Investiga ţia epidemi ologic ă

1. Investigaţia epidemiologică

2. Definiţia investigaţiei epidemiologice • Acţiune neobişnuită, cu durată limitată, efectuată sub prezumţia existenţei unei probleme de sănătate deja constituită în populaţie • Depinde de informaţia existentă – triada epidemiologică • Gazdă • Agent cauzal • Mediu

3. Definitia epidemiei • Apariţia a unui număr mai mare de cazuri decât era aşteptat • Izbucnire epidemică –crestere a incidentei cazurilor • Cluster sau agregare de cazuri • Izbucnire epidemică nosocomială – orice grup de îmbolnăviri de etiologie comună apărută la persoane care au suportat acte medicale datorită expunerii la un agent infecţios într-un serviciu de acordare a asistenţei medicale • Epidemie • Pandemie

4. Obiective • Control/profilaxie • Oportunităţi de cercetare • Training • Răspunde alertei publice, politice sau legale • Modificări în programele de control şi profilaxie existente

5. Control / Profilaxie Depinde de situaţia în care ne găsim: • Cazurile continuă să apară • scop: prevenirea apariţiei de noi cazuri • aprecierea populaţiei la risc, implementarea măsurilor de control • Izbucnirea epidemică pare să se stingă • scop: prevenirea unor noi izbucniri epidemice • identificarea factorilor care au determinat epidemia, implementarea măsurilor de prevenire a unor situaţii similare în viitor.

6. Izbucniri epidemice cu implicare internatională • Epidemii mari de boli transmisibile majore: febră galbenă, holera, meningită meningococică • Evenimente neexplicate • Etiologie “necunoscută”, toxice, bioterorism etc. • Evenimente cu morbiditate şi mortalitate mare • e.g. febre hemoragice • Presiune politică şi media mare

7. Etapele investigaţiei epidemiolgice

8. 1. Preparative • Cunoştinţe ştiinţifice • Recenzia literaturii • Consultarea experţilor • Chestionare preliminare • Necesităţi de studiu • Comunicarea cu laboratorul • Echipament • Laptop, camere foto, materiale pentru colectă de prelevate etc

9. Preparative • Administrative - personal necesar, resurse, finanţare • Anunţarea persoanelor şi organizaţiilor vizate • Data şi locul investigaţiei • Aranjamente de călătorie • Responsabilii acţiunii • Aprobări din partea oficialităţilor locale • Consultare cu oficialităţile cu precizarea de responsabilităţi, • Abilităţi de comunicare

10. 2. Stabilirea existenţei epidemiei • Este izbucnire epidemică ? • Izbucnire epidemică • Cazuri sporadice, fără legătură intre ele dar avand aceeaşi boală • Cazuri fără legătură între ele prezentând simptomatologie similară dar nu aceeaşi boală • Aprecierea numărului aşteptat de cazuri înainte de a decide dacă acestea depăşesc aşteptările.

11. . Stabilirea existenţei epidemiei, cont • Compararea cazurilor observate cu cele aşteptate • Pe baza datelor de supraveghere • Pe baza externărilor din spitale, registre de consultaţii medicale, date de mortalitate • Pe baza datelor obţinute din diverse servicii sau de la personal angajat în sănătate publică.

12. 3. Verificarea diagnosticului • Asigurarea acurateţei diagnosticului cu metode adecvate şi eliminarea erorilor de laborator • Evaluarea datelor clinice şi de laborator • Sinteza datelor clinice • Verificarea diagnosticului • Dezvoltarea definiţiei de caz

13. Verificarea diagnosticului, cont. • Abordarea pacienţilor dacă este posibil • Asigură înţelegerea mai bună a datelor clinice • Formarea unei impresii asupra bolii şi a celor afectaţi • Căutarea de informaţii esenţiale: • Sursa de expunere • Ce cred pacienţii că le-a cauzat boala • Ajută în generarea ipotezei asupra etiologiei şi modalităţii de transmitere

14. 4. Stabilirea unei definiţii de caz • Definiţia de caz • Set standard de criterii care permit stabilirea ca o persoană să fie clasificată ca având condiţia de interes • Include criterii clinice şi restricţii de timp, loc şi persoană • Trebuie aplicată identic tuturor persoanelor investigate

15. 4. Stabilirea unei definiţii de caz, cont. • Clasificare • Caz confirmat • Confirmat prin examinări de laborator specifice • Caz probabil • Trăsături clinice tipice fără confirmare de laborator, examinari de laboratororientative • Caz posibil (suspect) • Mai puţine trăsături clinice

