Bakterie typu Legionella w instalacjach domowych Dr Katrin Luden

1. Dr. K. Luden Bakterie typu Legionella w instalacjach domowych Dr Katrin Luden Warschau Nov. 2008 1

2. Dr. K. Luden Bakterie typu Legionella Legionella • To bakterie słodkowodne (~50 gatunków, z czego wszystkie potencjalnie patogeniczne dla człowieka) • Wzrastają najlepiej w wodzie ciepłej np. w wodociągach z ciepłą wodą do spożycia, basenach (filtry), systemach klimatyzacyjnych lub chłodniach kominowych • Bardzo ograniczony wzrost <20°C i śmierć >60°C • Infekcje przenoszą się przez wdychanie aerozoli, rzadko przez aspirację (90% infekcji wywołuje L. pneumophila) • Wywołują gorączkę Pontiac oraz chorobę legionistów

3. Dr. K. Luden Gorączka Pontiac ostra, grypopodobna infekcja bez zapalenia płuc o tendencji do samoistnego ustępowania Czas inkubacji: 2-3 dniPrzypadki ~800.000 – 1.5 miliona/ rok (szacunki RKI) Choroba legionistów Zapalenie płuc (gorączka, dreszcze, kaszel), niekiedy śmiertelneCzas inkubacji: 2-10 dniPrzypadki: ~ 6.000 - 20.000 / rok (szacunki RKI)Przypadki śmiertelne: ~ 1.000 - 3.000 / rok (szacunki RKI) Infekcje powodowane przez Legionella

4. Dr. K. Luden Legionella nie uwzględnione, ale Obowiązki ogólne (Artykuł 4): Woda jest czysta, jeżeli: jest wolna od wszelkich mikroorganizmów, które w ilościach lub stężeniach stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia ludzkiego Artykuł 5 (3) Normy jakości “Państwo Członkowskie ustala wartości dla dodatkowych parametrów nieobjętych załącznikiem I w przypadku, gdy wymaga tego ochrona zdrowia ludzkiego na terytorium tego kraju lub jego części. Ustalone wartości powinny co najmniej spełniać wymagania art. 4 ust. 1 lit. a).” Dyrektywa w sprawie wody do spożycia 98/83/EC

5. Dr. K. Luden § 18 Monitoring prowadzony przez publiczne instytucje ochrony zdrowia (1) Publiczne instytucje ochrony zdrowia nadzorują wodę dostarczaną … instalacjami domowymi, z których udostępniana jest ona odbiorcom, w szczególności w szkołach, przedszkolach, szpitalach, restauracjach i innych obiektach publicznych, pod względem spełniania wymogów rozporządzenia przez odpowiednie badania. Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD)

6. Dr. K. Luden Legionellawspomniane dwukrotnie: §20 nakaz publicznych instytucji ochrony zdrowia publiczne instytucje ochrony zdrowia mogą nakazać analizę dodatkowych parametrów wziąwszy pod uwagę okoliczności występujące w danym przypadku… np. Legionella… oraz Monitoring kontrolny (Załącznik) Monitoring kontrolny obejmuje badanie na obecność Legionella w centralnych systemach ogrzewania wody do spożycia wchodzących w skład instalacji domowych, z których dostarczana jest woda do odbiorców. Niemiecka ustawa ws. wody do spożycia (DWD)

7. Dr. K. Luden Ze względu na poważne potencjalne zagrożenie zdrowia ludzkiego ze strony Legionella w domowych instalacjach wody ciepłej, woda w tych instalacjach musi być monitorowana na obecność tych bakterii w obiektach, gdzie woda dostępna jest publicznie. Uzasadnienie ALE

8. Dr. K. Luden Pytania • Jaki jest cel tego monitoringu?Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego, czy ocena poważnego ryzyka? • Jakie wartości parametryczne przyjąć do oceny wyników? • Pobieranie prób: gdzie, ile prób, kiedy?

9. Dr. K. Luden Cel monitoringu Rekomendacje NLGA (2006) oraz FEA (2007): wykrywanie zanieczyszczenia systemowego Celem monitoringu prowadzonego w Dolnej Saksonii jest zbieranie informacji o zanieczyszczeniu systemowym z wykorzystaniem porównywalnych wyników uzyskiwanych dzięki zharmonizowanym technikom próbobrania oraz identyfikacji prób w systemie kodowym. Laboratoryjna metoda wykrywania Legionella została również uwzględniona, ponieważ norma ISO 11731 nie została przełożona na normę DIN.

