Mise en place d’un TTT de substitution aux opiacés

1. Mise en place d’un TTT de substitution aux opiacés DU d’addictologie Mars 2009

2. Première rencontre • Plusieurs éléments sont recherchés • Réalité de la pharmacodépendance aux opiacés : préciser quels opiacés, mode de prise, durée d’intoxication, le niveau de dépendance, à différencier d’un usage récent d’opiacés, non régulier, d’une polyaddiction qui n’amènera pas les mêmes stratégies de soins. • Histoire de cette dépendance : lien avec évènements de vie, conséquences sur le quotidien : travail, études, liens sociaux, pbs financiers, judiciaires…

3. Première rencontre (suite) • Ce qui permet d’aborder le contexte : • Personnel : histoire de vie, ATCD somatiques et psychiques, suivis réalisés (liens avec des soignants ou non) • Familial : histoire traumatique, problématique addictive dans la famille • Particularités de sa dépendance : âge de début des consommations, sens de celles-ci : recherche de défonce, ou de lien social au départ, usage « comme les copains » ou auto-thérapeutique ( pas toujours repéré).

4. Première rencontre : évaluation du contexte • A quel moment l’héroïne est-elle devenue un problème? Pour quelle raison? (financière, sanitaire, judiciaire,sociale…)Trafic, « voyages »? • Quelle demande fait-il : sevrage, information des dispositifs et conseil, substitution vers le subutex ou la méthadone, demande de suivi. • Quelles sont les possibilités de s’inscrire dans un soin (disponibilité, trajet, historique des précédents suivis et résultats) • Quelles difficultés sont-elles prévisibles ? (dettes, soutiens ou facteurs défavorables dans l’environnement, usage auto-thérapeutique du produit)

5. Conclusion du premier contact • Ne permet pas toujours d’asseoir une décision formelle mais le plus souvent c’est le cas, car étant un service spécialisé, nous voyons des personnes ayant plusieurs années d’évolution, et plus graves qu’en pratique de ville. • Aide à la décision : toute info complémentaire : patients connus du service ou déjà dans le soin ou l’accroche des programmes de réduction des risques, cas clairs (dépendance avérée, injections…)

6. Conclusion du premier contact(2) • Cas moins évidents : doute sur la pharmacodépendance, étrangers parlant peu la langue, place semblant prépondérante d’un trouble psychiatrique, conduites à risque majeures, (ces deux derniers cas imposant une réorientation, vers la psychiatrie éventuellement en hospitalisation, en général mal acceptée, ou des doubles prise en charge ou des prises en charge complexes dans notre service) • Autres difficultés : attente du miracle du TTT… souhait de changement sans changement, demande qui nous semble peu adaptée (sevrage, la métha mais un mois, etc…)

7. Cadre du centre méthadone traditionnel • Une équipe pluridisciplinaire (pour une part de leur activité globale ): psychiatre, médecin généraliste, psychologue, assistante sociale, infirmiers (3 en nbre de personnes) • Un fonctionnement pour tous (sauf urgences), en RDV, sauf les infirmiers assurant une ouverture du centre à la journée, avec accueil sur place ou au téléphone des patients ou de leur entourage (famille, soignants, pharmaciens, dans le respect des règles du secret professionnel). De façon plus exceptionnelle, un déplacement des infirmiers est possible au domicile ou sur un lieu de soin (CHGR, maternité, service de gynécologie…)

8. Patients du centre • Secteur de domicile de référence : l’Ille et Vilaine et exceptionnellement les départements limitrophes si l’accès en terme de facilité, de trajet, ou de liens est cohérent. (ex : travail à proximité) • 190 patients à différents stades de leur TTT méthadone et prenant le TTT totalement sur place ou en alternance en ordonnance et en délivrance au centre. • Certains patients sont suivis également sur le plan psychiatrique, ou somatique pour certaines affections sur le centre (hépatite, accès au soin, soin d’urgence : pb infectieux…)

9. Patients du centre (2) • D’autres sont suivis en collaboration avec des services divers : centre de rééducation, centre de la douleur,service psychiatrique, d’alcoologie, ou ont le reste de leur thérapeutique psychotrope ou autre auprès de leur médecin traitant ou d’un psychiatre libéral. • Environ 500 patients relayés auprès de leur médecin traitant. Le centre garde alors un certain nombre de missions dites de « centre de référence »: évaluation, conseil auprès du patient, du médecin, de la pharmacie ou autre professionnel du soin, retour si échec du relai, réorientation, gestion des déplacements vers un autre centre ou à l’étranger.