16. 5. Identificarea şi numărarea cazurilor • Se caută unităţile medicale unde este probabilă identificarea cazurilor • Întărirea supravegherii pasive e.g. Scrisori de solicitare către diverse servicii pentru descrierea situaţiei • Supraveghere activă e.g. telefonic sau deplasare la unităţi diverse pentru colecta de informaţie • Alertarea publicului • Alerta prin media (a nu consuma alimentele, apa..... contaminate şi de solicitarea serviciilor medicale la apariţia unor semne de boală)

17. 5. Identificarea şi numărarea cazurilor, cont. • Informaţiile se colectează pentru fiecare caz • Informaţie legata de boala • Re-contactarea pacienţilor dacă apar noi întrebări • Notificarea rezultatelor de laborator şi a evoluţiei investigaţiei • Verificarea inregistrarilorduble • Marcarea geografică a extensiei epidemiei • Date demografice • Se stabilesc caracteristicile personale pentru definirea populaţiei la risc

18. 5. Identificarea şi numărarea cazurilor, cont. • Informaţia se colectează pentru fiecare caz • Date clinice • Verificarea dacă definiţia de caz coincide cu datele clinice ale pacientului • Prezentare temporală • Date suplimentare,e.g. decese • Informaţii asupra factorilor de risc • Căutaţi pentru boala în cauză • Raportarea informaţiei • Identificarea unui purtător de cuvânt şi raportor

19. 5. Identificarea şi numărarea cazurilor, cont. • Formulare de date • Formular de caz standard • Chestionar • Formular prescurtat de date • Listarea datelor • Conţinând elementele cheie din formularele detaliate

20. 6. Epidemiologie descriptivă • După colectarea datelor se caracterizează epidemia in functie de: • Timp • Loc • Persoană

21. Timp • Curba epidemică • Histograma numărului de cazuri după debut • Prezentare grafică a magnitudinii epidemiei şi a tendinţei de evoluţie • Evoluţia ulterioară? • Timpul probabil de expunere • Utilă pentru stabilirea chestionarelor centrate pe acea perioadă • Sursă comună vs. propagată

22. Loc • Extensia geografică a problemei • Aglomerări de cazuri sau modele care oferă orientare etiologică • Harţi cu spoturi • Unde locuiesc, lucrează sau au fost expuse cazurile

23. Persoană • Stabilirea populaţiei la risc • Obisnuit se defineste populaţia la risc după caracteristici de gazdă si de expunere • Utilizarea de indicatori de tip rată pentru identificarea grupurilor de risc • Numărator = număr de cazuri • Numitor = numărul populaţiei la risc • Perioada de timp – de obicei scurta, specificata • Rata de atac= incidenţă

24. 7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale si testarea lor • Ipoteza trebuie să ia în calcul • Sursa expunerii • Modul de transmitere, realizarea expunerii • Expunerea propriu-zisă care a cauzat boala

25. 7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale • Generarea ipotezelorcauzale • Ce ştim despre boală? • Rezervor, transmitere, factori de risc cunoscuţi • Discuţii cu mai mulţi pacienţi • Intrebări de tip deschis • Multe întrebări • Discuţii cu operatorii locali de sănătate publică • Utilizarea epidemiologiei descriptive e.g. curba temporală

26. 7. Testarea ipotezelor • Evaluarea plauzibilităţii ipotezelor • Comparareacu faptele • Când datele clinice, de laborator şi de mediu susţin ipoteza fără dubiu • Utilizarea epidemiologiei analitice pentru cuantificarea relaţiei cauzale şi analiza intervenţiei întâmplării • Studii de cohortă • Studii caz-martor

27. 7. Testarea ipotezelor, cont. • Studiu de cohorta • Populaţie mică, bine definită, • Contactarea fiecărei persoane siutilizarea de chestionare • Aprecierea expunerii • Rata de atac (incidenta) este mare la expuşi • Rata de atac (incidenta) este mică la non-expuşi • Riscul relativ= masură a asocierii dintre expunere şi boală= Iexp/ I neexp

28. 7. Testare ipotezelor, cont. • Studiu caz-martor • Populaţie mai puţin bine definită • Cazurile şi martorii se chestionează asupra expunerii • Calculul măsurii asocierii = RR estimat = Odds Ratio

29. 8. Rafinarea ipotezei şi studii adiţionale • Studii epidemiologice • Când analiza epidemiologică nu este relevantă se reconsideră ipoteza • Revenirea la alte informaţii • Se fac alte studii e.g.- studii de seroprevalenta • Laborator • Teste adiţionale • Studii de mediu - laborioase

