālas infekcijas iespējamību bērniem, kam seko neatbilstoši agri un agresīvi uzsākta terapija, un vēl arvien augsta mirstība bērnu populācijā infekcijas slimību dēļ.

7. 5 - 10% gadījumu bērniem ar drudzi attīstās smaga bakteriāla, dzīvību apdraudoša infekcija SEPSE

8. Mirstība • Plašākajā starptautiskajā pētījumā, kas 2003. gadā veikts bērnu populācijā, sepses mirstības koeficients ir 10,4%. 2. 2006. – 2007. gadā BKUS letāls iznākums konstatēts 21,7% bērnu ar sepsi. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT : The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695 -701. Šakele, Grope, Pavāre, Gardovska „Sepses epidemioloģiskās īpatnības BKUS ārstētajiem pacientiem laika periodā no 2006.01. – 2007.12” RSU 8. Zinātniskā konference 2009.

9. Vairāk nekā pirms 10 gadiem uzsākta Eiropas un ASV intensīvās terapijas speciālistu starptautiska iniciatīva, kuras mērķis ir mazināt mirstību sepses dēļ, uzlabojot potenciālu fatālu gadījumu atpazīšanu un ārstēšanu

10. Kas ir sepse? Neadekvāta, ģenētiski nosacīta makroorganisma atbilde uz infekcijas izraisītāju, kas smagos gadījumos var novest pie multiorgānu bojājuma un nāves. Nelson, Texbook of Pediatrics, 19th edition

11. Sepses iznākums Ir laika sensitīvs ! 2009. gadā Kanādā pētījumā iekļauti 1238 sepses pacienti, pētījuma secinājums: mortalitāte pieaug, ja pacients sepses sākuma stundās atrodas tālāk no slimnīcas, kā arī slimnīcas ietvaros, ja pacients atrodas tālāk no Intensīvās terapijas nodaļas. D.C. Angus et al Severe Sepsis and Septic Shock, The New England Journal of Medicine, 2013 Sept pp 840-841 Marti et al, Crit Care Med. 2009; 37:81 -88.

12. Katra stunda, kas pediatriska sepses pacienta novērtēšanā un aprūpē aizrit neizmantojot PALS/APLS vadlīnijas, letalitātes risku palielina par 40%. • Ja bērnam ar sepsi apskates brīdī ir hipotensija un pagarināts rekapilarizācijas laiks, mortalitāte drastiski pieaug līdz 30%. • Katra stunda, kas bērnam ar sepsi aizrit bez atbilstošas terapijas (tai skaitā antibakteriālas), letalitātes risku palielina par 7.6%. Aneja, Carcillo “Differences between adult and pediatric shock” 2011, Minerva Anestesiologica

13. Biežākās kļūdas bērnu sepses pacientu aprūpē: • Neprasme agrīni atpazīt sepses klīniskos parametrus; • Novēlota agresīva intravenoza šķīdumu pievade un novēlota empīriska antibakteriālā terapija. J Brierley et al Clinical practice parametrs for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from American College of Critical care. CritCare Med 2009, Vol 37, No2; A N Brueletal,:Diagnosticvalueofclinicalfeaturesatpresentation to identifyseriousdiseasesinchildrenindevelopedcountries: a systematicreview; TheLancet 2010, Vol 375834-45; Martinotetal, Pediatr EmergCare  2007; 13:277-281.

14. Agrīna sepses atpazīšana. • Sepses klīnisko parametru atpazīšana • Sepses diagnostika ar laboratoro testu palīdzību.

15. Pavērsiena punkts sepses savlaicīgā klīniskā pazīšanā bērniem - 2002. gadā notikusī Starptautiskās vienošanās konference, kurā pirmo reizi pieņemtas īpašas bērnu sistēmiskā iekaisuma atbildes sindroma (SIRS) un sepses definīcijas. • Agrīna sepses diagnostika ar laboratoriskās izmeklēšanas metodēm joprojām ir pētniecības aktualitāte starptautiskā zinātnes kontekstā gan pieaugušo, gan bērnu populācijās. Goldstein B, Giroir B,  Randolph A: Internationalpediatricsepsisconsensusconference: definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.   Pediatr CritCareMed  2005; 6:2-8.

16. Jēdzieni sepses klīniskai klasifikācijai. • SIRS (sistēmiskā iekaisuma atbildes sindroms) • Sepse • Smaga sepse • Septisks šoks Levy M et al;International Sepsis Definitions Conference; Crit Care Med 2003;31:1250-1256 1st International sepsis Forum on Sepsis in infant and Children Pediatr Crit Care med 2005 Vol 6, No 3 (Suppl)

17. Sistēmiskā iekaisuma atbildes sindroms (SIRS). Nespecifisks iekaisuma process, ko iniciē infekcija, traumas, apdegumi, pankreatīts un citas saslimšanas.

