Z akażenia wrodzone

1. Zakażenia wrodzone Dr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska

2. Mikroorganizmy powodujące zakażenia wrodzone • TORCH • Toksoplazmoza • Różyczka • Cytomegalia • Herpessimplex wirus typ 2 • Parvowrus B19 • Wirus Zachodniego Nilu • HIV • Adenowirusy • Enterowirusy

3. Infekcja wewnątrzmaciczna – objawy • Przedwczesny poród lub poronienie • Niska urodzeniowa masa ciała • Małogłowie • Głuchota lub niedosłuch • Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka • Hepatosplenomegalia, żółtaczka • Trombocytopenia • Opóźnienie rozwoju umysłowego • Objawy neurologiczne ------------------------------------------------------------------------- • Wady układów: sercowo-naczyniowego, nerek, trzustki • Wrodzone zapalenie: płuc, wątroby, nerek

4. Toksoplazmoza • Spowodowana przez pierwotniaka Toxoplasmagondii • Ostatecznym żywicielem jest kot domowy • Do zarażenia człowieka dochodzi przez spożycie oocyst (mięso, produkty zanieczyszczone ziemią i kałem kota, prace w ogrodzie) • Wysoka częstość występowania w krajach Europy (Francja, Grecja) • Ostra infekcja u osoby immunokompetentnej jest zwykle bezobjawowa

5. Toxoplasmagondii – cykl rozwojowy • Żywiciel ostateczny – kot • W nabłonku jelitowym kota zachodzi cykl płciowy i wytworzenia oocysty • Oocysty wydalane z odchodami kota dojrzewają w glebie i zachowują zakaźność przez 12-18 miesięcy • Spożycie oocysty przez zwierzę lub człowieka –uwolnienie tachyzoitów i rozsiew do • OUN • Oka • Mięśni szkieletowych • Mięśnia sercowego • Łożyska

7. Zarażenie T. gondii w ciąży • Kobieta – • po spożyciu niedogotowanego mięsa wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty tkankowe) • Po spożyciu wody, warzyw, owoców zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami (oocysty) • Droga wertykalna (krwiopochodna) od matki do płodu • Zagrożone są jedynie płody matek z pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży

8. Ryzyko transmisji pierwotniaka z matki na płód • Przy zarażeniu w I trymestrze ciąży – 10% • Przy zarażeniu w II trymestrze ciąży – 40% • Przy zarażeniu w III trymestrze ciąży – 65 % • W ostatnich 14 dniach ciąży - 100% • Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia

9. Objawy kliniczne • Większość przypadków toksoplazmozy wrodzonej (70-90%) jest bezobjawowych po urodzeniu • Klasyczna triada objawów • Zapalenie siatkówki i błony naczyniowej oka • Wodogłowie • Zwapnienia wewnątrzczaszkowe • Inne objawy to gorączka, wysypka, małogłowie , drgawki, żółtaczka, małopłytkowość, powiększenie węzłów chłonnych • Dzieci, u których początkowo nie ma objawów wykazują ryzyko rozwoju nieprawidłowości, szczególnie zapalenia siatkówki i naczyniówki oka.

10. Charakter objawów toksoplazmozy wrodonej • W I trymestrze ciąży – poronienie lub obumarcie płodu • W II trymestrze ciąży w okresie organogenezy (10-24 hbd) ciężkie uszkodzenie płodu, widoczne zaraz o urodzeniu: • Triada Sabina-Pinkertona (chorioretinitis, wodogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe) • Hipotrofia wewnątrzmaciczna • Przedłużająca się i nasilona żółtaczka • Hepatosplenomegalia • Wybroczyny skórne • Zaburzenia napięcia mięśniowego • W III trymestrze ciąży – infekcja wewnątrzmaciczna bezobjawowa po urodzeniu

11. Rozpoznanie • Wykazanie przeciwciał u matki (IgM, IgG) wskazuje na przebytą infekcję (awidnośćIgG tym wyższa mim dawniej doszło do zarażenia) • Może być izolowany z łożyska, krwi pępowinowej, surowicy noworodka • Obecność przeciwciał klasy IgM i IgA z surowicy noworodka

12. Zapalenie siatkówki i naczyniówki – obraz dna oka w toksoplazmozie wrodzonej

14. Toksoplazmoza wrodzona – wodogłowie wewnętrzne i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

15. toksoplazmoza wrodzona bezobjawowa po urodzeniu • Odległe następstwa, zwykle ujawniające się do 10 roku życia • Narząd wzroku • Zez, jaskra, zaburzenia ostrości wzroku • Zaburzenia czynności OUN • Opóźnienie rozwoju psychoruchowego • Drgawki • Zaburzenia mowy • Trudności w nauce KONIECZNE LECZENIE PRZECIWPASOŻYTNICZE W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

16. Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej • Testy serologiczne u ciężarnej • wykrywanie serokonwersji (przy ujemnych wynikach powinny być powtarzane) - określanie przeciwciał klas IgG, IgM i IgA • Awidność przeciwciał (wysoka awidność świadczy o dawno nabytym zakażeniu) • Testy serologiczne u noworodka • wykrycie swoistych IgM i IgA zawsze świadczy o toksoplazmozie wrodzonej (nie przechodzą przez łożysko) • Narastająca awidność w klasie IgG potwierdza rozpoznanie toksoplazmozy wrodzonej • ImmunoblottingIgG (porównanie profilu antygenowego swoistych IgG u matki i u dziecka) • Technika PCR, wykrywa 35-nukleotydowy fragment T.gondii określany jako gen B1 (w surowicy, łożysku, PMR)

17. Zapobieganie i leczenie toksoplazmozy wrodzonej – postępowanie w trakcie ciąży • U ciężarnej – przy wysokim ryzyku zarażenia płodu spiramycyna 3 g/dobę w 2-3 tygodniowych kursach powtarzanych co 2-3 tygodnie do końca ciąży • Poszukiwanie DNA Toxoplasmagondii metodą PCR w płynie owodniowym po 18 hbd. • W przypadku wyniku dodatniego – leczenie przeciwpasożytnicze ciężarnej (pirymetamina, sulfadiazyna, Fansidar) do końca ciąży

18. Zapobieganie i leczenie toksoplazmozy wrodzonej – postępowanie z noworodkiem • Swoiste IgM i IgA u noworodka są bardzo rzadko wykrywane • Badania awidnościIgG, metodą ImmunoblottinguIgG oraz PCR • Leczenie w pierwszym roku życia: • Pirymetmina i sulfadiazyna oraz kwas folinowy (neutralizuje działanie toksyczne w/w leków na szpik kostny) przez 12 miesięcy • W szczególnych przypadkach – dodatkowo glikokortykosterydy

19. Różyczka • Wirus RNA o pojedynczej nici • Choroba, której można zapobiegać poprzez szczepienia • Łagodna, samoograniczającasię choroba wysypkowa wieku dziecięcego i młodych dorosłych • Im wcześniej dochodzi do zakażenia w czasie ciąży, tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu

20. Zespół różyczki wrodzonej • Działanie wirusa na płód jest zależne od okresu ciąży, w którym doszło do zakażenia • W czasie pierwszych dwóch tygodni ciąży – zakażenie 65% o 85% płodów, wady wielonarządowe • W trzecim miesiącu ciąży – prawdopodobieństwo zakażenia płodu wynosi od 30% do 35%, zwykle dochodzi do powstania pojedynczej wady wrodzonej np. głuchota lub wada serca • W czwartym miesiącu ciąży – 10% ryzyko powstania pojedynczej wady wrodzonej u płodu • Okazjonalnie, przy zakażeniu wirusem różyczki u matki do 20 tygodnia ciąży dojść może u płodu do uszkodzenia słuchu

21. Objawy kliniczne różyczki wrodzonej • Utrata słuchu (50-75%) • Jaskra i zaćma (20-50%) • Wrodzone wady serca (20-50%) • Objawy neurologiczne(10-20%) • Inne w tym opóźnienie rozwoju, wady kości, małopłytkowość, zmiany skórne typu “blueberry muffin”

22. Objawy kliniczne różyczki wrodzonej • 90% jest bezobjawowych po urodzeniu • Do 15% rozwinie objawy później, szczególnie utratę słuchu • Zakażenie objawowe • Wybroczyny skórne, żółtaczka, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zwapnienia okołokomorowe, deficyty neurologiczne,hepatosplenomegalia, opóźnienie wzrostu • >80% rozwinie trwałe uszkodzenia • Utrata wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju umysłowego

23. Dynamika wiremii i stężenia przeciwciał w surowicy krwi dziecka z zespołem różyczki wrodzonej

24. Najczęstsze wady obserwowane po urodzeniu dzieci z zespołem różyczki wrodzonej • Hipotrofia wewnątrzmaciczna • Małogłowie • Plamica krwotoczna (blueberrymuffin baby) • Hepatosplenomegalia • Wady układu kostnego • Zapalenie mózgu i opon m-rdz • Uszkodzenie słuchu • Zaćma, małoocze, retinopatia • Przetrwały przewód tętniczy, stenoza płucna

25. Zaburzenia neurologiczne i psychiczne ujawniające się w miarę wzrastania dzieci z zespołem różyczki wrodzonej • Zaburzenia zachowania, • Trudności w nauce • Opóźnienie rozwoju umysłowego, • Autyzm, • Schizofrenia, • Opóźnienie rozwoju mowy, • Porażenie spastyczne dwukończynowe

27. Retinopatia o charakterze „ziaren soli i pieprzu” w zespole różyczki wrodzonej

29. Zespół różyczki wrodzonej U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej pięćdziesięciokrotnie częściej niż u pozostałych notuje się rozwój cukrzycy typu I

30. Ospa wietrzna wrodzona • Występuje u 2% dzieci, których matki chorują na ospę wietrzną w pierwszych 20 tygodniach ciąży

