Somatisering – sjukdomsprocessen vid medicinskt oförklarade symtom

1. Somatisering –sjukdomsprocessen vid medicinskt oförklarade symtom Anders Lundin Psykiatri Nordöst , FoUU-sektionen Danderyds sjukhus

2. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning • 300 patienter (Skotland) • Remiss från primärvård till neurologklinik • Skattad ”organicitet” • inte alls • något • mycket • helt

3. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning • Psykiatrisk undersökning • Antal kroppsliga symtom • SF - 36: (short form health survey) • allmän hälsa - vitalitet • fysisk funktion - emotionell funktion • kroppslig smärta - mental hälsa • social funktion - fysisk roll (begränsning)

4. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning • Inte alls 11 % • Något 19 % • Mycket 27 % • Helt 43 % 30 % hade medicinskt oförklarade symtom

5. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning

6. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning • 30 % hade medicinskt oförklarade symtom • De hade fler symtom • De mådde sämre • De fungerade sämre • Ett fåtal (11 %) med psyk diagnos ville ha psykiatrisk/psykologisk kontakt

7. Storkonsumenter av primärvårdsammanfattning • 7 av 10 sökte för medicinskt oförklarade symtom • 4 av 10 var kroniska somatiserare • Ingen sökte för uteslutande psykiska problem • Gruppen med somatiseringssyndrom var minst tillfredställda med sin kroppsliga hälsa

8. En tendens att Uppleva och uttrycka känslomässiga påfrestningar i kroppsliga symtom Tolka dem i medicinska termer och Söka medicinsk hjälp för dem (Lipowski -88) (Upplevelse) (Tolkning) (Beteende) Somatisering - definition

9. Somatisering - definition Efter adekvat utredning kan symtomen inte förklaras av en medicinsk sjukdom eller drogeffekt eller Om en medicinsk åkomma finns övergår lidandet och funktionsnedsättningen vad som kan förväntas utifrån sjukhistoria, somatisk undersökning eller laboratorietest (DSM-IV 1994)

10. Somatoforma syndromDSM-IV • Somatiseringssyndrom (polysymtomatisk) • Odifferentierat somatoformt syndrom (oligosymtomatisk) • Konversionssyndrom (pseudoneurologiska symtom) • Idiopatiskt smärtsyndrom

11. Somatoforma syndromDSM-IV • Hypokondri (sjukdomsrädsla/-övertygelse) • Dysmorfofobi (inbillad utseendedefekt) • Somatoformt syndrom UNS (restkategori)

12. Funktionella somatiska syndrom Artefakter p g a av medicinsk specialisering? Gastrointestinal Irritabel kolon, funktionell dyspepsi Reumatologi Fibromyalgi Kardiologi Icke-kardiell bröstsmärta Infektion Kroniskt trötthetssyndrom Gynekologi Kronisk bäckensmärta Yrkesmedicin Miljööverkänslighet Odontologi Amalgamöverkänslighet

14. Vad är ”sjukdom”? biomedicinskt paradigm ”apparatmodell” hög generaliserbarhet förutsägbarhet cause-effect ”Kontextoberoende” Disease pneumokockpneumoni anemi, hypothyreos, benbrott hjärtinfarkt

15. Vad är ”sjukdom”? Subjektiva besvär och hur de uttrycks Låg generaliserbarhet Låg förutsägbarhet Orsakas ibland av ”disease” Påverkas av psykosociala faktorer, av kunskap, tro och värderingar Kontextberoende Illness smärta, illamående yrsel klåda svaghet balansproblem oro / nedstämdhet

16. Biomedicinsk sjukdomsmodell Disease Illness pneumokockpneumoni anemi, hypothyreos, benbrott hjärtinfarkt smärta, illamående yrsel klåda svaghet balansproblem oro / nedstämdhet

17. Bio-psyko-social sjukdomsmodell Disease Psykologi/ psykiatri Illness Sociala förhållanden

18. Somatisering i den bio-psyko-sociala sjukdomsmodellen Biomedical disease Illness Psykologi/ psykiatri Sociala förhållanden

