1 / 89

Venöz tromboemboli tedavisindeki güçlükler

Venöz tromboemboli tedavisindeki güçlükler. Prof. Dr. Numan Numano ğ lu Dr. Burcu Cirit. Tedavi seçimi. Massif emboli? Nonmassif emboli?. Tedavi seçenekleri?. 1- Antikoagülan tedavi * Anfraksiyone heparin *Düşük molekül ağırlıklı heparin

suchi
Download Presentation

Venöz tromboemboli tedavisindeki güçlükler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Venöztromboemboli tedavisindeki güçlükler Prof. Dr. NumanNumanoğlu Dr. BurcuCirit

  2. Tedavi seçimi Massif emboli? Nonmassif emboli?

  3. Tedavi seçenekleri? 1- Antikoagülantedavi *Anfraksiyoneheparin *Düşük molekül ağırlıklı heparin *Oral antikoagülan tedavi 2- Trombolitiktedavi 3- Embolektomi 4- Vena kava inferior filtresi

  4. UFH uygulaması • Sürekli infüzyon • İntermittan infüzyon (kanama riski) • İntermittan subkutan (antikoagülan yanıt düşük)

  5. UFH başlangıç dozu ve idame dozu ne olmalıdır?

  6. UFH tedavisi sırasında monitörizasyon nasıl ve hangi sıklıkta ve doz ayarı nasıl yapılmalıdır? • Tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan dört-altı saat sonra aktive parsiyeltromboplastin zamanı (aPTT) bakılır. • aPTT ortalama kontrol değerinin (veya normal aPTT aralığının üst sınırının) 1.5-2.5 katı arasında sürdürülecek şekilde (ya da serum heparin düzeyi takibi ile) heparinperfüzyon dozu ayarlanır.

  7. UFH tedavisi sırasında monitörizasyon nasıl ve hangi sıklıkta ve doz ayarı nasıl yapılmalıdır? • Doz ayarlaması yapılıyor ise, ideali her doz değişiminden 6 saat sonra aPTT kontrolü yapılmasıdır. Heparin infüzyonu sırasında günde en az bir kez aPTT bakılmalıdır

  8. aPTT zamanını etkileyen faktörler nelerdir? • aPTT birçok faktör tarafından etkilenmektedir. Kan örneği alınırken travma oluşturulması aPTT zamanında uzama veya kısalmaya neden olabilir. • Kan örneğinin bekletilmesi, • heparin ile bulaşması, • eritrositoz varlığı, • dehidratasyon ve • Lupus antikoagülanlarının varlığı durumlarında aPTT zamanı uzayabilir.

  9. aPTT zamanını etkileyen faktörler nelerdir? • Örneğin yetersiz düzeyde santrifüje edilmesi, • hemoliz gelişmesi, • malignite varlığı, • sepsis ve • post-operatif dönem gibi durumların varlığında aPTT zamanı kısalabilir.

  10. Heparin rezistansına neden olan durumlar nelerdir? • AT eksikliği • Heparin klirensinde artma • Heparin bağlayan protein düzeylerinde artma • Yüksek faktör VIII,fibrinojen ve PF4 düzeyleri* • Aprotinin ve nitrogliserin gibi ilaçlara bağlı heparin rezistansı da bildirilmiştir. *Arch Intern Med 1994;154:49-56 *Br J Haematol 1984;57:585-596

  11. UFH komplikasyonları ve tedavi yaklaşımı • Heparinin yol açtığı trombositopeni (HIT) *Erken, benign reversibl tip *Geç, ciddi immün tip • Nadiren i.v. bolus sonrası akut inflamatuar veya kardiyopulmoner (HT,taşikardi, göğüs ağrısı, dispne ve kardiyopulmoner arrest) semptomlar

  12. HIT gelişmesi durumunda ne yapılmalıdır? • Heparin hemen kesilmelidir • Ekstremitelerde nekroz riski nedeniyle warfarin tek başına kullanılmamalıdır • Düşük molekül ağırlıklı heparinler kontrendikedir

  13. HIT gelişmesi durumunda • Lepirudin (Grade 1C) • Danaproid sodyum (1B) • Argatroban(1C) • Bivaluridin(2C) • Faktör Xa inhibitörleri • Fondaparinux (sınırlı bilgi) TheSeventh ACCP Conference on AntithromboticandThrombolyticTherapy Chest. 2004;126:311S-337S

  14. Fondaparinux • Fondaparinux, UFH ve DMAH'deki AT III'e bağlanan pentasakkarid bölümün sentetik bir analoğudur. • Kullanımı sırasında koagülasyon düzeyi izlenmesini gerektirmeyen bir ilaçtır. • TF4 antikorları ile bir reaksiyonu olmadığı için HIT riski bulunmaz.

