EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS

1. EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS Antonio Carlos Messias – maio / 2010

2. conceito • epidemiologia • diagnóstico diferencial • objetivos • abordagem inicial

3. Definida como alteração grave do pensamento, do comportamento ou do humor que demanda atenção imediata.

4. Grupos de risco: • adultos jovens , abaixo dos 40 anos; • mulheres; • pacientes solitários; • minorias e pessoas com baixa condição socioeconômica; • Quadros mais comuns: • agitação ou ansiedade; • ameaças ou comportamentos suicidas ou agressão; psicoses. • Transtornos mais frequentes: • uso abusivo de álcool; • doença física; • Transt. Psiquiátrico crônico .

5. CAUSAS MAIS FREQUENTES DE EMERGÊNCIAS: • demanda por parte do paciente; • comportamento extravagante, ideias estranhas; • violência (contra outrem, contra propriedade, etc); • tentativa de suicídio • escândalo público; • sobrecarga; • abandono social

6. Situações Específicas Mais Comuns 1) O Paciente Deprimido Grave 2) A Tentativa de Suicídio 3) O Paciente Psicótico 4) O Paciente Violento 5) O Paciente Ansioso

7. Diagnóstico diferencial: • EMERGÊNCIA: situação de risco grave – intervenções imediatas e inadiáveis (minutos ou horas) ex:violência,tentativa de suicídio.... • URGÊNCIA: situação de um risco menor – intervenções a curto prazo (dias ou semanas) ex: comportamento bizarro,qdros de ansiedade..... • ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é critério essencialmente importante:ansiedade leve,distúrbios de relac. Interpessoal...

8. Pacientes clínicos: logo que se sentem doentes procuram os serviços de atendimento em saúde; Pacientes psiquiátricos (psicóticos em geral): aos sinais de piora fogem dos serviços de atendimento e abandonam o uso de medicamentos. Não se acham doentes ou que necessitem de ajuda. Na maioria das vezes não aceitam tratamento. Pacientes Psiquiátricos precisam de espaço adequado. Colocá-los em pequenas enfermarias é provocar ainda mais a irritabilidade, a agitação e a agressividade dos mesmos.

9. FONTES DE ANSIEDADE (MÉDICO) CONDUTA DO PACIENTE (violência, suicídio, recusa ao tratamento); FUNCIONAMENTO DOS SEVIÇOS (meios precários, acúmulo de pacientes) TOMADA DE DECISÕES (rapidez,críticas, incerteza, responsabilidade profissional)

10. Local de Atendimento da Emergência Psiquiátrica *Difícil ter situação ou local ideal. 1)Local: • Com privacidade possível: • facilitar que o paciente fale livremente. • evitar exposição física e moral. • “seguro”: o paciente não ter • acesso a materiais cortantes ou que possam ser utilizados para agredir.

11. 2)Paciente com risco de violência: • Facilidade de acesso de outros profissionais de saúde e de segurança. • Ficando sozinho: • manter a porta do consultório aberta e pemanecer perto dela. • prudente avisar os outros funcionários.

12. 3)Se possível saber com antecedência que tipo de paciente será atendido: • Preparação do material para contenção mecânica. • Medicação – agitação psicomotora. • Suporte de pessoal para o atendimento. 4)Serviços diagnósticos e auxílio de outros especialistas.

13. Detalhes da Avaliação na Emergência • Limitação do tempo • Quanto mais informações, melhor • Relacionamento médico-paciente: • Gde parte da entrevista psiquiátrica: saber ouvir e observar • Ser franco, honesto, calmo e não ameaçador. • Transmitir a idéia de que o médico está no controle e agirá decisivamente para protegê-lo de lesões a si mesmo e aos outros. • Erro do psiquiatra de emergência: ignorar uma doença física como causa de uma alteração de comportamento.