18. PANKREATĪTS INFEKCIJA INFEKCIJA SIRS TRAUMA APDEGUMI CITI Sepsis consensus conference; Crit Care Med; 20:864, 1992

19. Sistēmiskā iekaisuma atbildes sindroma (SIRS) definīcija bērniem. Vismaz divu kritēriju no sekojošiem četriem klātbūtne, no kuriem vienam obligāti jābūt temperatūras vai leikocītu skaita izmaiņām: • Temperatūra > 380C vai <360C • Tahikardija (virs 2 SD no vecuma normas) vai bradikardija bērniem mazākiem par 1 gadu (zem 2 SD no vecuma normas) • Elpošanas frekvence > 2SD no vecuma normas • Ley skaits palielināts vai samazināts atbilstoši noteiktām vecuma normām vai >10% nenobriedušo neitrofīlu 1st International sepsis Forum on Sepsis in infant and Children Pediatr Crit Care Med 2005 Vol 6, No 3 (Suppl)

20. Dažādiem bērnu vecumiem specifiskās vitālās pazīmes un laboratorijas rādītāji

21. Sepse SIRS kopā ar domājamu vai apstiprinātu infekciju vai SIRS tās rezultātā

22. SEPSE PANKREATĪTS PANKREATĪTS PANKREATĪTS INFEKCIJA SIRS TRAUMA TRAUMA APDEGUMI CITI Sepsis consensus conference; Crit Care Med; 20:864, 1992

23. Infekcija Apstiprināta infekcija: • Pozitīva asins kultūra • Pozitīva audu kultūra • PCR Domājama infekcija: • Rtg pneimonija • Petehiāla, pupuroza ekzantēma, purpura fulminans • Leikocīti normāli sterilā ķermeņa škidrumā • Perforēts viscus 1st International sepsis Forum on Sepsis in infant and Children Pediatr Crit Care Med 2005 Vol 6, No 3 (Suppl)

24. SIRS plus infekcija (apstiprināta ar asins, audu kultūru vai fokāls infekcijas perēklis) Sepse Septisks šoks MODS Ex. letalis

25. Smaga sepse Sepse plus • Kardiovaskulāra disfunkcija Vai • Akūts RDS Vai • 2 vai vairāk citu orgānu disfunkcijas

26. Sepses klīniskā diagnostika – secinājums. Sepses gala iznākums ir laika sensitīvs, tāpēc jebkurš pacients ar SIRS būtu vērtējams kā augsta riska pacients sepses attīstībai.

27. RĪCĪBAS ALGORITMS BĒRNIEM AR DRUDZI (PAAUGSTINĀTU TEMPERATŪRU VIRS 380C) PĒC 3 MĒNEŠU VECUMA UN LĪDZ 3 MĒNĒŠU VECUMAM Pieņemts lietošanai BKUS Valdes sēdē 16.01.2013.

28. Algoritma sadaļas • Pacienta izvērtējums • Izmeklējumi • Ārstēšana

29. Pacientam ar drudzi nepieciešama atbilstoša piesardzības līmeņi (PL) definēšana VIDĒJS Piesardzības līmenis tiek piemērots, izvērtējot bērna klīnisko stāvokli

30. Pacienta klīniskais izvērtējums

31. Jāizvērtē SIRS kritēriji - jāprecizē temperatūras rādījums, obligāti jāizskaita elpošanas un sirdsdarbības frekvence. Ja ir veiktas, rūpīgi jānovērtē klīniskās analīzes. • Jānovērtē bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis, apziņa. • Jānovērtē bērna ādas krāsa un iespējamie ādas elementi . • Jānovērtē bērna hidratācijas/atūdeņošanās pakāpe

32. Kas jāizvērtē visiem bērniem ar drudzi? • Jāprecizē temperatūras rādījums, obligāti jāizskaita elpošanas un sirdsdarbības frekvence. Jānovērtē pieejamās klīniskās analīzes – sk. iepriekš SIRS kritērijus bērniem • Jānovērtē bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis, apziņa. • Jānovērtē bērna ādas krāsa un iespējamie ādas elementi . • Jānovērtē bērna hidratācijas/atūdeņošanās pakāpe

33. Īpaši uzmanīgi!!! Īpaši uzmanīgi ar hipotermiju vai nepaaugstinātu temperatūru maziem zīdaiņiem līdz 3 mēnešu vecumam! Febrilas temperatūras neesamība neizslēdz nopietnas bakteriālas infekcijas iespējamību! Īpaši uzmanīgi ar leikopēnijām!

