Тромбозы и эмболии магистральных сосудов

1. Тромбозы и эмболии магистральных сосудов

2. Острая артериальная непроходимость (ОАН) – собирательное понятие, которое чаще всего включает в себя эмболию, тромбоз, а также спазм и травму артерий. Проявляется острым ишемическим синдромом, связанным с внезапным прекращением или значительным ухудшением артериального кровотока в конечности и угрозой её жизнеспособности

3. Эмболия(Embolie) (от лат. вторжение, вбрасывание) это механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом, принесённым током крови из других отделов сердечно-сосудистой системы. Наибольшее практическое значение представляют эмболии частицами фрагментированного тромба

4. Тромбоз(Thrombosis) образование обтурирующего тромба на месте изменённой сосудистой стенки в результате заболевания (атеросклероз, тромбангиит) или травмы

5. Спазм– функциональное состояние артерий мышечного и смешанного типа в ответ на травму (ушиб, пункция, катетеризация)

6. Основные причины ОАН • эмболия – 57 % • тромбоз – 43 %

7. ОАН является причиной • смерти в 20 – 30 % случаев • инвалидизации в 15 – 25 %

8. Причины эмболий • Заболевания сердца - ревматический митральный стеноз с внутрипредсердным тромбозом; - инфаркт миокарда; - постинфарктная аневризма; - миокардит; - атеросклеротический кардиосклероз; - бактериальный эндокардит; • Атеросклероз аорты • Аневризмы аорты и крупных магистральных сосудов • Редкие причины: искусственные клапаны сердца. пневмонии, опухоли лёгких, тромбоз вен большого круга кровообращения, при наличии врождённых дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородки. добавочное шейное ребро. • В 5-10% случаев источник эмболии остаётся неизвестным.

9. По распространенности поражения эмболии бывают • одиночные; • множественные; • многоэтажные; • комбинированные; • сочетанные;

10. Причины тромбозов • Атеросклероз • Артерииты • Различные вмешательства на артериях (операции, манипуляции) • Травматические повреждения • Компрессия артерий извне • Гематологические заболевания (полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура) • Инфекционные заболевания (сыпной, брюшной тифы и др.)

11. Патогенез ОАН Острая гипоксия тканей Ацидоз Адгезия тромбоцитов Нарушение клеточной проницаемости Субфасциальный отёк Некроз тканей Поступление в кровь токсинов и недоокисленных продуктов из очагов некроза Сердечнососудистая и почечная недостаточность

12. Сухая гангрена пальцев на фоне эмболии артерий стопы

13. Клиническая картина ОАН при эмболиях • Интенсивные боли – вплоть до шока (через сутки интенсивность болей уменьшается); • Резкая бледность кожных покровов, затем мраморность • Симптом «канавок» или «высохшего русла реки» • Похолодание конечности • Снижение чувствительности по типу чулка (до полной анестезии) • Нарушение функции конечности (слабость плегия вялый паралич мышечная контрактура гангрена (через 4-5 дней) • Исчезновении пульсации артерий ниже уровня окклюзии (характерно предстенотическое усиление пульсации)

14. Зависимость уровня ишемии от локализации эмбола

15. Клиническая картина артериальных тромбозов Ишемии при полном блоке предшествует хроническая недостаточность кровообращения • бледность кожных покровов; • понижение температуры на 2-3оС; • парестезии; • ослабление пульсации артерий ниже уровня поражения; • систолический шум в области стенозирования (при полном блоке исчезает);

16. Степени острой ишемии(В.С. Савельев)

17. Степени ишемии конечности(по клиническим признакам)

18. Стадии острой артериальной непроходимости • Стадия острых ишемических расстройств • Стадия компенсации (при хорошо развитой коллатеральной сети) – в покое отсутствуют признаки ишемии • Стадия декомпенсации (при отсутствии коллатералей) – интенсивные боли, понижение температуры на 8-10оС, анестезия, арефлексия, контрактура • Стадия необратимых изменений

19. Задачи диагностики • отдифференцировать - эмболия или тромбоз; • определить уровень окклюзии; • определить протяжённость окклюзии; • определить выраженность сопутствующего спазма артерий; • определить состояние коллатерального кровообращения; • определить степень ишемии конечности