14. informar claramente ao paciente o plano terapêutico a ser instituído, • cada conduta tomada deve ser explicada ao paciente • ouvir a opinião do paciente a respeito • garantir a adesão

15. sempre que possível colher as informações com o próprio paciente • usar todas as fontes de informação disponíveis • familiares • serviços de referência ou de seguimento • policiais • prontuários médicos

16. Tempo limitado para a realização da entrevista • características clínicas que exigem intervenção precoce. • pressões da demanda • expectativas da equipe • Entrevista dirigida • busca ativa dos sinais e sintomas

17. Quatro questões • Compreensão • Qual o problema? • Quem é a pessoa? • Por quê agora? • Ação • Qual o problema focal?

18. Regra geral: • sinais ou sintomas psiquiátricos podem ser a primeira manifestação de: • problemas clínicos • problemas neurológicos • uso ou abstinência de substâncias • Transtornos psiquiátricos

19. Avaliação do risco de suicídio • nenhum fator de risco ou combinação de fatores tem uma especificidade e uma sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vão ou não tentar o suicídio • o mais importante ainda é o julgamento clínico.

20. PRINCIPAIS OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA 1)Estabilização do quadro 2)Hipóteses Diagnósticas 3)Exclusão de Causa orgânica 4)Encaminhamento

21. 1)Estabilização do quadro: abordagem + controle (verbal, medicamentoso, físico)  simultaneamente – os demais processos do atendimento vão se desenrolando (história, exame do paciente)

22. 2)Hipóteses Diagnósticas: “idéia” do que está acontecendo: quadro orgânico, psicótico, de humor, de ansiedade, de personalidade (hipótese provisória)  referência para a condução do atendimento

23. 3)Exclusão de Causa orgânica: Exames laboratoriais e de imagem Indícios de causa orgânica: • história do paciente • exame físico • exame do estado mental (consciência, atenção, sensopercepção, orientação e memória) ↓ Suspeita

24. Algumas características que indicam suspeita de organicidade 1) Início agudo 2) Primeiro episódio 3) Idade avançada 4) Dça ou lesão orgânica atual 5) Abuso significativo de substâncias 6) Alucinações não auditivas 7) Sintomas neurológicos 8) Alterações estado mental sugestivas: •  estado de alerta, desorientação, alteração da memória, da atenção, concretismo.

25. 4)Encaminhamento • Raramente o atendimento de emergência se encerra em si mesmo: estabilização do quadro + controle dos riscos ↓ sequência de tratamento

26. INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA • Risco de suicídio • Risco de agressão • Risco de homicídio • Autonegligência grave • Refratariedade e patologia de difícil controle em ambulatório • Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos) • Paciente sem suporte familiar necessário para o tratamento ideal

27. Parâmetros legais para a internação involuntária no Brasil • A essência das justificativas de uma internação involuntária está na perda da autonomia do indivíduo,decorrente de sua doença mental,que o impede de compreender e entender o caráter desadaptativo de seu estado. • Há ainda outros quadros psiquiátricos que, mesmo não apresentando desorganização das funções psíquicas como a consciência e o pensamento, muitas vezes demandam internação contra a vontade do paciente,como nos transtornos alimentares.

28. A Lei Federal 10.216/2001: alguns pontos de destaque: • com relação às internações psiquiátricas,a lei define suas modalidades,bem como suas justificativas; • a necessidade de comunicar o Ministério Público da internação e da alta desses pacientes: • tal norma tem sido cumprida anexando-se um “Termo de Comunicação de Internação Psiquiátrica Involuntária” aos doc. médicos necessários para proceder a internação.O próprio hospital se encarrega de tranmiti-los ao Ministério Público,geralmente via fax,sendo o Diretor Clínico o responsável técnico referido na lei. • .

29. Fica claro na lei que os responsáveis legais têm o direito de retirar os pacientes. • A internação involuntária existe em psiquiatria porque tal capacidade por vezes falta ao paciente. Qdo. Isso ocorre, alguém toma em suas mãos as deliberações sobre a vida dele,analogamente ao caso de pessoas interditadas. E a lei brasileira é clara ao dizer quem assume tal papel, no art. 1.775 do Novo Código Civil. • O médico,entretanto, decide nos casos em que não há família no momento ou se o riso da não internação é extremo.

30. Condições que podem justificar internação involuntária e transtornos que ocorrem mais frequentemente: transtornos psicóticos - agressividade,risco suicida,não adesão ao tratamento; mania – agressividade,promiscuidade sexual,gastos excessivos,não adesão ao tratamento; depressão grave – risco suicida,recusa alimentar.

