LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E IN ASSISTENZA DOMICILIARE

1. LA VALUTAZIONE DEL DOLORE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI E IN ASSISTENZA DOMICILIARE GRUPPO DI LAVORO AZIENDALE SUL GOVERNO CLINICO DEL DOLORE Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

2. DI COSA PARLEREMO • Normativa di riferimento • Definizione e fisiopatologia del dolore • I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

3. Normativa di riferimento Legge N° 38 del 9 marzo 2010Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

4. Legge 38/2010 ART. 1: Finalità È tutelato e garantito, in particolare, l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato, nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza nel rispetto dei seguenti princìpi fondamentali:a) tutela della dignità e dell'autonomia del malato, senza alcuna discriminazione;b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;c) adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale della persona malata e della famiglia. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

5. Legge 38/2010 ART. 2 : Definizioni «Terapia del dolore»: l'insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

6. Istituzione del Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore»per rafforzare l’attività svolta dai comitati «Ospedale senza dolore». Legge 38/2010 ART. 6: Progetto «Ospedale -Territorio senza dolore» Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

7. All’interno della cartella clinica […] devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. […] le strutture sanitarie hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli validati, per la rilevazione del dolore da riportare all’interno della cartella clinica. Legge 38/2010 ART. 7: Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

8. DGR 967/2011 Regione Emilia-Romagna “Primi provvedimenti per l’attuazione della Legge 38: linee guida per la rete della terapia del dolore” che ha ribadito l'obbligatorietà della registrazione dei valori di intensità del dolore in cartella clinica e il dovere di verifica delle Aziende sanitarie. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

9. DI COSA PARLEREMO • Normativa di riferimento • Definizione e fisiopatologia del dolore • I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

10. Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore è “una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tissutale presente o potenziale o descritta in tali termini”. IASP (Associazione Internazionale per lo studio del dolore) Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

11. Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore è • sia una sensazione: cosciente consapevolezza di uno stimolo doloroso • che una esperienza emozionale: intensa sensazione di sconforto che porta ad un comportamento reattivo. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

12. Definizione e fisiopatologia del dolore Il dolore e’ sempre una esperienza soggettiva ed è ciò che il paziente riferisce. La “percezione” dell’intensità del dolore, infatti, non è proporzionale al tipo e alla estensione del danno tissutale, ma dipende dalle interazioni di impulsi nocicettivi e non nocicettivi nelle vie ascendenti, in relazione all’attivazione di sistemi discendenti dolore-inibitori. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

13. Definizione e fisiopatologia del dolore • