La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali

1. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Ermellina Zanetti GRG, Brescia

2. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali E’ definito “contenzione fisica” ogni metodo manuale o fisico, ogni dispositivo meccanico applicato o adiacente al corpo di un soggetto che non può facilmente essere rimosso e che limita la libertà di movimento o il volontarioaccesso a parti del proprio corpo. Health Care Financing Administration, 1992

3. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali • Nei reparti per acuti si stima che tra il 3.4% e il 21% (una media del 10%) dei pazienti ricoverati è soggetto ad alcune forme di contenzione fisica durante l’ospedalizzazione. La durata della contenzione varia da una media di 2.7 giorni fino a 4.5 giorni. • Nei reparti residenziali, la percentuale dei residenti contenuti varia dal 12% ad un massimo di 47% (una media del 27%). La durata media della contenzione per gli ospiti delle strutture residenziali, riportata da un solo studio, è di 86.5 giorni. Tuttavia, la variabilità nella durata va da 1 giorno a 350 giorni (durante lo studio di un anno) e il 32% degli ospiti è contenuto per almeno 20 giorni ogni mese. The Joanna Briggs Institute, 2002 Physical Restraint - Pt 1: Use in Acute and Residential Care Facilities, Best Practice Vol 6 Iss 3, Blackwell Publishing Asia, Australia.

4. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali • Negli ospedali per acuti uno studio italiano (Degan, 2004) ha rilevato una prevalenza del 15,8%. • In uno studio condotto in 68 case di riposo del comune di Milano nel 1999 risultava contenuto il 21% dei 13.680 residenti (Sirchia, 2001). M.Degan et al Utilizzo della contenzione fisica in un ospedale per patologie acute. Assistenza Infermieristica e Ricerca, 2004;23:68-75 Sirchia G, Trabucchi M, Zanetti E, Campari M, Bertolini A. Un modello per la rilevazione della qualità nelle Residenze Sanitarie Assistenziali. Tendenze Nuove 2001;(1):4-19.

5. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali • Il confronto di questi studi denota un’elevatissima variabilità che rende ragione dell’assenza di regole cui attenersi, nonostante, l’elevato numero di complicanze connesse con la contenzione.

6. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali • Le persone più a rischio di essere contenute sono, nei reparti per acuti, quelle provenienti da strutture residenziali, con diagnosi psichiatriche o con un deterioramento cognitivo e disturbi del comportamento, gli allettati e coloro che sono giudicati a rischio di caduta. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

7. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Nei reparti residenziali o nelle case di riposo sono gli anziani con disabilità nella attività di base della vita quotidiana, incontinenza urinaria ad essere maggiormente a rischio di contenzione. L’età avanzata, che in molti studi è indicata come uno dei predittori di contenzione fisica nella revisione condotta da Evans non ha trovato conferma. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

8. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Nelle strutture residenziali l’utilizzo della contenzione è giustificato con la necessità di controllare gli ospiti con deficit cognitivo e, in particolare, l’agitazione e l’aggressività, il wandering e i comportamenti non appropriati. In queste strutture anche la necessità di proteggere l’organizzazione del lavoro è addotta come motivazione a contenere e, in particolare, sono temute le ripercussioni legali per i compiti non portati a termine. La carenza di personale è un altro aspetto legato all’organizzazione spesso addotto per giustificare il ricorso ai mezzi di contenzione. La protezione del benessere degli altri residenti e il mantenimento di un ambiente armonico e sereno spingono gli operatori a contenere i residenti che potrebbero interferire negativamente. Tinetti ME, 1991; Magee R, 1993; Koch S, 1993;Retsas AP, 1998; Hantikainen V, 2000

9. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Nei setting per acuti dopo la prevenzione delle cadute, la motivazione più frequentemente riportata è la protezione dei presidi medicali e, in particolare, la prevenzione della rimozione dei cateteri venosi centrali, degli erogatori di ossigeno e del tubo endotracheale, del sondino nasogastrico, del catetere vescicale e di medicazioni e suture. L’agitazione e l’auto e l’etero aggressività, il wandering e i disturbi del comportamento, in particolare la confusione e l’impulsività, sono situazioni che anche in ospedale determinano la scelta di contenere il paziente. Anche nei setting per acuti la necessità di consentire all’organizzazione di ben funzionare è motivo di contenzione fisica per quei pazienti che interferiscono: in particolare la carenza di personale non rende possibile agire diversamente. Helmuth AM,1995; Thomas A,1995; Molassiotis A,1996; Whitehead C,1997; Minnick AF,1998.

10. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali La prevenzione delle cadute, che è la principale causa di contenzione in entrambe i setting, non trova alcun riscontro negli studi condotti: al contrario gli studi che hanno valutato l’incidenza di cadute nei programmi di riduzione della contenzione hanno riportato che la significativa riduzione dell’utilizzo dei mezzi di contenzione non si associa ad un aumento delle cadute. Altri studi hanno valutato l’impatto della contenzione sulle lesioni traumatiche e hanno osservato o nessun cambiamento significativo in relazione all’uso o al non uso della contenzione o una riduzione delle lesioni più gravi e l’aumento di quelle lievi in relazione ad una significativa riduzione della contenzione. Powell C,1989; Shadlen F. 1991; Kramer J. 1994; Werner P,1994; Dunbar JM, 1997; Neufeld RR, 1999.

11. CASO CLINICO

12. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Neufeld RR, 1999.

13. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Anche il controllo dell’agitazione mediante l’utilizzo dei mezzi di contenzione fisica non trova riscontro in letteratura: uno studio osservazionale riporta un aumento dell’agitazione nei soggetti contenuti. Werner P, Cohen Mansfield J, Braun J, Marx MS. Physical restraints and agitation in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society 1989;37(12):1122-6.

14. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Certamente la contenzione fisica è efficace nel proteggere i presidi medicali e nel consentire agli operatori di non essere importunati dai pazienti nello svolgimento delle loro attività, ma ciò è certamente in antitesi con molti degli obiettivi di cura e con il rispetto della dignità della persona.

15. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali La revisione di Evans propone di suddividere le lesioni associate a contenzione in due gruppi: • danni diretti: causati dalla pressione esercitata dal mezzo di contenzione che può risultare in lacerazione, abrasione o compressione; • danni indiretti: nei quali sono comprese tutte le possibili conseguenze della forzata immobilità (lesioni da decubito, aumento della mortalità, cadute, prolungamento dell’ospedalizzazione) Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

16. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Vi sono poche informazioni relative alla prevalenza di danni, diretti o indiretti, conseguenti all’utilizzo della contenzione fisica. Vi sono alcuni studi che hanno invece chiaramente dimostrato che la contenzione fisica può essere causa diretta di morte. Home Americane. Katz L, 1981; Dube A,1986; McLardy-Smith P,1986; Scott TF 1989; Joint Commission 1992; Parker K, 1997; Langslow A,1999.

17. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Tra i danni diretti si annoverano le lesioni nervose del plesso brachiale, le lesioni ischemiche, la morte per asfissia che in tutti i casi riportati era associata all’utilizzo della cinghia per il letto o alla fascia addominale o cintura di contenzione, la morte per strangolamento che si associa maggiormente all’utilizzo della cinghia per il letto, alle spondine e alla fascia addominale o cintura di contenzione. Il 90% delle fratture di sterno in strutture residenziali sono causate dal mezzo di contenzione e la morte da mezzo di contenzione, definita con criteri precisi, nel 1992 era responsabile di uno su mille decessi degli ospiti delle Nursing Home Americane. Katz L, 1981; Dube A,1986; McLardy-Smith P,1986; Scott TF 1989; Joint Commission 1992; Parker K, 1997; Langslow A,1999.

18. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Tra i danni indiretti nei setting per acuti è maggiore la durata del ricovero tra i soggetti contenuti di circa il 50% rispetto ai non contenuti, aumenta la mortalità intraospedaliera, diminuisce la sopravvivenza e il rientro al proprio domicilio dopo la dimissione, aumentano le infezioni acquisite durante il ricovero e le cadute. La contenzione può essere causa indiretta di incontinenza funzionale e di danni da immobilizzazione. Esiste una relazione tra la durata della contenzione e la comparsa di danni indiretti tra i soggetti ospedalizzati: i pazienti contenuti per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e lesioni da decubito. Frengley JD,1986; Robbins LJ, 1987; Lofgren RP,1989; Mion L,1989.

19. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Nelle strutture residenziali la contenzione si associa a danni indiretti quali la diminuzione della mobilità, della cognitività e dei contatti sociali. E’ maggiore lo sviluppo di lesioni da decubito e la comparsa di incontinenza urinaria e fecale. I soggetti contenuti cadono quanto quelli non contenuti e le lesioni più gravi, conseguenti alle cadute, si verificano tra i contenuti. Stiebeling M, 1989; Stiebeling M,1990; Moseley CB,1997.

20. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Gli effetti negativi della contenzione non si riflettono solo su chi ad essa è sottoposto, ma coinvolgono anche gli altri pazienti per il suo effetto moltiplicatore di rassegnazione disperante e di impotenza appresa, oltre a favorire negli operatori un atteggiamento di acritica indifferenza che può portare ad atteggiamenti di palese rigetto dei compiti assistenziali. Blakeslee J,.Goldman B D.Papougenis: Untying the elderly: Kendal’s Restraint-free program at Longwood & Crosslands. Generations, Supplement,1990;79.

21. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali La pratica della contenzione fisica in geriatria va dunque rifiutata come filosofia assistenziale e ogni tentativo deve essere compiuto affinché ad essa si ricorra solo in pochi e selezionati casi. La riduzione del ricorso ai mezzi di contenzione rappresenta una sfida per la quale già sono disponibili interventi e strategie e altri vanno ricercati. Blakeslee J,.Goldman B D.Papougenis: Untying the elderly: Kendal’s Restraint-free program at Longwood & Crosslands. Generations, Supplement,1990;79.

22. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali L'obiettivo principale di una rivalutazione della pratica della contenzione è volto a ridurne il ricorso sebbene ciò non si prospetti nè immediato nè facile, poiché richiede uno sforzo non indifferente e dei cambiamenti culturali, organizzativi e professionali notevoli e che coinvolgono tutta l’organizzazione. In letteratura sono riportati alcuni esempi di assistenza senza contenzione all’interno di contesti residenziali mentre vi sono scarse informazioni rispetto ai setting per acuti. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

23. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Come suggerito da Evans nella sua recente revisione verranno di seguito presentati gli interventi riportati in letteratura per ridurre l’utilizzo dei mezzi di contenzione sebbene ancora non vi siano studi di evidenza che possano indicare soluzioni migliori di altre rispetto a sicurezza, costi, outcome. Evans D, et al., 2002, Physical Restraint in Acute and Residential Care, A Systematic Review No. 22 The Joanna Briggs Institute, Adelaide, South Australia.

24. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali I più comuni programmi di riduzione della contenzione, che nella quasi totalità di quelli riportati in letteratura si riferiscono a strutture residenziali, si articolano in più attività per le quali non si dispone singolarmente di informazioni di efficacia, mentre un solo trial controllato (RCT) e altri studi non RCT dimostrano l’efficacia nella riduzione della contenzione in relazione all’implementazione di un insieme di attività. Le caratteristiche dei programmi di riduzione della contenzione sono le stesse per i setting per acuti e le strutture residenziali. Evans LK, Strumpf NE, Allen Taylor SL, Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B. A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(6):675-81.

25. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Vengono di seguito presentate le attività più comunemente proposte dai programmi di riduzione della contenzione riportati in letteratura senza nessuna pretesa di esaustività e con la raccomandazione di utilizzarle come suggerimento, non essendo disponibili, ad oggi, prove di efficacia.

26. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Approccio organizzativo • La maggior parte dei programmi riportati in letteratura insiste sulla necessità che tutta l’organizzazione (della casa di riposo, dell’ospedale, del dipartimento) e tutti i professionisti e gli operatori che ne fanno parte a diverso titolo devono essere coinvolti nel progetto di riduzione della contenzione. Shadlen F.1991; Ejaz FK,1994; Kramer J.1994; Levine JM,1995; Mason R,1995; Chalifour R.1997; Stratmann D,1997; Jensen B,1998; Hanger HC,1999; Si M, 1999; Swauger KC,2000.

27. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Approccio organizzativo • E’ suggerito all’organizzazione di dotarsi di un comitato o commissione di studio e supervisione multidisciplinare (costituito da infermieri, medici, fisioterapisti, amministratori, assistenti sociali, terapisti occupazionali, educatori e farmacisti) che individua le strategie, partecipa ai programmi di formazione, supervisiona il lavoro dei gruppi di professionisti e suggerisce soluzioni nuove. Una strategia ritenuta importante da alcuni studiosi è l’adozione da parte del comitato o commissione di una politica organizzativa da implementare nella struttura che modifica le regole esistenti relative alla contenzione o ne propone di nuove. Alcuni lavori hanno suggerito modifiche nella prescrizione, nell’utilizzo delle spondine al letto o proposto l’adozione sistematica di procedure e protocolli standardizzati. Shadlen F.1991; Ejaz FK,1994; Kramer J.1994; Levine JM,1995; Mason R,1995; Chalifour R.1997; Stratmann D,1997; Jensen B,1998; Hanger HC,1999; Si M, 1999; Swauger KC,2000.

28. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Minimizzazione versus abolizione • Obiettivo di molti programmi riportati in letteratura è la riduzione della contenzione fisica piuttosto che l’abolizione del suo uso. Un lavoro individua nel 5% lo standard ottimale di ospiti contenuti (Neufeld RR,1999), un altro identifica le situazioni per le quali la contenzione può essere utilizzata: rischio di suicidio, aggressività e protezione dei trattamenti salvavita (Chalifour R,1997). Anche la riduzione nell’utilizzo delle spondine rappresenta uno standard importante: un lavoro ne suggerisce l’utilizzo solo per quei residenti che cadono ripetutamente (Si M,1999). • Ejaz FK,1994; Werner P, 1994; Sundel M, 1994; Lever JA,1995; Mason R,1995; Chalifour R.1997; Dunbar JM,1997; Hanger HC,1999; Si M,1999; Neufeld RR,1999; Swauger KC,2000.

29. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Minimizzazione versus abolizione L’implementazione del programma di riduzione deve essere graduale, anche se è difficile stabilire a priori quanto tempo sarà necessario. L’approccio più comunemente utilizzato è quello di rimuovere la contenzione a quei soggetti per i quali si ritiene di poter facilmente implementare soluzioni alternative: ad esempio i soggetti che manifestano wandering e che hanno una deambulazione sicura. Molte organizzazioni che hanno adottato una politica di riduzione della contenzione hanno definito un piano nel quale era prevista la definizione e adozione di protocolli per specifiche situazioni e la descrizione di quelle situazioni per le quali ancora era indicata l’adozione dei mezzi di contenzione Powell C,1989; Ejaz FK,1994; Ejaz FK, Jones JA,1994; Kramer J. 1994; Chalifour R,1997; Jensen B,1998; Neufeld RR,1999; Swauger KC, 2000.

30. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Utilizzo di consulenti esperti • L’esperto della contenzione, dopo un training avanzato, è in grado di fornire supporto e consigli e realizzare interventi di formazione; solitamente fa parte dello staff e spesso assume il ruolo di case manager o di supervisore dell’implementazione del piano di riduzione della contenzione. • Lo specialista clinico è spesso un’infermiera geriatrica specialista che collabora con lo staff mediante visite periodiche durante le quali valuta i pazienti contenuti e discute con lo staff la decisione di contenere. Ejaz FK,1994; Ejaz FK, Jones JA,1994; Kramer J,1994; Werner P,1994; Sundel M,1994;Neufeld RR,1999; Swauger KC,2000.

31. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Utilizzo di consulenti esperti • I risultati di un singolo RCT confermano che la formazione e la consulenza clinica sono in grado di ridurre con sicurezza (senza che ci sia un aumento di cadute, lesioni e dell’ utilizzo degli psicofarmaci) il ricorso alla contenzione fisica nelle strutture residenziali. Evans LK, Strumpf NE, Allen Taylor SL, Capezuti E, Maislin G, Jacobsen B. A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society 1997;45(6):675-81.

32. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Assessment • Elemento comune a molti programmi di riduzione della contenzione è la valutazione strutturata sia per individuare a quali pazienti o residenti può essere rimossa la contenzione sia per individuare gli interventi assistenziali più adeguati. Per la valutazione è comune l’impiego di protocolli che indagano le abilità motorie (andatura, equilibrio, trasferimenti) utilizzando scale di valutazione standardizzate e non infrequente è la discussione dei singoli casi da parte dello staff multidisciplinare. • Ejaz FK,1994; Werner P,1994; Lever JA,1995; Swauger KC,2000; Si M,1999.

33. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Modifiche nella prescrizione della contenzione • Pochi lavori insistono sulle modalità di prescrizione della contenzione e suggeriscono che sia il medico a prescriverla, che ne sia indicata la durata e che sia preceduta da un’attenta valutazione da parte dell’ infermiere rispetto alle cause che la rendono necessaria e alle altre possibili soluzioni Kramer J. 1994; Levine JM,1995; Jensen B,1998.

34. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Partecipazione della famiglia • I familiari sono coinvolti in molti programmi di riduzione della contenzione descritti, attraverso la semplice informazione, la discussione della decisione di rimuovere la contenzione e le priorità degli interventi o mediante programmi di formazione strutturati e specifici. Kramer J. 1994; Dunbar JM,1997; Stratmann D,1997; Neufeld RR,1999;Si M,1999; Koch S,2001.

35. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali La formazione • Tutti i programmi volti a ridurre il ricorso alla contenzione fisica contemplano la formazione come elemento indispensabile e anche se non esiste un programma standardizzato di cui è documentata l’efficacia, è certo che la formazione riduce con sicurezza il ricorso alla contenzione fisica nella strutture residenziali (Evans LK,1997). • I programmi di formazione descritti in letteratura hanno durata variabile da 1 ora ad un anno, contenuti diversi ma la stessa finalità: rendere edotti i professionisti della pericolosità e inefficacia della contenzione e promuovere l’adozione di interventi alternativi. Powell C,1989; Strumpf NE, 1992; Ejaz FK,1994; Kramer J,1994; Sundel M, 1994; Werner P,1994; Levine JM,1995; Mason R,1995; Chalifour R.1997; Stratmann D,1997; Neufeld RR, 1999; Missildine K,2000; Swauger KC,2000; Koch S,2001.

36. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Adozione di protocolli per specifiche situazioni cliniche Molti lavori individuano alcune situazioni cliniche per le quali è particolarmente difficile o problematico ridurre la contenzione garantendo la sicurezza del paziente o residente, quella dello staff e degli altri pazienti od ospiti. Nei protocolli erano suggeriti sia interventi alternativi alla contenzione sia strategie per la gestione dei soggetti nelle singole situazioni.

37. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Adozione di protocolli per specifiche situazioni cliniche In particolare sono stati sviluppati e implementati protocolli per: • i soggetti a rischio di caduta • i soggetti che interferiscono con i trattamenti • i soggetti con wandering • i soggetti agitati • i soggetti aggressivi • i soggetti con disturbi del comportamento • i soggetti con deficit cognitivo Powell C,1989; Strumpf NE, 1992; Chalifour R.1997; Evans LK ,1997; Swauger KC,2000; Missildine K,2000.

38. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Raccomandazioni per l’assistenza • E’ possibile affermare che la formazione degli operatori e la disponibilità della consulenza di esperti rappresentano strumenti per ridurre il ricorso alla contenzione fisica nei setting residenziali. • Nei setting residenziali i programmi di riduzione della contenzione si sono dimostrati efficaci e non si è assistito ad un aumento di incidenti significativi e l’implementazione di un programma strutturato di attività si è rilevato un utile supporto alla riduzione della contenzione.

39. La contenzione fisica in ospedale e nelle strutture residenziali Raccomandazioni per l’assistenza • Nei reparti per acuti solo pochi studi sono disponibili per documentare l’efficacia di interventi e programmi volti a ridurre l’utilizzo della contenzione fisica. Tuttavia i risultati sin ora documentati incoraggiano a perseguire l’adozione sistematica di programmi per la riduzione della contenzione fisica. • In entrambe i setting la ricerca di soluzioni volte a prevenire il bisogno di contenere o a sostituire la contenzione è da incoraggiare, con particolare riferimento ai pazienti che presentano uno o più fattori che li pongono a rischio di contenzione: deficit cognitivo, rischio di caduta, fragilità clinica.