31. Anorexia – risco suicida,recusa alimentar,não adesão ao tratamento; demência – agressividade,recusa alimentar,não adesão ao tratamento; dependência química – agressividade,intoxicação com risco de morte,não adesão ao tratamento; síndrome de abstinência – agressividade,risco suicida

32. Tópicos Essenciais • Só são voluntárias as internações nas quais o paciente assina o termo de consentimento • Qualquer internação sem assinatura expressando o consentimento é involuntária • As internações determinadas judicialmente são chamadas compulsórias

33. A internação psiquiátrica deve ser sempre feita por um médico (não obrigatoriamente psiquiatra) A internação involuntária pode ser encerrada por solicitação expressa da família Em casos de risco iminente,a alta pode ser recusada

34. O PACIENTE VIOLENTO

35. Os comportamentos agressivos de pessoas portadoras de transtorno mental tem uma contribuição insignificante no comportamento violento na sociedade como um todo

36. Relação estatisticamente significativa entre entre transtorno mental e violência • Comportamento agressivo • 11% das pessoas com transtorno mental • (Steinwachs et al, 1992) • 24% nos 4 meses após a alta hospitalar • (Monahan, 1990)

37. Características demográficas • sexo masculino • 15 - 24 anos • não branco • baixo nível sódio-econômico • baixa escolaridade • pobreza • ausência de vínculos • valor preditivo questionável

38. Pacientes podem estar violentos por muitas causas e razões... ￬ Tentar determinar a causa (relação direta com o contexto em que se expressou) ￬ Tratamento

39. Situações mais comuns: • Trs mentais orgânicos: delirium e intoxicação/abstinência de drogas. • Trs cerebrais: epilepsia (ictais, pós-ictais e interictais, sd parciais complexas), alterações dos lobos frontal e temporal. • Trs de personalidade: anti-social, paranóide, borderline. • Trs psicóticos: esquizofrenia (paranóide, catatônica), TAB (mania e ep misto), psicose pós-parto.

40. Preditores de comportamento violento: • O próprio comportamento do paciente durante a consulta. • História de consumo de álcool ou drogas excessivos. • História de atos violentos (com detenções legais ou atividade criminosa). • História de abuso na infância. • Baixa tolerância a frustações, baixa auto-estima, impulsividade. *Diagnóstico psiquiátrico, desemprego e estado civil – não são bons indicadores de violência!!

41. PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO • Lidar com os próprios sentimentos • Indicativo do potencial de violência • Estabelecimento de medidas preventivas • Clínicos experientes • Sentimentos negativos (medo ou raiva) • Evitar condutas punitivas ou • excessivamente permissivas

42. Cont...PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO • Expectativas da equipe • pressões do staff, acompanhantes, serviço social, polícia para que a intervenção seja rápida • Implicações legais • Documentação minuciosa

43. REDUÇÃO DOS RÍSCOS DE VIOLÊNCIA • Treinamento da equipe • Disponibilidade de equipe de segurança • Organização do espaço físico • Sistema de alarme • Checar o porte de armas • Afastar pessoas que possam ser desestabilizadoras para o paciente

44. CONT...RED. DOS RISCOS DE VIOLÊNCIA • Ser observado por outros membros da equipe • Evitar fazer anotações • Atenção ao comportamento do paciente: • fala provocativa e ameaçadora • tensão muscular • hiperatividade • impaciência • desconfiança

45. Fatores que diminuem os riscos de ato violento • experiência da equipe • treinamento e reciclagem • adequação do comportamento • suporte contínuo para membros da equipe que tenham sofrido agressões

46. TÉCNICA DE ENTREVISTA • não fazer movimentos bruscos • olhar diretamente para o paciente • manter uma certa distância física • flexibilidade na condução da entrevista • definição clara dos papéis • empatia • estabelecer rapport

47. CONT...TÉC. DE ENTREVISTA • perguntas claras e diretas, fala pausada; • colocar limites de maneira clara; • sem ameaças ou humilhações; • não confrontar; • estimular o paciente a expressar os seus sentimentos em palavras; • assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.

48. AVALIAÇÃO • diagnóstico diferencial • delírios paranóides • alucinações de comando • Ideação suicida/homicida • intoxicação ou abstinência • delirium • saber se o terapeuta ou membros da equipe foram envolvidos no delírio

49. AVALIAÇÃO • história passada de violência • Bom preditor • Circunstâncias • Frequência • Intensidade • Problemas legais

50. AVALIAÇÃO • risco atual • prováveis vítimas • planos • estressor ambiental • como chegou ao serviço • capacidade de autocontrole • história familiar de violência