  15. Trombosit sayısı monitörizasyonu nasıl yapılmalıdır? • -Terapötik dozda UFH alan hastalarda UFH kesilene kadar günlük trombosit sayımı önerilmektedir (Grade 2C) • -Profilaktik dozda UFH alan medikal veya obstetrik hastalar, DMAH uygulanan postoperatif hastalar gibi HIT’nin sık olmadığı (%0.1-1) hastalarda : heparin kesilene kadar 2-3 günde bir önerilmektedir (2C) TheSeventh ACCP Conference on AntithromboticandThrombolyticTherapy Chest. 2004;126:311S-337S

  16. HIT antikorları • HIT antikorları bulunan hastaların küçük bir grubunda HIT gelişmektedir ve trombositopeni, tromboz, cilt lezyonları saptanmadıkça HIT antikor tespitine yönelik testler önerilmemektedir (1C)

  17. UFH komplikasyonları ve tedavi yaklaşımı • Kanama: Major %0-5.3, fatal %0-0.8 Tedavi öncesi yedi gün içinde cerrahi girişim, ciddi travma, doğum ve invaziv vasküler incelemeler yapılan hastalar, aktif peptik ülser, gastrointestinal ve ürogenital kanama hikayesi, kanamaya eğilimli hematolojik bozukluğu bulunan veya trombosit sayısı < 150.000/mm3 olan hastalarda heparin ile kanama riski %10 iken, bu özellikleri taşımayan düşük riskli hasta grubunda %1 civarındadır.

  18. Kanama • Heparin dozu arttıkça kanama olasılığı artmaktadır • Heparinin veriliş yolu da kanama riskini etkiler. Sürekli infüzyon yapılanlarda (%6.8), aralıklı I V uygulananlara (%14.2) oranla kanama daha az görülmektedir.

  19. Kanama • Kanama durumda heparin tedavisi kesilir. Heparinin yarı ömrü 60-90 dakika olduğundan aPTT genellikle en geç altı saat içinde normal düzeye iner. Kanamanın şiddetine göre ya daha düşük dozda heparin yeniden başlanır ya da alternatif tedavi verilir. Hayatı tehdit eden veya intrakraniyal bir kanama halinde kriyopresipitat veya taze dondurulmuş plazma ve heparin antidotu olan protamin sülfat (son dört saatte kullanılan heparinin her 100 ünitesi için 1 mg) 10-30 dakikada yavaşça IV verilir. Protamin sülfat allerjik reaksiyon yapabilir, hipotansiyon ve bradikardiye neden olabilir. Protaminin yavaş infüzyonu ile bu yan etkiler önlenebilir.

  20. Kanama • UFH’nin etkilerinin nötralizasyonunda protamin dışında kullanılan diğer ilaç veya yöntemler: hexadimethrine, heparinase, ekstrakorporal heparin temizlenmesi ve sentetik protamin. Ancak bunlar yaygın olarak kullanılmamaktadır.

  21. UFH komplikasyonları • Hipersensitivite reaksiyonları • Osteoporoz • Deri döküntüleri

  22. DMAH • DMAH'ler (enoxaparin, dalteparin, nadroparin, tinzaparin vs.) molekül özelliklerinden dolayı anfraksiyone heparine göre daha uzun yarı ömürlü, immün trombositopeni komplikasyonu ve osteoporoz riski nisbeten daha az heparinlerdir. Trombine yeterli oranda bağlanamadıklarından bu yoldan etkileri azalmıştır. Plazma proteinlerine heparin gibi bağlanamadıklarından doz-yanıt ilişkisi daha doğru tahmin edilebilir.

  23. DMAH • Anfraksiyone heparinlerde anti-Xa/anti-IIa oranı= 1/2 iken, DMAH'lerde bu oran 2/1-4/1 civarındadır. Bu nedenle DMAH'ler majör kanama riskinin dahayüksek olduğu hastalarda tercih edilebilir.

