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妊娠滋养细胞疾病 （ gestational trophoblastic disease, GTD ）

妊娠滋养细胞疾病 （ gestational trophoblastic disease, GTD ）. 云南省肿瘤医院妇瘤科 张红平. 概 述. 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于 胎盘绒毛滋养细胞 的 疾 病 ，包括 ： 胎盘部位滋养细胞肿瘤 （罕见 ） GTD 葡 萄 胎 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 毛 膜 癌 ( 绒癌） → 妊娠滋养细胞肿瘤 （ GTT ）

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妊娠滋养细胞疾病 （ gestational trophoblastic disease, GTD ）

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Presentation Transcript

  1. 妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD） 云南省肿瘤医院妇瘤科 张红平

  2. 概 述 • 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 ，包括： 胎盘部位滋养细胞肿瘤 （罕见） GTD 葡 萄 胎 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 毛 膜 癌 ( 绒癌） → 妊娠滋养细胞肿瘤 （GTT） • 滋养细胞疾病绝大多数继发于妊娠，非妊娠性绒癌—生殖细胞肿瘤。

  3. 概 述 • 葡萄胎 良性 （hydatidiform mole） • 侵蚀性葡萄胎 低度恶性 （invasive mole) • 绒癌 高度恶性 (choriocarcinoma) ﹡ 三者之间有一定联系

  4. 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 (良性绒毛病变) 足月妊娠 流产 绒毛膜癌 异位妊娠

  5. 三者之间的联系 胚胎 足月分娩 流产或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌

  6. 概 述 • 胎盘构成：羊膜＋叶状绒毛膜＋底蜕膜 • 正常胎盘形成 受精卵→卵裂→早期囊胚→晚期囊胚→着床 晚期囊胚：内细胞团，外为滋养细胞 着床时滋养细胞迅速增殖，分化为细胞滋养细胞及合体滋养细胞→ 叶状绒毛膜

  7. 胎盘的主要结构——绒毛的形成 • 3个阶段： • 一级绒毛 • 二级绒毛 • 三级绒毛

  8. 病因 —不清 • 营养不良 • 病毒感染 • 种族 • 卵巢功能失调学说：年龄过大（>40岁)或过小(<20岁)者易患完全性葡萄胎,与受精缺陷有关 • 细胞遗传异常学说： 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒 癌的染色体变化，反映了癌变的程度

  9. 病 因 46,XX 正常受精 女 男 23,X 23，X 46,XY 23,Y

  10. 病 因 空卵受精 23,X 46,XX 23,X 完全性葡萄胎

  11. 病 因 空卵双精子受精 23,X 46,XY 23,Y 完全性葡萄胎

  12. 病 因 正常卵子双精子受精 69，XXY 23,X 23,Y 23，X 69，XXX 23,X 23,X 69，XYY 23,Y 23,Y 部分性葡萄胎

  13. 病 因 正常卵子与减数分裂失败的精子 69，XXY 23，X 46,XY 部分性葡萄胎

  14. 细胞遗传异常学说 • C-erbB2 • C-myc和C-ras • 端粒酶

  15. 流行病学 • 地域差异：滋养细胞肿瘤的发生率亚洲＞欧洲、北美，↑3～10倍。 • 我国发病率：滋养细胞肿瘤的发生率最高为江西535/10万；贵州464/10万妇女；0.78/千次妊娠。 • 孕产次：↑，GTT↑，尤其＞6次。 • 年龄：一般在生育年龄范围内，易在生育年龄的两头，＞40岁或＜20岁。 • 重复葡萄胎：1～3%。

  16. 概 述 • 葡萄胎也称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡并相连成串， 形如葡萄。

  17. 滋养细胞疾病 • 葡萄胎是良性滋养细胞疾病。 • 1,完全性葡萄胎(无胚胎)－占多数，有恶变倾向. • 2,部分性葡萄胎(见胚胎,难活)－占少数，一般不恶变.