19. Somatisering - etiologi • Somatisering är en process. Symtomen analyseras i termer av: • predisponerande faktorer • utlösande faktorer • vidmakthållande faktorer

23. Somatisering - predisponerande faktorer • Utvecklingsmässiga • Genetiska • Sjukdom • Personlighet • Kultur • Skam - förnekande • Skuld • Prognos

24. Varför söker man inte för depression?

25. Somatisering - utlösande faktorer • Samma faktorer som utlöser och påverkar annan psykisk sjuklighet • Somatisk sjukdom

26. Somatisering - vidmakthållande faktorer • Primär sjukdomsvinst • Sekundär sjukdomsvinst • Sjukrollshomeostas • Iatrogena faktorer • Mediko-legala situationer

27. Primär sjukdomsvinst • Den ångestreduktion som individen uppnår genom att oacceptabla känslor eller impulser hålls omedvetna genom att uppmärksamheten fokuseras på ett kroppsligt symtom

28. Psykisk funktion vid konversionssyndrom

29. Sekundär sjukdomsvinst • De fördelar som den sjuke åtnjuter i sin sjukroll och som tillhandahålles av omgivningen i form av medlidande, vård, hjälp stöd, hänsynstagande, ansvarsfrihet samt av samhället sanktionerade förmåner som sjukpenning och färdtjänst. Psykologiskt kan även behov av dominans över och kärlek från omgivningen tillfredställas.

30. Consultation-liaison psychiatry (CL-psykiatri) • Utgångspunkter • Somatisk-psykisk komorbiditet • Somatiseringsfenomen (medicinskt oförklarade symtom)

31. CL-psykiatri • Konsultation: • Akut prägel; psykiatern kallas in vid behov • Expeditiv, problemlösande • Patientorienterad • Specifika frågeställningar: Bedömning Behandling Övertagning Personalstöd

32. CL-psykiatri • Liaison: • Långsiktig prägel • Kontinuerligt multidisciplinärt samarbete • Läkar-/personalorienterad • Bedömningar • Handledning • Edukativ

33. Pseudoneurologiska symtom- sjukdom eller manipulation?

34. Förklara diagnosen • Individualisera beskedet • ”Funktionella besvär”

36. Att förklara diagnosen • Förklara vad pat har • Du har ”funktionell svaghet” • Ditt nervsystem är inte skadat, men det fungerar inte som det ska • Nervsystemet är helt, men du använder kraften på ett felaktigt sätt

37. Att förklara diagnosen • Visa att du tror på pat (om du gör det) • De hittar inte på • De ljuger inte • De inbillar sig inte • Bekräfta lidandet, men problematisera förklaringsmodellen ”Face saving strategy”

38. Att förklara diagnosen • Förklara vad de inte har • Du har inte MS, ALS, hjärnskada, epilepsi… • Betona att det är vanligt, att du har förtrogenhet • Jag ser många patienter med de här symtomen • Betona god prognos • Eftersom det inte finns någon skada finns goda förutsättningar att bli bättre

39. Att förklara diagnosen • Betona det egna ansvaret • Det finns saker du kan göra för att bli bättre… • Använd metaforer • Hårdvaran är OK, mjukvaran fungerar inte • Ett ostämt piano – delarna är på plats, men fungerar inte ihop som de ska • Kortslutning i nervsystemet (pseudoep)

40. Att förklara diagnosen • Demonstrera positiva tecken • Hoovers tecken • Video av pseudoep som visar att de inte har ep • Förklara betydelsen av ångest/nedstämdhet • Ångest/nedstämdhet gör symtomen värre • Undvik prematur/överdriven psykologisering • Tala ”symtomatiska” med funktionella pat

41. Att förklara diagnosen • Knyt ihop symtom med t ex ”stress” • Ge enkla förklaringar: Ångest Muskelspänning Muskelspänning Smärta Depression Sänkt smärttröskel