  24. DMAH için rutin monitörizasyon gereklimidir? • Laboratuar monitörizasyonu sıklıkla gerekli değildir. Ancak böbrek yetmezliği, gebelik veya ciddi obezite gibi özel durumlarda monitörizasyonu düşünülmelidir. • Ciddi böbrek yetmezliğinde (kreatinin klirensi < 30 ml/dk) başlangıç antikoagülan tedavisi olarak i.v. unfraksiyone heparin tercih edilmelidir

  25. Monitörizasyon • Monitörizasyonda en sık kullanılan yöntem anti faktör Xa ölçümüdür. Kiloya göre ayarlanmış terapötik dozun subkutan uygulanmasından sonra anti faktör Xa aktivitesi 4.saatte pik yapar ve bu süre ölçümün yapılmasının önerildiği zamandır. Her bir molekül kendine ait özel moleküler ve yapısal farklılıklar gösterir. Bu yüzden tedavi sırasında anti-Xa aktivitelerine bakarak DMAH’ler arasında değişim yapmak uygun değildir

  26. DMAH komplikasyonları ve tedavi yaklaşımı • DMAH ile majör kanama riski %0-3, fatal kanama ise %0-0.8 oranında bildirilmektedir. DMAH’nin etkinliği son injeksiyondan sonra 12-24 saat sürmektedir.

  27. DMAH komplikasyonları ve tedavi yaklaşımı • Bu ilaçların protamin sülfat ile nötralizasyonu tam olarak sağlanamamaktadır. Bu durumda; DMAH 8 saat içinde uygulanmışsa her 100 anti faktör Xa ünitesine karşılık 1 mg protamin verilebilir (1 mg enoksaparin yaklaşık 100 anti faktör Xa ünitesine eşittir). Eğer kanama devam ediyorsa her 100 anti faktör Xa ünitesine karşılık 0.5 mg protamin verilebilir. DMAH 8 saatten önce uygulanmışsa daha düşük dozlarda verilir

  28. UFH ve DMAH doz tanımı Minidoz UFH: UFH 5000U sc q12h Orta doz UFH: UFH sc q12h (Hedef antiXa düzeyi 0.1-0.3 U/ml) Ayarlanmış doz UFH: UFH sc q12h (hedef terapötik aPTT) Profilaktik DMAH: Örn, Dalteparin 5000 Usc q24h veya enoxaparin 40 mg sc q24h (obezite durumunda doz ayarı gerekebilir) Orta doz DMAH: Örn. Dalteparin 5000 U sc q12h veya enoxaparin 40 mg sc q12h Ayarlanmış doz DMAH: Kiloya göre ayarlanmış günde bir veya iki kez uygulanan full-doz DMAH (Örn. Dalteparin 200 U/kg veya Tinzaparin 175 U/kg qd, veya Dalteparin 100 U/kg q12h veya Enoxaparin 1mg/kg q12h)

  29. Oral Antikoagulanlar Kimyasal yapılarına göre iki alt gruba ayrılarlar 1.Kumarin türevleri Warfarin Dikumarol Etilbiskumasetat Fenprokuman 2.İndantion türevleri Fenindion Difenadion

  30. Warfarin • Warfarinin PT’e etkisi doza bağlı olarak genellikle ilk iki-üç günde, antitrombotik etkisi ise bunu takiben birkaç gün içinde ortaya çıkar. Tedavi başlangıcında yükleme dozu (>20mg) önerilmemektedir. Bazı çalışmalarda, yüksek doz ile başlanmasının etkin INR’ye daha kısa sürede ulaşılmasını sağlayacağı bildirilmesine rağmen, çoğu hastada ilk bir-iki gün 5-10mg dozunda başlanıp, daha sonra INR yanıtına göre dozun ayarlanması önerilmektedir. Yaşlı hastalarda (>60 yaş) başlangıç dozu 5 mg’ı aşmamalıdır. Ayrıca, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı ve malnütrisyonu olan hastalarda da başlangıç dozu ≤5 mg olmalıdır.

  31. Tedavi başlangıcında neden OAK tek başına başlanmamalıdır? • Warfarin, K vitaminine bağlı dört koagülasyon faktörünün (FII, FVII, FIX ve FX) karaciğerde sentezini inhibe ederek etki gösterir. Plazmada daha önce sentez edilmiş olan pıhtılaşma faktörlerini etkilemediğinden, önceden sentez edilmiş olan faktörler yıkılıp belli bir düzeyin altına inene kadar antikoagülan etki ortaya çıkmaz. Bu nedenle, heparin tedavisinden oral antikoagülan tedaviye geçişte oral antikoagülanların etkisi hemen başlamadığından dört-beş gün iki ilaç birlikte kullanılmalıdır.