30. 9. Implementarea măsurilor de control şi profilaxie • Implementarea măsurilor de control cât mai repede • Se adresează factorului cauzal, sursei, populatiei la risc • Aplicare pe termen scurt , in general

31. 10. Comunicarea rezultatelor • Oral, în comunitatea afectată • Autorităţile locale şi persoane responsabile pentru implementarea măsurilor de control • Raport scris (publicare) pentru planificări ulterioare, performanţă, legal, cunoştinţe suplimentare

32. EPIET 2003 SARS – an example of International Outbreak Response

33. Operational Aspects of Outbreak InvestigationEbola Uganda 2012

34. Primul caz Detectie/ Reportare Confirmarea investigatiei Interventie Posibilitatea controlului Cazuri zi Detectarea izbucnirii epidemice si control

35. Oportunitatea investigaţiei • Justificată când problema de sănătate este greu de controlat, neelucidată ştiinţific, alarmează populaţia • Investigaţia este finalizată: • Analiză cantitativă a datelor • Permite recomandări de profilaxie şi control • Raportul oficial permite aplicarea măsurilor de control şi explică plauzibil problema de sănătate • Feed-back informaţional către furnizorii de date, public şi media

40. Tulpina epidemică • Tulpinile izolate conţineau: • Gena aggR care este specifică pentru tulpinile de E. coli enteroagregant (EAggEC). • Genele sigA,sepA,pic, aatA,aaiC,aap -codifică componenta majoră a adezinei AAF/I. • Tulpina epidemică a fost o veritabilă E. coli: lactozo-pozitivă, fermenta sorbitolul şi beta-glucuronidază pozitivă. • Aceste date indicau o tulpină tipică EAggEC care a achiziţionat un bacteriofag ce codifică toxina Stx-VT. (genele stx/vtx), mai exact Stx/VT este stx2a/vtx2a. • Secvenţa genică a stx2a/vtx2aarată 100% identitate a aminoacizilor holotoxinei Stx2a/VT2a de la: • E. coli O157:H7 izolate in carnea de vacă Michigan în 1983 dar diferă printr-un singur nucleotid în poziţia 867 (C în loc de T) • esteidentică cu tulpina O157 - Germania 2002 şi 2005, Scoţia – 2006.

41. Trasaturiclinico-epidemiologice particulare: O mare proporţie de complicaţii grave - sindrom hemolitic uremic Afectareaadulţilorşi nu a copiilor Afectareapreponderentă a femeilor. 95% dintrecazuriau provenit din Germania. Cazuriadiţionale – Elveţia, Canada, USA, Franţa Iniţial incriminate vegetaleleîn salateapoiseminţe germinate organice din Saxonia(lângă Hamburg).

42. EU definitia de cazpentruboaladiareicasisindromulhemolitic uremic cauzat de tulpinaepidemicaproducatoare de toxina Shiga like Escherichia Coli (STEC) O104:H4 Cazposibil epidemic • Oricepersoană care a prezentat după 1 mai 2011: • diaree cu debut brusc, scaune cu sange SI Celputin un criteriu de laboratordintreurmatoarele: - izolarea de E. coli producatoare de toxina Shiga 2 si care detinegena Stx2 - detectiadirecta a genei Stx2 din materiilefecalefaraizolareculturalaprealabila Sindromhemolitic –uremic (SHU) • Insuficientarenalaacutasicelputinunuldintrecriteriile: • anemiehemolitica • Trombocitopenie.

43. Cazprobabil epidemic • Oricepersoana care indeplinestecriteriile de diaree STEC sau SHU asociat STEC SI • In perioada de 14 zileanterioaredebutuluiindeplinestecelputinunuldintrecriteriileepidemiologice: • a fost in Germania sau in altataraunde a existat un cazconfirmat • a consumatproduseobtinute din Germania • a avut contact apropiat cu un cazconfirmat.

44. Caz epidemic confirmat: • Oricepersoana care indeplinestecriteriile de diaree STEC sau SHU asociat STEC SI • S-a izolat o tulpina STEC serotip O104:H4 SAU • S-a izolat o tulpina STEC serotip O104 siindeplinestecriteriileepidemiologicementionate.

46. Comparatia cu perioade anterioare

47. Cea mai mare epidemie de STEC raportata vreodata, cu afectarea preponderenta a Germaniei

50. Presiune politica Parlamentul European Francisco Sosa Wagner MEP holds a cucumber during the debate I learned just how difficult it can be to find a pathogen such as STEC in food samples.