34. Kas jāizvērtē visiem bērniem ar drudzi? • Jāprecizē temperatūras rādījums, obligāti jāizskaita elpošanas un sirdsdarbības frekvence. Jānovērtē pieejamās klīniskās analīzes. • Jānovērtē bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis, apziņa. • Jānovērtē bērna ādas krāsa un iespējamie ādas elementi . • Jānovērtē bērna hidratācijas/atūdeņošanās pakāpe

35. 2. Bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis

36. 2. Aktivitātes līmenis • Bērns nav spējīgs piecelties • Ir miegains, grūti pamodināms • Atbild uz jautājumiem galvas mājieniem, ar “jā” vai “nē” un tūlīt iekrīt miegā vai uz jautājumiem neatbild vispār • Pukst vai sten • Mazs bērniņš monotoni raud • Ir apziņas traucējumi

37. Zīdaiņiem bieži smagas slimības vienīgās izpausmes var būt tikai miegainums un samazināta apjoma ēšana

38. KAM VAJADZĒTU PIEGRIEZT ĪPAŠU VĒRĪBU izvērtējot slimu bērnu Lancet 2010: • Vecāku bažas un intuīcija; vecāku vērtējums, ka šī slimība bērnam noris smagāk nekā iepriekšējās un 2. Klīnicista instinkts ir visticamākie indikatori un tā sauktie “sarkanie karogi” smagi noritošai slimībai (pozitīvās varbūtības koeficients 23-50, 95% CI16.8-32.7) A N Bruel et al,:Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious diseases in children in developed countries: a systematic review; The Lancet 2010, Vol 375; 834-45;

39. Kas jāizvērtē visiem bērniem ar drudzi? • Jāprecizē temperatūras rādījums, obligāti jāizskaita elpošanas un sirdsdarbības frekvence. Jānovērtē pieejamās klīniskās analīzes. • Jānovērtē bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis, apziņa. • Jānovērtē bērna ādas krāsa un iespējamie ādas elementi . • Jānovērtē bērna hidratācijas/atūdeņošanās pakāpe

40. 3. Ādas krāsa • Āda pelēcīgi bāla, zilgana, cianotiska • Toksisks izskats – “iekritušas” acis, pelēcīgi bāls – bērns izskatās slims • Hemorāģiski ādas elementi

41. Kas jāizvērtē visiem bērniem ar drudzi? • Jāprecizē temperatūras rādījums, obligāti jāizskaita elpošanas un sirdsdarbības frekvence. Jānovērtē pieejamās klīniskās analīzes. • Jānovērtē bērna vispārējais stāvoklis, aktivitātes līmenis, apziņa. • Jānovērtē bērna ādas krāsa un iespējamie ādas elementi. • Jānovērtē bērna hidratācijas/atūdeņošanās pakāpe

42. Hidratācija/atūdeņošanās pakāpes izvērtējums Par atūdeņošanos liecina: • Bērnam samazināta urinācija (retāka, mazākām porcijām, tumšas krāsas); • Sausas lūpas, mutes gļotāda, mēlē aplikta, sausa; • Acetona smaka no mutes: • Samazināta ādas elasticitāte; • Aukstas rokas un kājas; • Zīdainīšiem iekritis lielais avotiņš

43. Piesardzības līmeņi (PL) VIDĒJS

44. RĪCĪBAS ALGORITMS BĒRNIEM AR DRUDZI (PAAUGSTINĀTU TEMPERATŪRU VIRS 380C) PĒC 3 MĒNEŠU VECUMA

45. RĪCĪBAS ALGORITMS BĒRNIEM AR DRUDZI (PAAUGSTINĀTU TEMPERATŪRU VIRS 380C) LĪDZ 3 MĒNEŠU VECUMAM

46. Izmeklējumi (skatīt arī iepriekš) ANALĪŽU PANELIS NR.1 • Pilna asina aina • CRO, IL6 • Asins gāzes un elektrolīti • Laktāts • ASAT, ALAT, bilirubīns • Urea, kreatinīns • Glikoze • Koagulogramma • ANALĪŽU PANELIS NR.2 • Pilna asina aina • CRO • ASAT, ALAT, bilirubīns • Urea, kreatinīns • IL6, ja diagnozes precizēšanai nepieciešama papildus iekaisuma marķieru noteikšana

47. Taktika ambulatorā etapā Nekavējoša stacionēšana Jā Vai ir dzīvību apdraudoši simptomi? Kaut viena augsta PL pazīme Nav skaidra iekaisuma lokalizācija Izvērtē piesardzības līmeni Nē Vidējs PL Ir skaidra iekaisuma lokalizācija Zems PL Ambulatora ārstēšana

48. Rīcības taktika izvērtējot bērnu ar drudzi pēc 3 mēnešu vecuma.

49. Īpaši uzmanīgi! Augsts piesardzības līmenis piemērojams : • Bērniem ar hroniskām saslimšanām, attīstības aizturi; • Bērniem, kuriem drudzis ir ilgāks par nedēļu, neskatoties uz saņemto terapiju.

50. Rīcības taktika izvērtējot bērnu ar drudzi līdz 3 mēnešu vecuma.