  32. Tedavi başlangıcında neden OAK tek başına başlanmamalıdır? • Protrombin zamanı (PT), kontrol değerinin 1.5-2 katına veya INR (International normalized Ratio) düzeyi 2-3 değerine ulaştığında heparin kesilir. Ayrıca, warfarin, protein C ve S sentezini de inhibe ettiğinden tedavi başlangıcında hiperkoagülabiliteye neden olabilir.

  33. OAK tedavi sırasında monitörizasyon? • Warfarinin tedavi serum düzey aralığının dar olması, genetik faktörler, diyetsel faktörler ve ilaç etkileşimleri nedeni ile hastalar arasında antikogülan etki bakımından büyük değişkenliklerin olabilmesi nedeniyle, etkin antikoagülasyonun sağlanması ve kanama riskinin azaltılmasını sağlamak için tedavi sırasında laboratuar monitörizasyonu gerekir.

  34. OAK tedavi sırasında monitörizasyon? • Warfarin etkinliğinin monitörizasyonu PT veya INR ile yapılır. Oral antikoagülan alan hastada PT’deki artma oranının INR üzerinden değerlendirilmesi, testte kullanılan tromboplastin duyarlılık farkına bağlı değişkenliği ve laboratuarlar ve ülkeler arasındaki farklılığı kaldırır.

  35. OAK tedavi sırasında monitörizasyon? • Monitörizasyon, PT veya INR düzeyi ikinci veya üçüncü dozdan sonra iki gün üst üste olmak üzere etkin aralığa ulaşana kadar günlük, daha sonra bir-iki hafta boyunca haftada iki veya üç kez, daha sonra da INR stabilitesine göre daha seyrek olarak yapılır. Stabil INR düzeyi sağlandığında kontrol süresi dört haftayı aşmamak kaydıyla daha da uzatılabilir.

  36. OAK tedavi sırasında monitörizasyon? • Hastanın uyumu, komorbid hastalıkların seyrinde değişiklikler, diyette değişiklikler, hastaya yeni bir ilaç başlanması veya kullandığı bir ilacın kesilmesi takip sıklığını etkileyecektir. PT’denormalin 1.5-2 katı uzama veya INR’nin 2.0-3.0 düzeyleri terapötik aralık olarak tanımlanır ve uygun antikoagülasyonun sağlandığını gösterir.

  37. Hangi durumlarda hedef INR daha yüksek olmalıdır? • Antifosfolipid sendromunda, INR terapötik aralıktayken rekürren VTE atağı olan hastalarda veya VTE için ek risk faktörü taşıyan hastalarda hedef INR=3.0 (2.5-3.5) olarak önerilmektedir

  38. Monitörizasyon ve optimal tedavi yoğunluğu VTE’li bazı hastalarda süresiz antikoagülan tedavi gerektiğinden, kanama komplikasyonlarını ve monitörizasyon sıklığını azaltabilecek bir strateji olarak, konvansiyonel oral antikoagülan tedavi (hedef INR= 2.0-3.0) ile başlangıç periyodunu takiben düşük yoğunluklu tedavi (hedef INR= 1.5-2.0) önerilmiştir Düşük yoğunluklu varfarin tedavisinin, standart tedaviden daha az etkili olduğu ve kanama komplikasyonunu azaltmadığı saptanmıştır Ridker PM, Goldhaber SZ ve ark. N Eng J Med 2003;348:1425-1434

  39. OAK tedaviye yanıtı etkileyen faktörler • Genetik faktörler 1-Hepatiksitokrom P450 2C9 mikrozomal enzim geninde mutasyon 2-Warfarineherediter rezistans 3- Faktör IX propeptidindemutasyon Warfarineherediter rezistansı olan hastalarda, etkin antikogülasyon için normal dozun 5-20 katı bir doz gerekebilir.

  40. OAK tedaviye yanıtı etkileyen faktörler • Ek komorbid hastalıklar: Konjestif kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı ve hiper-hipotiroidizm gibi hastalıklar, warfarine antikoagülan yanıtı etkilerler. Karaciğer hastalığında pıhtılaşma faktörlerinin sentezindeki bozukluğa, ateş veya hipertiroidizm gibi hipermetabolik durumlarda pıhtılaşma faktörlerinin artmış katabolizmasına bağlı olarak antikoagülan yanıt artabilir.