20. Методы диагностики 1. Жалобы, анамнез 2. Объективное исследование 3. Инструментальные методы: • осциллография; • сфигмография; • капиллярограия; • электротермометрия; • термография • миография; • реовазография; • ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; • ангиография;

21. Пальпация aa. femoralis, tibialis post. et dorsalis pedis

22. Пальпация a. poplitea

23. Пальпация aa. axilaris, brachialis, ulnaris et radialis

24. Ультразвуковая сканограмма при тромбозе бедренной артерии

25. Тромбоэмбол в подколенной артерии

26. Тромбоз правой бедренной артерии (частичная окклюзия)

27. Тромбоз левой подколенной артерии (полная окклюзия)

28. Дифференциальная диагностика ОАН • эмболия или тромбоз; • артериальный спазм; • острый илефеморальный тромбоз ( т.н. «белая флегмазия»); • расслаивающая аневризма брюшной аорты; • острый поперечный миелит;

29. Тактика ведения больных с ОАН

30. Задачи консервативного лечения • профилактика нарастания и распространения тромба; • растворение (лизис) тромба; • улучшение кровообращения в ишемизированных тканях; • улучшение функции жизненно важных органов

31. Консервативная терапия • Антикоагулянты: - сначала прямые, например, гепарин – начальная доза 10-15 тыс. ЕД в/в, затем по 5-10 тыс. ЕД в/в 4-6 раз в течение 1-2 дней, в последующем в/м 5-7 дней (лучше применять низкомолекулярные гепарины – фраксипарин, клексан); - затем непрямые антикоагулянты (неодикумарин, фенилин, варфарин и др.) в течение 2-3 недель; • Тромболитики (стрептаза 175000 ЕД в/в, а также троболизин, урокиназа, целиаза, проурокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA)в течение 2-3 суток)

32. Консервативная терапия • Антиагреганты (аспирин 100 мг/сут, реополиглюкин, курантил, трентал, плавикс и др.) • Спазмолитики (галидор, но-шпа, папаверин и др.) в/в, в/м 3-4 раза в день • Анальгетики (морфин, промедол, фентанил, новокаиновые блокады) • Средства, улучшающие метаболизм (4% раствор соды, солкосерил, актовегин, витамины и др.)

33. Критерии эффективности антикоагулянтной терапии • время свёртывания должно увеличиться в 2-3,5 раза (в норме 8-12 мин); • протромбиновый индекс снижается до 30-40 % (в норме 70-100 %); • международное нормализованное отношение повышается до 2,5-3 (в норме 1,0)

34. Консервативное лечение наиболее эффективно в первые 24 часа от момента окклюзии Хирургическое лечение, если нет противопоказаний, необходимо всем больным с эмболиями, поскольку полного восстановления функции конечности не наступает

35. Противопоказания к хирургическому лечению Противопоказания могут быть 1) Общие 2) Местные

36. Общие противопоказания • агональное и предагональное состояние больного; • крайне тяжёлое общее состояние у больных с лёгкой и средней степенью ишемии; • наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с лёгкой степенью ишемии

37. Местные противопоказания • гангрена конечности; • III степень ишемии при общем тяжёлом состоянии и у больных с хронической почечной недостаточностью В этих случаях показана ампутация конечности

38. Тромбэктомия методом "выдаивания"

39. Эмболэктомия из бедренного доступа катетером Фогарти

40. Эмболэктомия из подвздошной артерии с помощью баллонного катетера (схема)

41. Этап выполнения тромбэктомии катетером Фогарти из подвздошной артерии

42. Ретроградное промывание магистральных артерий конечности

43. Типичные доступы, применяемые при операциях по поводу острой артериальной непроходимости верхних и нижних конечностей

44. Фасциотомия голени

45. Схема тромбэндартер-эктомии(в дистальный отдел артерии введён катетер для удаления продолженного тромба)

46. Аортобедренное шунтирование синтетическим протезом

47. Бедренноподколенное шунтирование выше (слева) и ниже (справа) коленного сустава

48. Бедренно -- заднетибиальное (слева) и - переднетибиальное (справа) шунтирование

49. Резекция бифуркации аорты с протезированием

50. Общие: расстройства сердечно-сосудистой деятельности; дыхательная недостаточность; нарушение функции почек Местные: отёк дистальных отделов конечности - тотальный; - субфасциальный; Постишемические расстройства