  18. 概 述 • 葡萄胎为良性滋养细胞疾病 • 1,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外 侵蚀性葡萄胎 绒癌 • 2,葡萄胎 绒癌

  19. 概 述 • 葡萄胎恶变 6个月以内大多为侵蚀性葡萄胎 6～12月侵蚀性葡萄胎及绒癌均有 12月以后大多为绒癌

  20. 概 述 • 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外，具有恶性肿瘤行为。 侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6 个月内发生。

  21. 概 述 • 绒癌为一种高度恶性肿瘤，早期即可发生血行转移。最常见的部位依次是肺、阴道、脑及肝。 • 绒癌来源于： • 葡萄胎：50% • 足月妊娠 • 流产 • 异位妊娠 各占25%

  22. 概 述 胚胎 足月分娩 流产或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌

  23. 滋养细胞疾病的病理特征

  24. 病理 完全性葡萄胎 肉眼观

  25. 葡萄胎病理 • 1.绒毛滋养细胞增生 (有绒毛结构) • 2.间质水肿 • 3.间质内血管减少或消失

  26. 滋养细胞增生与恶变的关系

  27. 葡萄胎水泡大小与恶变的关系

  28. 病理 侵蚀性葡萄胎 肉眼观

  29. 病理 • 侵蚀性葡萄胎镜检 • 滋养细胞呈不同程度的过度及不典型增生，具有过度的侵蚀能力，有绒毛结构。

  30. 侵蚀性葡萄胎 滋养细胞高度增生，并侵入肌层

  31. 病理 绒癌 肉眼观

  32. 绒癌病理(镜检) • 1.滋养细胞高度增生,侵入肌层,破坏血管,出血坏死,但无绒毛结构 • 2.间质和血管消失

  33. 病理 • 绒癌镜检 • 无绒毛结构 ，只见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞，排列紊乱，伴大量出血坏死。

  34. 病理 滋养细胞增生 侵入深度 绒毛结构 葡萄胎 有 内膜 有 侵蚀性葡萄胎 有 肌层 有 绒癌 有 肌层 无 重点

  35. 病理 • 卵巢黄素化囊肿：由HCG（绒毛膜促性腺激素）过高引起。由于滋养细胞增生，产生大量HCG，刺激卵巢的颗粒细胞及卵泡膜细胞，使其发生黄素化而形成囊肿。 • 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌均可出现卵巢黄素化囊肿。

  36. 葡萄胎临床表现 • 1．停经后阴道流血 • 2．子宫异常增大、变软 • 3．卵巢黄素化囊肿 • 4．妊娠呕吐及妊高征征象 • 5．甲状腺功能亢进象:HCG,T3,T4均升高. • 6．腹痛

  37. [葡萄胎自然转归] • 完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险。部分性一般不发生转移。 • 葡萄胎完全排空后血清HCG稳定下降,9-14周降至正常。 • 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月HCG持续阳性。

  38. [葡萄胎诊断] • 停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，无胎心、胎动。应疑诊为葡萄胎。 • 妊娠剧吐，孕28周前的先兆子痫，双侧卵巢囊肿均支持诊断。 • 若在阴道排出血液中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定

  39. [葡萄胎辅助检查] 1.血HCG测定：大大高于正常妊娠相应月份值，>100kIU／L,常超过1000kIU／L，且持续不降 2. B超： 粗点状或落雪状或蜂窝状图像,完全性葡萄胎无妊娠囊, 胎儿结构及胎心搏动征,部分性葡萄胎可有。 3.超声多普勒: 仅能听到子宫血流杂音,无胎心音

  40. [葡萄胎鉴别诊断] 1．流产 葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG 水平仍高， B超图像显示葡萄胎特点 2. 双胎妊娠 无阴道流血，B超可确诊。 3．羊水过多 不伴阴道流血，HCG水平正常，B超可确 诊。

  41. [葡萄胎处理] 1．清除宫腔内容物 2. 子宫穿孔的处理 3．黄素化囊肿的处理 4．预防性化疗 5. 随访

  42. 清除宫腔内容物 • 每次刮出物均送病检 • 两次刮宫，间隔一周 • 宫口扩大，大部分组织排除后给缩宫素 • 选用大号吸管 • 充分扩张子宫颈管 • 输液、配血准备下 • 吸刮术

  43. 葡萄胎预防性化疗 1. 年龄大于40岁 2.子宫明显大于停经月份 3.葡萄胎排出前HCG值异常升高>106MIU/ml 4.刮宫后超过2月HCG仍不正常者 5. 黄素化囊肿直径>6cm 6.出现可疑转移灶或有咳血史者 7.重复性葡萄胎患者 8.无条件随访者 化疗应在清宫前3天开始，可单一用药，如一疗程HCG未正常，宜重复至正常为止

  44. 葡萄胎随访 • 每周一次HCG定量测定，(葡萄胎完全排空后血清HCG稳定下降,8-12周降至正常。)直至正常后1月复查1次至半年，每年1次至2年 • 内容：除HCG外，应注意有无异常阴道流血，咳嗽，咯血及其他转移灶症状，妇检，盆腔B超，X线胸片。

  45. 严格避孕1年 • 避孕套 • 慎用口服避孕药 • 禁用宫内节育器

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