31. Zespół ospy wietrznej wrodzonej • blizny na skórze • niedorozwój kończyn • małogłowie • zespół Hornera (zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze) • głuchota • opóźnienie rozwoju • psychoruchowego

32. Ospa wietrzna wrodzona

37. Ospa wietrzna wrodzona - zalecenia • Podatna na ospę wietrzną kobieta powinna być zaszczepiona szczepionką VARILRIX na co najmniej 3 miesiące przed zajściem w ciążę • Podatna na ospę wietrzną ciężarna powinna po kontakcie z chorym na wiatrówkę otrzymać swoistą immunoglobinę • Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania acyklowiru u ciężarnych

38. Zakażenie cmv w ciąży • U ciężarnej pierwotna cytomegalia jest bezobjawowa lub prezentuje objawy zespołu mononukleozowego • Około 50% noworodków matek, które przebyły pierwotne zakażenie CMV w ciąży ulegnie zakażeniu wewnątrzmacicznemu • Choroba może ujawnić się tuż po urodzeniu • Lub w ciągu pierwszych dwóch lat życia (u 5 do 10% dzieci) • Opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz postępująca utrata wzroku i/lub słuchu • Dzieci z cytomegalią wrodzoną wymagają regularnych kontroli okulistycznych oraz badania słuchu

39. Objawy wrodzonej cytomegalii • Wybroczyny skórne (blueberrymuffinsyndrome), małopłytkowość • Żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny związanej) • Hepatosplenomegalia (podwyższona aktywność (ALT i AST) • Uszkodzenie CUN: • Małogłowie • Obniżone napięcie mięśniowe • Drgawki • Adynamia • Uszkodzenie słuchu

40. Rozpoznanie wrodzonego zakażenia CMV • Matczyne IgG wykazuje jedynie przebytą infekcję • Izolacja wirusa z moczu lub ze śliny w pierwszych trzech tygodniach życia • Po tym okresie może oznaczać zakażenie poporodowe • Wiremia (badanie jakościowe) i liczba kopii wirusa mogą być oznaczona za pomocą PCR

41. Leczenie wrodzonej cytomegalii • Leczenie dożylne gancyklowirem (Cymevene 5 mg/kg co 12 godzin) przez 6 tygodni zmniejsza częstość postępującej utraty słuchu u dzieci z wrodzoną cytomegalią • Poważne działania uboczne leczenia (neutropenia)

42. Rozpoznawanie wrodzonej cytomegalii u noworodka • Wykrycie wirusa CMV w ślinie, moczu , surowicy noworodka w pierwszym tygodniu życia • Nie można potwierdzić wrodzonej cytomegalii, jeżeli diagnostyka jest prowadzona u noworodka powyżej pierwszego tygodnia życia

43. Blueberrymuffinsyndromeobjawy - sinoniebieskie plamy na skórze, wynikające z hematopoezy, utrzymują się do 6 miesiąca życiamogą być objawem wrodzonej różyczki lub wrodzonej cytomegalii

45. Powiększenie komór i zwapnienia wewnątrzczaszkowe we wrodzonym zakażeniu CMV

46. noworodkowe zakażenie wirusem opryszczki typu 2 (hsv-2, genitalherpessimplexvirus) • Zagrożenie zakażeniem noworodka: • ciężarna rozwija pierwotne zakażenie wirusem opryszczki typu 2 w trzecim trymestrze ciąży - 33% • objawowe opryszczki nawrotowej w okresie okołoporodowym (swędzące, pęcherzykowe zmiany narządów płciowych i szyjki macicy) – 3% • Około 20% ciężarnych wykazuje przeciwciała dla HSV-2 w trzecim trymestrze ciąży, tylko 5% zgłasza objawy

47. Opryszczka noworodków • Zwykle HSV-2, ale od 15 do 30% HSV-1 • Opryszczka wrodzona – poród przedwczesny, niska urodzeniowa masa ciała, może nie być zmian opryszczkowych na skórze • Postać zlokalizowana: małogłowie, wodogłowie wewnętrzne, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka • Postać uogólniona z zajęciem wszystkich narządów (poza OUN zajęcie płuc, nadnerczy, wątroby, skóry) • Opryszczka nabyta w okresie okołoporodowym • Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

48. Objawy wrodzonej infekcji HSV

49. Rozpoznanie • Hodowla wirusa ze zmian skórnych u matki • Materiał do hodowli wirusa u dziecka • Zmiany skórne, wymaz z nosogardła, wymaz ze spojówek oka, krew, wymaz z odbytu, PMR • HSV DNA metodą PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego • Serologia nie jest przydatna ze względu na powszechne występowanie HSV w populacji

50. Leczenie i profilaktyka opryszczki noworodków • Zakażenie dziecka zwykle w trakcie porodu • Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego • Leczenie dożylne acyklowiremmatki, u której stwierdza się pierwotną opryszczkę narządów płciowych po 36 tygodniu ciąży • Leczenie dożylne acyklowirem noworodka – dawka 20 mg /kg/dawkę co 8 godzin, konieczne dobre nawodnienie, czas trwania leczenia - 21 dni