10. Dr. K. Luden DIN 1988 (1988): norma techniczna dla instalacji wody do spożycia VDI*-Przewodnik 6023 (2006): planowanie, budowa, eksploatacja i konserwacja systemów ogrzewania wody do spożycia z uwzględnieniem zasad higieny DVGW** W 551 (2004):System ogrzewania i dystrybucji wody do spożycia, techniczne środki ograniczenia wzrostu Legionella; planowanie, montaż, eksploatacja i modyfikacja instalacji wody do spożycia DVGW** W 553 (1998): Wielkość centralnych systemów obiegu wody ciepłej *VDI: Stowarzyszenie Inżynierów Niemieckich **DVGW: Niemieckie Techniczno – Naukowe Stowarzyszenie Gazu i Wody Normy techniczne

11. Dr. K. Luden Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Kategorie obiektów podlegających monitoringowi • Szpitale i domy opieki (dla osób starszych, niepełnosprawnych, niemowląt) • Ambulatoria, stacje dializ, ośrodki rehabilitacyjne… • Szkoły, przedszkola • Hotele, hostele • Inne ośrodki szkoleniowe, domy wczasowe, kempingi, etc. • Obiekty sportowe • Komunalne budynki mieszkalne

12. Dr. K. Luden Rekomendacje Federalnej Agencji Środowiska (FEA) Dodatkowo do W551: • W obiektach kategorii 1 i 2 (szpitale i domy opieki) bez monitoringu orientacyjnego, zawsze szczegółowy • Dodatkowe próby pobiera się w jednostkach podwyższonego ryzyka (np. oddziały intensywnej terapii) • W obiektach o wielu oddziałach (Teilstränge) próby pobiera się w jednostkach, gdzie używa się natrysków

13. Dr. K. Luden Wartości parametryczne Brak rekomendacji władz, ponieważ: • Brak lub skąpe dane na temat korelacji stężenia Legionella, a poziomem infekcji • Legionella nie są równomiernie rozłożone w wodzie (biofilm, ameby) ?Czy spełniająca wymogi domowa instalacja wody ciepłej nie powinna być wolna od Legionella? Wykrycie 500 CFU/100 ml jednego dnia może dać 5000 lub 500 000 dnia następnego.

14. Dr. K. Luden Ocena wyników monitoringu rutynowego (orientacyjnego, 1 x do roku) W551

15. Dr. K. Luden 1 2 i 2) LS1-LSi Steigstrang 1 2 i Verteiler 1) L1 Austritt Trinkwassererwärmer Zulauf 3) L3 Rücklauf Zirkulationsleitung Punkt pobrania próby Obiekty sprawdzane podczas monitoringu Dolna Saksonia Zawsze najpierw techniczna lustracja i inspekcja instalacji (do rekomendacji dołączona jest lista kontrolna) Negatywny wynik badania prób na obecność Legionella nie jest dowodem technicznej sprawności systemu

16. Dr. K. Luden Pobieranie prób Specyfikacja: L1 pobrać próbę przy temperaturze maksymalnej, zapisać temperaturę próbobrania LS spuścić dokładnie 1 litra wody, pobrać próbę, zapisać temperaturę próbobrania, spuścić wodę do osiągnięcia temperatury maksymalnej, zapisać temperaturę L3 spuścić niewielką ilość wody w celu pobrania próby wody będącej w obiegu, zapisać temperaturę Postępować zgodnie z ISO 19458, cel b.

17. Dr. K. Luden Pobieranie prób - ISO 19458 Wykrywanie zanieczyszczenia systemowego: cel b

18. Dr. K. Luden Pobieranie prób - ISO 19458 Ocena ryzyka lub dochodzenie w konkretnym przypadku: cel C

19. Dr. K. Luden Metoda wykrywania - ISO 11731 opcjonalne

20. Dr. K. Luden Metoda wykrywania - ISO 11731 • Zakres pomiaru: • Do hodowli 2x 0.5 ml →< 100 do 40.000 CFU/100 mlprzy maksymalnej liczbie 200 kolonii na szalce zgodnie z ISO 8199 • Filtracja przez membrany 20 ml →< 5 do 500 CFU/100 mlprzy maksymalnej liczbie 100 CFU/filtr • Łącznie< 5 do 40.000 CFU/100 ml

21. Dr. K. Luden Wyniki 2005

22. Dr. K. Luden Konsekwencje • Wobec obiektów, gdzie badanie prób wykazuje bardzo wysokie zanieczyszczenie Legionella może zostać wydany nakaz podjęcia natychmiastowych działań. • Operatorzy instalacji domowych o średnim zanieczyszczeniu proszeni są o przedstawienie średnioterminowego planu naprawczego • Świadczy się usługi doradcze, niekiedy zamykane są obiekty, np. natryski w publicznych basenach jako środek ochrony zdrowia publicznego • BRAK nakazu podjęcia konkretnych działań ze strony publicznych organów ochrony zdrowia. Za dostarczanie bezpiecznej wody odpowiedzialny jest operator instalacji domowej.

23. Dr. K. Luden Uwagi końcowe • W Dolnej Saksonii zharmonizowano pobieranie prób i badania na obecność Legionella w instalacjach domowych. • Konsultacje służb ochrony zdrowia z operatorami instalacji domowych zanieczyszczonych Legionella zostały ułatwione. • Techniki pobierania prób są odpowiednie do celu monitoringu. • Stosowanie jest zalecanego protokołu oraz rejestrowanie temperatur jest często pierwszym krokiem do identyfikacji źródła problemu. • Chociaż normy techniczne istnieją od ponad 20 lat, większość instalacji wciąż jest niezmodernizowana.