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Profilaxis tromboembólica en pacientes quirúrgicos

Profilaxis tromboembólica en pacientes quirúrgicos. Roberto Marín Gil S. Farmacia Junio 2005. Fisiopatología: Triada de Virchow. Trombosis venosa. Hipercoagulable. Estasis. Lesión Vascular. Evolución ETV. Disolución por sistema fibrinolítico Incorporación a pared venosa

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Profilaxis tromboembólica en pacientes quirúrgicos

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Presentation Transcript

  1. Profilaxis tromboembólica en pacientes quirúrgicos Roberto Marín Gil S. Farmacia Junio 2005

  2. Fisiopatología:Triada de Virchow Trombosis venosa Hipercoagulable Estasis Lesión Vascular

  3. Evolución ETV • Disolución por sistema fibrinolítico • Incorporación a pared venosa • Desprendimiento y embolización • Evolución clínica -TVP asintomática (proximal o distal) -TVP sintomática -Sd. post-trombótico -Embolia pulmonar fatal o no

  4. Factores de riesgo

  5. Abordaje profilaxis ETV • Signos o síntomas precoces 70-80% EP fatales no diagnosticados • Diagnóstico sistemático Métodos costosos / invasivos Sobrediagnóstico • Valoración individual • Grupos de riesgo y protocolos

  6. Grupos de riesgo

  7. Riesgo / Incidencia

  8. Métodos Medias compresión gradual Compresión neumática intermitente Filtros vena cava Mecánicos Heparina No Fraccionada (HNF) Heparinas Bajo Peso (HBPM) Fondaparinux Farmacológicos

  9. Métodos mecánicos • Menor eficacia • No reducen mortalidad • Carencia potencial hemorrágico • Coadyuvantes • Filtros vena cava -Protección inicial (-75% riesgo 12 días) -Incremento del riesgo posterior (se duplica)

  10. Mecanismo de acción

  11. Trombina??? HNF/HBPM Plaquetas Trombopenia Proteínas BD Macrófagos t 1/2 Osteoblastos Osteoporosis

  12. HBPM -12 h antes C. Ortop. -2 h antes C. Gral. Fondaparinux -6 h después 7-10 días -3 semanas más en máximo riesgo Inicio Duración Posología IR grave Clcr < 30 ml/min • HBPM • 20 mg • Fondaparinux • 1.5 mg

  13. AAS • No utilizar solo • Información limitaciones metodológicas: Antiplatelet Trialists´ Collaboration 1/3 aas solo 1/3 métodos adecuados diagnóstico Beneficio dudoso Hemorragias

  14. AVK Interacciones Hemostasia Inicio acción diferido • Cirugía ortopédica: EEUU • INR: 2-3. Noche pre/postoperatorio Eficacia/HBPM Respuesta Monitorización

  15. Desirudina • Prótesis de cadera o rodilla • Inhibidor directo trombina • Eficacia > HBPM • Precio • Seguridad??? • 15 mg / 12 h. 9 - 12 d.

  16. Recomendaciones • Riesgo bajo Movilización precoz • Riesgo moderado • Riesgo alto o muy alto HBPM dosis bajas (elección) HNF c/12 h HBPM dosis altas (elección) HNF c/8 h Pentasacárido ACO (mantener INR: 2 – 3)

  17. Hematoma epidural • 1997 FDA: 41 casos hematoma perirraquídeo con enoxaparina + anestesia raquídea/epidural • 90 % en ATC / ATR / CFC • 1 o + factores de riesgo hemorrágicos • Manipulación catéter • Compatible con precauciones: * Introducción y retirada con mínimo efecto anticoagulante Circular 10/2001 de la AEM indica que deben transcurrir al menos 12 h entre administración de heparina fraccionada y la inserción o retirada del catéter y una vez insertado o retirado el catéter deberán transcurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. * Retrasar si aspirado hemorrágico • No datos fondaparinux • AVK efecto imprevisible

  18. Venografía Muy sensible Variabilidad moderada Coste/disponibilidad Invasiva No repetitiva Eco-Doppler Menor sensibilidad Mayor variabilidad interobservador Disponibilidad No invasiva Control continuo Ensayos clínicos: diagnóstico

  19. TVP flebográfica Mortalidad global Ensayos clínicos: eficacia Relevancia clínica Medición Correlación: 1-5 a 1-10 Riesgos tto. Anticoagulante Combinación: Fase II y III: eficacia biológica Fase III: valor clínico

  20. Cirugía ortopédica

  21. Xi/Melagatran N=2788 ETV total: TVP prox o distal, EP y muerte ETV mayor: TVP prox, EP y muerte* P=0.053 P= n.s.

  22. N=2835 Casos ETV sintomática: 12/1387 vs 8/1377 (0.008% vs 0.005%) Hemorragias “importantes”: 16 vs 46 (1.2% vs 3.1%) p<0.001 P<0.001 P<0.001

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