10. Mise en place du TTT : le protocole • Préalablement au démarrage du TTT, et une fois l’indication posée, le patient rencontre en entretien singulier chaque membre de l’équipe. • Ces entretiens permettent en général de conforter, ou parfois de discuter, l’indication posée et de connaître le patient, lequel pourra faire appel ensuite à chaque intervenant. • Selon les compétences de chacun (MG, AS, psycho, infirmier),l’observation initiale se complète, à charge pour l’infirmier, dernier intervenant, d’actualiser l’histoire évolutive et de donner des précisions très pratiques (heure, rythme de délivrance, conseils quant à l’arrêt des consommations, la conduite…)

11. Protocole : avantages, inconvénients • Avantages : évaluation de qualité, temps au cours duquel le patient avance dans sa réflexion et reçoit les informations nécessaires • Inconvénients : peut être vécu comme « lourd » par un certain nombre de patients • Si urgence (grossesse, état sanitaire…), des aménagements seront trouvés

12. Début d’un TTT par méthadone • Réglementairement, précédé par un test opiacé • A dose croissante puisque TTT potentiellement mortel (si >1mg/kg/jr chez un sujet naïf) , donc débuté entre 20 et 40 mg par jour, avec une augmentation de 10 mg par jour, un plateau à 60 mg. • Délivrance quotidienne au centre les premiers jours, et espacement progressif en fonction des résultats des tests urinaires opiacés. • Protocole bien décrit dans le VIDAL

13. Début d’un TTT par méthadone (2) • Une adaptation du dosage obtenue entre une à deux semaines. • TTT médicamenteux qui ne représente qu’une part du soin : lien thérapeutique qui s’établit, évaluation des difficultés sociales, relationnelles, psychiques, et des améliorations sanitaires liées au TTT. • Une fois la dose d’équilibre atteinte et la capacité du patient à gérer son TTT sur plusieurs jours, espacement de la venue du patient au centre au maximum hebdomadaire.

14. Phase de stabilisation • Théoriquement de qques semaines, cette phase peut mettre plusieurs mois voire années, si la durée d’intoxication a été prolongée, sur un terrain fragile ou avec des conséquences particulièrement lourdes (relationnel uniquement consommateur, patient injecteur, place prépondérante du produit dans l’économie psychique du sujet…) • Le patient peut trouver un équilibre plus ou moins satisfaisant, selon diverses modalités : abstinence aux opiacés illicites, consommations exceptionnelles, plus régulières, passage à d’autres dépendances…

15. Sortie du centre • Selon diverses modalités : • Après la phase de stabilisation, diminution progressive du TTT et arrêt • Relai auprès du médecin traitant devenant prescripteur pour la méthadone • Sortie inopinée par rechute, incarcération, arrêt autoproclamé… • Relai auprès d’un autre centre, réorientation vers le centre méthadone dit « bas seuil »

16. Caractéristiques de nos patients • Les patients arrivant au TTT méthadone sont ceux pour lesquels le TTT par subutex a échoué ou ne l’ayant pas toléré. L’accès au subutex en France étant plus simple, il y a de fait une certaine durée d’intoxication avant la mise en place du TTT par méthadone. • Certains patients peuvent difficilement être pris en charge ailleurs ( trouble grave de la personnalité, psychose, carences et histoires traumatiques majeures), notamment quand après un long temps d’apprivoisement, le centre est repéré comme lieu « ressource » aux difficultés de vie.

17. Caractéristiques des patients (2) • Ce qui explique la difficile gestion du nombre de patients pris en charge. • De plus, le travail institutionnel de l’équipe, avec notamment l’intérêt de la diffraction du transfert pour un certain nombre de patients complexes, fait une partie de l’apport de cette organisation de soins.

18. Buts et moyens du travail thérapeutique • Restauration du corps (alimentation, rythmes, soins nécessaires), soutien des ressources existantes, aide à la réorganisation pratique de la vie (droits sociaux, logement, orientation vers des aides à la recherche d’emploi, voire dossier MDPH…) • Orientation dans des moments difficiles ou en cas d’échec du TTT ambulatoire : hospitalisation, post-cure, • Travail auprès de l’entourage • Un objectif du travail étant de recréer du lien.

19. Particularités des prises en charge • Suivre des patients qui se connaissent fréquemment, voire sont de la même famille ou en couple, et viennent parfois en famille • Moments de vie suivis au centre : séparation, grossesse, éventualité du placement de l’enfant, annonce d’une séropositivité à l’hépatite… • Des suivis prolongés, parfois interrompus puis reprenant éventuellement des années plus tard.