Varikoselektominin İnfertilite Tedavisindeki Yeri

1. Varikoselektominin İnfertilite Tedavisindeki Yeri Prof.Dr. Yaşar Özgök

2. Epidemiyoloji • İlk olarak 1.yüzyılda Celcius tarafından De Medicina’da • “Testisteki venler şişer ve testis üzerinde bükülür ve bu testisin beslenmesini bozduğu için diğerine göre daha küçük kalır” şeklinde tarif edilmiş

3. Epidemiyoloji • 1885 yılında Barwell erkek infertilitesi ile varikosel ilişkisini ortaya koymuş • 1952’de ise Tulloch • azospermik bir hastada bilateral varikoselektomi sonrası sperm sayısında artma ve gebelik bildirmesi

4. Etyoloji • Toplumdaki sıklığı yaklaşık %15’lerde • Erkeğe ait faktörler yaklaşık %50 oranında infertilite üzerinde rol oynamaktadır.

5. İnsidans • Dünya sağlık örgütünün (WHO) çalışmasında • infertil erkeklerde varikosel prevalansı %25.4 • testis hacminde azalma, düşük sperm sayısı ve azalmış Leydig hücre işlevi ile ilişkili • Primer infertiliteden %35-50 sekonderden ise %81 oranında varikosel sorumlu

6. Varikoselektomi Erkek İnfertilitesinde Gerçekten Faydalı Mı?

7. Varikosel Başarısı • AUA ve ASRM kılavuzları (2002)varikosel lehine, • Meta-analiz çalışması • Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmaları içeren bir meta analiz

8. 5 randomize klinik çalışma-Metaanaliz-2007 Tedavi grubu (n: 396) Kontrol grubu (n: 174) Tedavi Kontrol Gebelik oranları % 33 % 15.5 Marmar J et al, Fertil Steril 2007

9. Cerrahi Vs Gözlem • Sol varikoselektomi uygulanan 146 hasta • 62 hasta cerrahiyi reddedip ve tamoxiphene tedavisi almış • En az 1 yıl takip • Semen parametrelerinde iyileşme: • 83.2% VS 32.3% • 1 yıl içerisindeki gebelik: • 62(46.6%) VS 8 (12.9%)(p<0.001). Eur Urol. 2001 Mar;39(3):322-5.

10. Sperm Parametreleri Agarwal A, Department of Obstetrics Gynecology, Cleveland Clinic Urology. 2007 Sep;70(3):532-8 • Randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmaları içeren bir meta analiz • 136 çalışmadan 17 tanesi metaanaliz için değerlendirmeye alınmış • Çeşitli biaslar elimine edilecek şekilde oluşturulan yeni bir skorlama sistemiyle bu 17 çalışma seçilmiş

11. Sayı-Motilite • Sayı 10 çalışma sonrası 12 milyon/cc • Motilite 8 çalışma sonrası %11.7

12. Morfoloji • Morfoloji 7 çalışma sonrası %3.1 oranında düzelme göstermektedir.

13. Varikoselektomi yardımlı üreme teknolojisini nasıl etkiler? • Birden fazla çocuk isteyen aile için varikoselektominin yararı önem kazanır • YÜT öncesi varsa varikoselin tedavisi önerilir • Amaç spontan gebelik olsa da varikoselektominin diğer faydaları da gözardı edilmemelidir • Sperm parametreleri düzelmese de IUI’daki gebelik oranlarını arttırdığı gösterilmiştir • Bu da standart semen parametreleri dışında oksidatif stres ve sperm DNA bütünlüğünün önemini açığa çıkarır.

14. Varikoselektomi IUI Başarısını Artırmakta • 24 hasta 63 intrauterin inseminasyon siklusu varikoselektomi olmaksızın. • 34 hasta 101 intrauterin inseminasyonsiklusu varikoselektomi ile beraber • Yıkama sonrası total motil sperm sayıları arasında anlamlı fark yok. • Siklus başına gebelik oranı = 6.3 VS 11.8, p = 0.04 • Siklus başına canlı doğum oranı =1.6 VS 11.8, p = 0.007 • Sonuç: rutin semen analizinde tespit edilemeyen bir faktör gebelik oranlarını etkiliyor olabilir Daitch JA. J Urol. 2001 May;165(5):1510-3

