Carlo Maria Rotella, Laura Pala

1. Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio» Università di Firenze Sezione di Endocrinologia La terapia nel DMT1 Carlo Maria Rotella, Laura Pala

2. Il paziente con diabete mellito tipo 1 manca di secrezione insulinica e la terapia sostitutiva che è indispensabile per la sopravvivenza è L’INSULINA

3. Obiettivo della Terapia Buon controllo glicometabolico Buona qualità della vita

4. LA TERAPIA INSULINICA • Come farla • Quale fare • Le conseguenze • Come monitorizzarla

5. Modalità di iniezione dell’insulina

7. Penne per insulina

8. Quali schemi terapeutici Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

9. Tipo Inizio Picco Durata Regolare 20-60’ 2-3 h 6-8 h Intermedia (NPH) 1-4 h 6-8 h 14-18 h LysPro 10-15’ 1-1.5 h 4 h Aspart 10-15’ 1-1,5 h 4-5 h Glulisina 10-15’ 1-1,5 h 4-5 h Glargine 1h 30’ 4 h 20-24h Detemir 1h 30’ 4 h 18-20h QUALI STRUMENTI ?

10. PERCHE’? • Mima la fisiologica secrezione di insulina • Miglior controllo dei picchi postprandiali • Miglior compenso glicometabolico • Minor ipoglicemie

12. SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA Secrezione insulinica di un soggetto non diabetico

13. LA TERAPIA OGGI Terapia intensiva con LysPro/Aspart/Glulisine e Glargine/Detemir Schema multiniettivo nel DM tipo 1 6 13 20

14. Microinfusore Insight Roche

15. Attuali indicazioni: • Diabetici tipo 1 scompensati (HbA1c>7.5%) nonostante lo schema multiniettivo insulinico ottimale. • Diabetiche tipo 1 in gravidanza • Diabetici tipo 1 con ipoglicemie inavvertite • Diabetici tipo 1con malattia instabile • Diabetici tipo 1 in età pediatrica o infantile EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

16. Come funzionano ?

17. Come funzionano ?

18. Microinfusore: manutenzione 1) Cambiare set di infusione ogni 3 giorni 2) Riempire serbatoio per insulina ogni 4 giorni o prima in base al fabbisogno

19. Paradigm Real Time: microinfusore e holter glicemico

20. Patch pump il microinfusore senza fili Omnipod di Ypsomed Italia

21. Controllo metabolico • Metodi per la valutazione del grado di controllo metabolico nel paziente diabetico: • Emoglobina glicata (HbA1c) • Glicemia a digiuno • Autocontrollo delle glicemie

22. AUTOMONITORAGGIO GLICEMICO.. ….dai glucometri ai misuratori in continuo della glicemia

23. Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche «Mario Serio» Università di Firenze Agenzia Obesiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi La terapia nel DMT2 Carlo Maria Rotella, Laura Pala 16.10.2014

24. Ambiente Genetica Alimentazione Sedentarietà Obesità Disfunzione beta-cell. Lipotossicità Patogenesi del diabete tipo 2 Insulino-resistenza Inadeguata secrezione Glucotossicità Iperglicemia

25. Storia naturale del DMT2 100 % obesità Funzione beta cellulare % IGT/IFG Iperglicemia postprandiale Diabete mellito tipo 2 Diabete mellito tipo 2 Diabete mellito tipo 2 0 -12 -10 -6 –2 0 2 6 10 14 Anni dalla diagnosi

26. 86% dei DMT2 alla diagnosi era sovrappeso o obeso Daousi C et al. Postgrad Med J 82: 280-4, 2006

27. OBIETTIVI TERAPEUTICI Raggiungere i targets terapeutici Ridurre la morbilità e la mortalità CV ma anche…….. Preservare la funzione pancreatica Controllo del peso

28. LA PIRAMIDE TOSCANA MENSILE / OCCASIONALE SETTIMANALE GIORNALIERA

29. Effetto di dieta + esercizio fisico Metaanalisi di 46 studi clinici Perdita di peso (kg) Perdita massa grassa su peso perduto (%) Ballor & Poehlman, Int J Obes, 1994

31. Metformina • Pioglitazone MUSCOLO Insulino sensibilizzanti TESSUTO ADIPOSO FEGATO

32. Metformina • Riduce la gluconeogenesi epatica • Migliora l’uptake del glucosio a livello dei tessuti periferici • Migliora la glicemia a digiuno

33. Pioglitazone • E’ un agonista di fattori di trascrizione PPAR-y con azione insulino-sensibilizzante • Riduce l’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare, adiposo e epatico • Aumentano il trasporto di glucosio nel muscolo e nel tessuto adiposo aumentando la sintesi e la traslocazione di specifiche forme di proteine di trasporto del glucosio • Migliora la glicemia a digiuno

34. Stimolanti secrezione insulinica • Sistema delle incretine • Sulfaniluree e glinidi

36. Terapia incretinica • Analoghi del GLP-1: Exenatide bid, Exenatide LAR, Liraglutide, Lixisenatide • Inibitori DPP-4: Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin

37. Sulfaniluree (glibenclamide, gliclazide, glimepiride)e Glinidi (Repaglinide) Meccanismo d’azione : stimolo della secrezione di insulina per blocco dei canali del potassio ATP-dipendenti delle cellule β-pancreatiche.

38. Ridotto assorbimento di glucosio: • Riduce l’assorbimento intestinale di glucosio • Riduce i picchi iperglicemici post-prandiali e per questo è particolarmente indicato nei pazienti con un buon controllo della glicemia a digiuno, ma scarso controllo glicemico post-prandiale Acarbose

40. TERAPIA INSULINICA IN POLE POSITION…….. …….A TEMPO DETERMINATO QUANDO?

41. INFARTO MIOCARDICO • ICTUS • INFEZIONI GRAVI CON FEBBRE • ALIMENTAZIONE PARENTERALE • DIABETE GESTAZIONALE

42. COME ULTIMA SPIAGGIA ……. ……DI LUNGA DURATA

43. NEI SOGGETTI CON GRAVE SCOMPENSO GLICO-METABOLICO • NEI SOGGETTI IN ESAURIMENTO PANCREATICO • NEI PAZIENTI IN SECONDARY FAILURE • NEI PAZIENTI CON GRAVE INSUFFICIENZA RENALE, EPATICA, CARDIACA O RESPIRATORIA

44. 2° farmaco ? Modificazione stile di vita + Metformina

45. PERSONALIZZARE LA TERAPIA • DOPO AVER FENOTIPIZZATO IL PAZIENTE

46. PERSONALIZZARE LA TERAPIA SULLA BASE DI : • AUTOMONITORAGGIO • CARATTERISTICHE CLINICHE ADA EASD 2012