  41. Diyetin Varfarine Etkisi Yüksek K vitamini içeren besinlerin fazla tüketimi varfarinin etkisini azaltabilir Yoğurt içinde bulunan bakteriler barsaktan K vitamini yapımını arttırarak etkili olur. Varfarin kullanan kişilerin bol yoğurt yemesi uygun değildir

  42. Yüksek dozda K vitamini içeren gıdalar: Lahana, ıspanak, pazı, maydanoz, semiz otu, kıvırcık, marul, leblebi, karaciğer, yeşil çay, brokoli, Brüksel lahanası, şalgam, balık yağı Orta dozda K vitamini içeren gıdalar: Kuşkonmaz, karnıbahar, peynir, bezelye, kahve, avakado Düşük dozda K vitamini içeren gıdalar: Kırmızı et, tavuk, yumurta, süt, ekmek, tereyağı, havuç, kereviz, mısır, yeşil fasulye, soğan, pirinç, domates, patates, biber, yerfıstığı, bal kabağı, elma, portakal, çilek

  43. Varfarin ile etkileşime giren ilaçlar

  44. Nonterapötik INR’e yaklaşım INR düzeyindeki dalgalanmaların nedenleri; Diyet ile vitamin K alımında değişiklik Vitamin K veya varfarin absorbsiyonunda değişiklikler Vitamin K’ya bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde veya metabolizmasında değişiklikler Birlikte alınan ilaçların etkileri INR testinde hatalar Hasta uyumsuzluğu

  45. Nonterapötik INR’e yaklaşım INR yüksekliğinde tedavi seçenekleri; Vitamin K1 ve/veya taze donmuş plazma Protrombin konsantreleri Rekombinant faktör VIIa

  46. Nonterapötik INR’e yaklaşım Tedavi seçimi, kanama riski, aktif kanama varlığı ve INR düzeyine göre yapılır. Vitamin K1 uygulandığında doz, INR’yi hızlıca, güvenli ama subterapötik olmayan düzeye indirecek, varfarine rezistans gelişimine neden olmayacak doz olmalıdır. Yüksek doz vitamin K1, INR’yi gerektiğinden daha fazla düşürebilir ve bir hafta veya daha uzun süren varfarin rezistansına neden olabilir. İntravenöz injeksiyon ile anafilaktik reaksiyon gelişebilir. Bu nadir komplikasyondan kaçınmak için düşük doz ve yavaş infüzyon önerilmektedir

  47. Nonterapötik INR’e yaklaşım INR düzeyi subterapötik olan hastalarda; INR düzeyinin etkin aralığa yükseltilmesine kadarki sürede genellikle heparin veya LMWH gibi hızlı etkili antikoagülan kullanımı önerilmez. Haftalık kümülatif doz genellikle %10-20 oranında artırılır ve stabil INR düzeyi sağlanana kadar INR daha sık kontrol edilir. Bununla birlikte, haftalık kümülatif doz değiştirilerek veya değiştirilmeden hastalara bir kereliğine olmak üzere daha yüksek doz verilip daha sık monitörizasyon yapılabileceği de belirtilmektedir Ansell J, Hirsh J ve ark. Chest 2004;126:204-233

  48. Yüksek INR veya kanama durumunda öneriler ve kanıt düzeyleri (bütün öneriler 2C) INR terapötik aralığın üzerinde ama <5.0; önemli bir kanama yok : Dozu azalt veya bir sonraki dozu atla, daha sık monitörizasyon, INR terapötik aralığa gerilediğinde tedaviyi daha düşük dozda sürdür; eğer INR terapötik aralığın hafif üzerinde ise doz azaltımı gerekmeyebilir

  49. Yüksek INR veya kanama durumunda öneriler ve kanıt düzeyleri INR ≥5 ama <9; önemli bir kanama yok Sonraki bir veya iki dozu atla, daha sık monitörizasyon ve INR terapötik aralığa gerilediğinde tedaviyi daha düşük dozda sürdür.Alternatif olarak, bir dozu atla ve 1-2.5mg oral K1 vitamini (özellikle kanama riski artığında) ver. INR’nin daha hızlı düşürülmesi gerekiyorsa (örn. acil cerrahi ihtiyacı) ≤5mg oral K1 vitamini ver (bu tedaviyle INR’nin 24 saat içinde düşmesi beklenir). INR hala yüksekse ek 1-2 mg oral K1 vitamini verilebilir

More Related