A Experiência de Reforma do Sistema Hospitalar de Portugal

1. A Experiência de Reforma do Sistema Hospitalar de Portugal Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca – FIOCRUZ Rio de Janeiro

2. Sumário • Introdução • Evolução do sistema de saúde em Portugal. • Fio condutor das reformas hospitalares. • Aceleração do processo da empresarialização dos Hospitais nas últimas duas décadas • Os Hospitais SA. 2002-2005. • Actualização a 2005. • Dificuldades e condições de êxito. • Conclusão. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

3. 1. Introdução

4. Reforma: inovação e adaptação • «Invenção e imitação são, como se sabe, os actos sociais elementares» (G.Tarde). • Por isso, a reforma que o Brasil vai empreender no domínio dos seus hospitais federais será única e, como obra humana que vai ser, constituirá um mix de inovação e de adaptação do que possa ser exemplar de outras experiências. • Que esse mix, pelo seu desenho e operacionalização, seja exemplar e vitorioso, para que o Brasil dele se possa orgulhar, o seu povo o possa gozar, e para que outros o possam imitar! Bom êxito, desde já! Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

5. Conceito de inovação • «Inovação é uma ideia, prática ou objecto entendido como novo por um indivíduo ou outra unidade de adopção. Pouco interessa, (...) se uma ideia é ou não objectivamente nova quando medida pelo lapso de tempo desde o seu primeiro uso ou descoberta.(...) Se a ideia parece nova para o indivíduo, então é uma inovação». (Rogers) • Portanto, a reforma aqui empreendida será totalmente inovadora para o Brasil e como inovação deve ser abordada. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

6. Difusão • É o processo pelo qual uma inovação é comunicada através de certos canais ao longo do tempo entre os membros de um sistema social. (Rogers) • Os quatro elementos principais do conceito: inovação, canais de comunicação, tempo e sistema social. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

7. O processo de difusão (Rogers) Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

8. Inovabilidade • É o grau de adopção de uma inovação, em mais ou menos tempo. • Categorização: • Inovadores • Adoptantes precoces. • Maioria precoce • Maioria tardia. • Lanternas vermelhas. • Os inovadores são independentes e activos pesquisadores de novas ideias. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

9. Dos inovadores aos retardatários (Rogers) Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

10. Reforma

11. Saúde: Crise e Reforma • A saúde é reconhecidamente um domínio de extrema sensibilidade individual e social. • Os diferentes factores que influenciam a sua evolução originam uma situação de crise permanente no dispositivo, desenho e interacção das organizações de prestação de cuidados. • Componentes dos processos de reforma: eficiência, qualidade e equidade. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

12. Relativização • «Nenhum País possui o sistema ‘ideal’ e todos se posicionam para uma crise da despesa». • «O objectivo de uma reforma equilibrada é o alinhamento dos cuidados de saúde com as necessidades dos consumidores e não apenas a contenção dos custos». • «Políticas apropriadas de reforma melhoram a eficiência e a qualidade »(Whitaker e McCarthy). Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

13. Problemas que alimentam a crise • O ritmo de crescimento do consumo de recursos, superior, com frequência, ao ritmo de crescimento da economia. • A necessidade de expansão da oferta: mais consumo de cuidados, mais consumo de recursos. • Indicadores de saúde insatisfatórios (exemplo chocante em Portugal nos anos 80: a taxa de mortalidade infantil). • Insuficiência da oferta de cuidados, conduzindo a listas de espera, nos sistemas tipo SNS. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

14. (2) • Insuficiências do lado dos recursos (humanos, instalações, financeiros, organizacionais, informacionais) • Improdutividade e ineficiência. • O lado negro da realidade: as mortes por causas ligadas aos sistemas e aos processos de trabalho, os danos evitáveis, o mau atendimento, etc) • A desigualdade na resposta a populações vulneráveis. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

15. A não qualidade • Erros evitáveis: pessoas que sofreram consequências negativas de tratamentos ou que morreram em virtude dos mesmos. • Sub-utilização de serviços: pessoas que não recebem os cuidados de que necessitam e que sofrem consequências evitáveis, acrescentam custos e reduzem a sua produtividade. • Uso excessivo de serviços. Ex.:histerectomias, internamentos inapropriados, etc. • Variação na prática de cuidados, fora da ciência médica. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

16. Profundas alterações sociais e outras • O envelhecimento da população. • A sua urbanização. • A universalização e facilitação do acesso. • Os avanços das tecnologias e do conhecimento médicos, a um ritmo nunca dantes experimentado e, para mais, sem abrandamento. • Novas doenças e agravamento de outras. • O crescimento da despesa pública e da carga fiscal: a necessidade de a controlar. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

17. No âmago da crise • No âmago da crise pode situar-se o carácter ilimitado do desejo de ser saudável, conduzindo a um contínuo crescimento da procura de cuidados, num tempo de custos de produção crescentes. • Acresce ainda que os povos do Mundo vivem cada vez menos em isolamento: «People make comparisons. Anybody wishes to live like anybody else», dizia Deming em The NewEconomics, publicado postumamente em 1994. E acrescentava:«People blame (atribuem a culpa) their plight (condição) on to the government and its leaders, or to management and its leaders». Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

18. A pergunta crucial • Por que método podem os novos líderes trazer melhoria à vida das pessoas? (Deming) • Será que os melhores esforços conduzem à melhoria? • «Best efforts and hard work, not guided by knew knowledge, they only dig (cavam) deeper the pit (buraco/fosso) that we are in» (Deming). Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

19. Que respostas para chegar a mais saúde? • Em primeiro lugar, a melhoria da produtividade dos factores de produção. • Em segundo lugar, o aumento da quantidade dos factores de produção (mais hospitais, alargamento da rede de cuidados de saúde primários, da rede de reabilitação, dos cuidados de saúde domiciliários, da rede de cuidados continuados, mais profissionais, mais equipamentos) • Finalmente, a resposta mais complexa, que é um novo desenho do sistema e dos macroprocessos sociais e da saúde, através dos novos conceitos de gestão da saúde na sociedade e da doença (leia-se, principalmente, doenças crónicas). Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

20. A resposta mais complexa • Significa que envolve todo o sistema, incluindo o subsistema hospitalar. • A concentração apenas nos hospitais poderá significar a optimização do seu sistema produtivo, o que é bom, se for bem conduzido, mas que deixa em aberto o destino do sistema de saúde como um todo e toda a potencialidade de acelerar a obtenção de ganhos de saúde, num contexto de melhoria geral da eficiência. • Esta resposta mais complexa, é hoje o grande desafio. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

21. Reforma centrada nos Hospitais (públicos)

22. Os actores em cena • O Governo (pagador, prestador, representante dos contribuintes, da economia e dos doentes). Central, regional, local. • Os Hospitais (gestores e grupos profissionais). • Terceiros pagadores, compradores de serviços hospitalares. • Fornecedores • Cidadãos. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

23. Pathos • Cada real gasto nos serviços de saúde representa uma despesa para o Governo ou outros pagadores e receita para os Hospitais (prestadores) e fornecedores. O Governo e demais pagadores procuram reduzir o dinheiro que flúi para os prestadores, ao passo que estes e os fornecedores procuram ou desejam aumentar esse fluxo monetário. • No meio de tudo, o cidadão dividido entre a sua qualidade de contribuinte fiscal e cliente dos Hospitais. • Em cada país, o seu pathos específico. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

24. Caminho de saída • Num contexto de evolução e de aceleração da História em que a turbulência ameaça a qualidade das prestações e dos sistemas de saúde e em que os agentes e os cidadãos exigem hoje mais do que nunca melhores níveis de cuidados, é nos fundamentos e nas metodologias da qualidade que podemos encontrar o caminho de saída para a crise. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

25. A última resposta é a da gestão estratégica da qualidade • Juran distingue duas perspectivas da qualidade: • A das características do produto ou serviço, em que as acções de melhoria se exercem sobre as características dos mesmos (melhores hospitais, novos medicamentos, nova tecnologia). Em geral, quanto maior for a qualidade maior é o custo. • A da ausência de defeitos (no caso da Saúde: menos mortes ou danos por erro, ou causa evitável, menos desperdício, minimização da duplicação de trabalho, p.ex. reinternamentos pela mesma causa, menos regressos ao Serviço de Urgência, na proximidade temporal imediata ). • Gestão estratégica da qualidade significa: planeamento, controlo e melhoria contínua da estrutura dos processos e dos resultados. Esta parece ser a única via. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

26. Contributo da qualidade • Pela redução do desperdício, reduz-se a despesa e libertam-se recursos. 20/30% dos custos da saúde constituem puro desperdício. Berwick diz mesmo que nos EUA esse valor pode atingir 50%. • Por um aumento da receita, tendo em conta as perdas ligadas à facturação e cobrança. • Pela garantia de segurança dada pelas organizações votadas à qualidade. • Pela identificação dos doentes com as organizações de saúde, a partir do momento em que passaram a ver as coisas como os seus clientes as vêm e sentem. • Pela identificação dos profissionais com a organização onde trabalham. Esta é que é a verdadeira oportunidade! Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

27. Razões para empresarializar os hospitais Públicos • O crescimento dos custos de exploração e de inovação? • A insuficiência dos Orçamentos, sejam federais, sejam estaduais, ou municipais? O nível elevado da carga fiscal? • A baixa produtividade ? • A insatisfação dos utentes? • A insatisfação dos profissionais? • A pouca flexibilidade da gestão pública tradicional, directa ou indirecta ? Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

28. A resposta resumo • Os Hospitais públicos estão a ser empresarializados simplesmente porque são empresas em si mesmas. • À medida que se reconhece a verdadeira natureza dos hospitais, enquanto complexas organizações produtivas de serviços, é forçoso reconhecer que a forma e os métodos de gestão aplicáveis têm que ser os da gestão empresarial. • O modelo de serviço público tradicional aplicado aos hospitais chegou ao fim, qualquer que seja a forma empresarial ou quase empresarial que se adopte para o substituir. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

29. Sistema e interdependência das suas componentes

30. Deming: conceito de sistema • «Um sistema é uma rede de componentes interdependentes que agem em conjunto para tentar atingir o objectivo do mesmo» • «Sem objectivo não há sistema» • Um sistema precisa de ser gerido. Não se gere por si mesmo» • O segredo está na cooperação entre as componentes tendo em vista o objectivo do sistema». Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

31. Deming, sobre a interdependência das componentes de um sistema • The greater the interdependence between components, the greater will be the need for comunication and cooperation between them. • The efforts of various divisions in a company, each given a job, are not additive. Their efforts are interdependent. One division, to achieve its goals, may, left to itself, kill the others. • An example of a system, well optimized is a good orchestra. The players are not there to play solos as primma donnas, each trying to catch the ear of the listener. They are there to support each other. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

32. A necessidade de integração • Os hospitais estão perante o desafio de passarem de uma estrutura funcional para uma estrutura integradora. A maior parte dos hospitais mantém a estrutura decorrente da especialização dentro da carreira médica e entre profissões. • O desafio coloca-se, todavia, do lado do continuum de cuidados, colocando o doente no centro da organização. • Bons colaboradores não basta. Não considerar a influência da estrutura nos resultados, significa alienar uma parte significativa do potencial de melhoria. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

33. (2) • Na maior parte dos hospitais tradicionalmente estruturados nenhum serviço tem a responsabilidade dos doentes ao longo de todo o processo de cuidados. • O modelo de acreditação da JCI, que estamos a difundir nos Hospitais SA em Portugal, tem uma filosofia integradora que nos poderá ajudar a resolver o problema. • Não nos diz, porém, como estruturar. Isso temos que ser nós a resolver. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

34. O contexto próprio do Brasil

35. Objectivos da reforma geral da AP no Brasil • Modernizar a Administração Pública brasileira. • Flexibilizar a gestão da Administração Pública. • Favorecer a eficácia e a eficiência da ação governamental. • Melhorar a qualidade dos serviços públicos prestados aos cidadãos. Melhorar as relações entre a Administração Pública e os cidadãos. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

36. Os Hospitais Federais No cumprimento da sua missão institucional, a SEGES/DMI elegeu a área da saúde como foco prioritário, com base na realidade constatada para os hospitais federais, ao considerar que a efetiva implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) demanda a redefinição do modo de inserção dessas instituições na rede de serviços públicos de saúde, devido a que os atuais modelos jurídicos da administração direta (hospitais federais) e indireta (fundações e autarquias) têm se mostrado insuficientes para fazer face às complexidades inerentes à gestão hospitalar. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

37. A situação • A actual modalidade jurídico-institucional dos hospitais federais não assegura agilidade e flexibilidade a importantes processos de gestão, como aquisição, incorporação tecnológica, contratação, estruturação de carreira e remuneração de servidores, enquanto que as iniciativas de construção de alternativas têm sido frequentemente contestadas pelos órgãos de controle interno e externo da acção governamental, em particular o Tribunal de Contas da União e o Ministério Público da União. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

38. 2. Evolução do sistema de saúde em Portugal

39. Evolução do sistema de saúde português • Componentes até à revolução de 25 de Abril de 1974: • Misericórdias, com origem no começo do século XVI, proprietárias da maior parte dos hospitais. • Serviços Médico-Sociais, que prestavam cuidados aos beneficiários da Federação das Caixas de Previdência, financiados por quotizações dos empregados e dos empregadores. Ao contrário dos seus congéneres europeus, desenvolveram uma rede de serviços ambulatórios. • Serviços de Saúde Pública. • Hospitais estatais (Universitários, Hospitais herdeiros do antigo Hospital de Todos-os-Santos, Hospital Termal Rainha D. Leonor, Hospital do Ultramar e poucos mais) • Serviços privados, para estratos economicamente mais elevados. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

40. Criação do Serviço Nacional de Saúde • O ambiente de radicalização política de 1974/75 é uma componente explicativa forte para a criação de um sistema, cuja componente principal é o Serviço Nacional de Saúde. • No entanto, há que ter em conta o movimento reformista dos países do sul da Europa: Itália (1978); Portugal (1979);Grécia (1983); Espanha (1986). • O ambiente radical da época gerou, todavia, uma oposição médica significativa, com reflexos vários nas diferentes fases da evolução do SNS. • Manutenção de sub-sistemas de saúde públicos. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

41. Fragilidades • A incompleta estruturação do SNS, com falta de um instituto próprio de gestão. • Uma base financeira frágil e definida ao sabor dos acontecimentos. A cronicidade dos déficits. • Ausência de modelos de gestão e de integração dos cuidados eficazes, modernos e inovadores. • A generalização do vínculo à função pública, inflexível (gerador de baixa produtividade e de desperdício de recursos) perante as necessidades expressas da população. • Desperdício ao nível do dimensionamento das estruturas hospitalares. • A coexistência de actividades públicas e privadas concorrentes. • As listas de espera para consultas e cirurgias. As horas de espera, o atendimento, etc. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

42. Os pontos fortes • A rápida universalização da cobertura. • A inexistência de graves problemas de equidade no acesso. • O desenvolvimento de carreiras profissionais, associado a melhorias no ensino de enfermagem e dos técnicos de diagnóstico e terapêutica. • A construção de novos hospitais e de novos centros de saúde, de acordo com modelos actualizados. • A criação de uma rede informática em todo o Ministério da Saúde, SNS incluído. • A utilização crescente de metodologias da qualidade. • A notável melhoria na saúde materno-infantil. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

43. 3. Fio condutor das reformas hospitalares

44. Fio condutor • O lento processo evolutivo em Portugal tem um fio condutor que é o do reconhecimento do carácter empresarial dos Hospitais. • Gerir os Hospitais por meios de gestão empresarial (Regulamento Geral dos Hospitais, 1968). É significativo que os Hospitais tenham desde há mais de 20 anos um plano oficial de contas, semelhante ao das empresas. • A aceleração registada nessa evolução a partir de 1998 tem a ver com a pressão a que tem estado sujeito o orçamento do Ministério da Saúde e com o êxito registado na primeira experiência de libertação do velho modelo de instituto público tradicional. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

45. Evolução histórica • 1946: Lei de Bases da Organização Hospitalar • 1968: Estatuto e Regulamento Hospitalares, seguidos da alteração legislativa de 1970. • 1977: legislação imediata ao 25 de Abril. • 1988: Reafirmação do poder governamental. • 1990: Lei de Bases da Saúde. • 1998: Estatuto do Hospital de S. Sebastião, Sª Mª da Feira. • 2002: empresarialização. A Lei 27/2002 acrescenta à Lei de Bases a possibilidade de criação de unidades de saúde com a natureza de sociedades anónimas de capitais públicos e aprova um novo regime jurídico da gestão hospitalar. Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

46. Contributo de cada passo e de cada reforma • 1946: A base XXIII da Lei: A organização, administração e funcionamento dos hospitais civis... serão regulados por diploma especial... • 1968: desenho estrutural dos hospitais públicos. Englobamento dos hospitais das Misericórdias. A profissionalização da gestão. A organização e coordenação dos serviços de acção médica. A atribuição de competências e a responsabilização dos serviços pela respectiva eficiência. • 1977: estrutura quase-autogestionária. • 1988: a reafirmação da pirâmide hierárquica, com o vértice no Governo. Aproximação a uma estrutura empresarial. Os centros de responsabilidade (o caso da Cirurgia Cardio-Torácica dos HUC). Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

47. Preocupação recorrente do discurso legislativo preambular 1968: «A administração dos hospitais, ao menos dos mais importantes, tornou-se tarefa de profissionais, com preparação e estatuto adequado, visto que a mobilização de meios financeiros e humanos nos serviços de saúde atinge enorme volume e os prejuízos de uma gestão pouco esclarecida podem ser importantíssimos, tanto do ponto de vista económico, como social e humano». Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

48. (2) • 1977: «O funcionamento dos hospitais traduz-se anualmente num esforço considerável para o País, dado o elevado volume dos meios financeiros que exige. O orçamento de vários hospitais excede já o meio milhão de contos, sendo muitos aqueles cujo orçamento se cifra na casa das centenas de milhar». • 1988: as décadas de 70 e 80 são marcadas, no quadro da gestão dos sistemas de saúde, entre outros aspectos, pela «explosão das despesas hospitalares» Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

49. O discurso legislativo pró-económico e pró-empresarial 1968: Salienta-se «que a gestão hospitalar (...) terá de desenvolver-se de acordo com as técnicas próprias da vida económica, tanto nos hospitais oficiais como nos das Misericórdias (...). Para tanto, estabelece-se que as gerências devem ser conduzidas mediante planos anuais e com métodos actualizados (...). Nesse sentido estamos a mecanizar a gestão dos hospitais centrais e a procurar interessar no mesmo processo alguns hospitais regionais (...) Acrescenta-se que todos os serviços , qualquer que seja a sua natureza, respondem pela sua eficiência, dentro dos meios de actuação que utilizam (...) E o Regulamento vai mais longe, explicitando que devem ser estabelecidos sistemas de avaliação regular do funcionamento e eficiência dos serviços» ( Ministro da Saúde e Assistência, Dr. Neto de Carvalho). Jorge Varanda. Administrador Hospitalar

50. (2) 1977: «Uma das mais sérias dificuldades que se têm deparado à gestão dos hospitais deriva do facto de muitos dos seus actos estarem sujeitos ao regime de ratificação ou de confirmação pelos órgãos centrais(..) Este regime, para além de burocratizar e tornar pesada e lenta a actividade de gestão está em flagrante oposição com a natureza dos hospitais(...) Não se estranhará, por isso, que o presente diploma acolha uma linha de muito maior autonomia para os estabelecimentos hospitalares(...) É evidente que, não podendo o Governo, deixar de se interessar pela forma como é conduzida a gestão dos hospitais, este regime tem como contrapartida a responsabilidade dos seus órgãos, face ao exercício(...) No poder tutelar do Estado permanecem(...) a nomeação dos titulares dos órgãos de gestão e direcção e o poder de definir normas e critérios de actuação, coordenando e padronizando a actuação dios diversos estabelecimentos» Jorge Varanda. Administrador Hospitalar