15. Yardımcı Üreme Teknikleri VS Varikoselektomi – Maliyet Etkinlik? • ICSI ile her bir doğum için maliyet $89,091 • Varikoselektomi ile doğum maliyeti $26,268 • ICSI seansı için doğum oranı 28% • Varikoselektomi sonrası 30% • Sonuç:Varikosel ilişkili erkek infertilitesinin spesifik tedavisinin maliyet etkinliği yardımcı üreme tekniklerinden daha iyidir Schlegel PN. Urology. 1997 Jan;49(1):83-90

17. Varikoselektomi Semen Parametrelerine Nasıl Etki Eder? • 68 infertil erkek • İki ROS ve altı antioksidanın plazma ölçümleri; • Varikoselektomiden bir gün önce ve postop 3 ve 6. aylarda • Varikoselektominin, varikoselli infertil erkeklerin seminal sıvılarındaki ROS seviyelerini düşürdüğü ve antioksidan aktivitesini artırdığı sonucuna varmışlar Mostafa T, Department of Andrology, Faculty of Medicine, Cairo University Int J Androl. 2001 Oct;24(5):261-5.

18. Varikosel-DNA hasarı • DNA hasarını belirlemede kullanılan 8 hidroksi-2-deoksiguanozin (8-OHdG), ve mitokondrial DNA delesyonlarına yönelik 30 olguluk mik.varikoselektominin 6 ay sonunda değerlendirildiği çalışmada; • Dilate spermatik venlerde lökosit DNA 8 hidroksi-2-deoksiguanozin (8-OHdG) daha fazla tanımlanmaktadır (oksidatif stres açısından önemli) • Artmış oksidatif strese bağlı da NO sentetaz ve xanthine oksidaz salınımı sonrası nitrik oksit ve peroksinitrit artışı olmaktadır • Peroksinitirit ise sperm fonksiyonlarında bozukluğa yol açmaktadır Chen et al. J Urol 2008

19. Varikosel-DNA hasarı • Varikoselektomi, subfertil ve varikoseli olan erkeklerde uygulanmalıdır • Sperm parametreleri yanında oksidatif stresi azaltmakta ve antioksidan kapasiteyi arttırmaktadır

20. Azoospermik erkeklerde varikoselektomi • Azoospermiklerde %5-10 oranında varikosel görülür • Spontan gebelik nadir olsa da varikoselektomi sonrası ejakülatta %21-55 oranında sperm bulunabilir • ICSI’deki başarı ejakülattan sperm alındığında biyopsi veya TESE ile alınana göre daha fazladır • Ancak bu olguların %55.5’i bir yıl içinde azoospermiye dönerler • Bu nedenle bu olgularda başarı elde edildiğinde sperm dondurma önerilir.

21. Varikoselektomi • İnfertilitedeki varikosel tedavisi kararını verirken • kadın partnerin yaşı, • infertilite süresi ve • kötü semen kalitesi önem kazanmaktadır • Çiftlere varikosel tedavisinden hemen sonra çocuk sahibi olamayacakları, semen kalitesindeki düzelme ve spontan gebelik için sırasıyla ortalama 5-7 ay gerekebileceği açıklanmalıdır • Tedavi öncesi sperm parametreleri ne kadar iyiyse, sonrasında spontan veya intrauterin inseminasyon ile gebelik ihtimali o kadar fazla olmaktadır

22. Prognostik Faktörler • İnfertil erkekler için varikosel tedavisinde iyi prognostik faktörler; • yüksek dereceli varikosel (grade 3), • normal serum FSH değeri, • total motilitenin >%60 olması, • total motil sperm sayısının >5x106 olmasıdır • Kötü prognostik faktörler ise; • subklinik varikosel, • Y kromozom mikrodelesyonları olması, • testis atrofisi, • total motil sperm sayısının tedavi sonrası <20x106 olmasıdır.

23. Sonuç olarak • YÜT’leri hızlı sonuç vermekle birlikte maliyetin yüksek olması, sağlık risklerini beraberinde getirmesi, işlemin invaziv olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir • Diğer yandan varikosel tedavisi birden çok çocuk isteği olan çiftler için kalıcı çözüm olabilmektedir • İyi planlanmamış ve randomize edilmemiş çalışmalar nedeniyle varikosel tedavisinin gebelik oranını arttırdığı kesin olarak gösterilememiştir • Ancak mevcut kanıtlar YÜT’ye göre düşük cerrahi risk ve ucuz maliyet nedeniyle varikosel onarımı ilk tercih olmalıdır.

24. TEŞEKKÜRLER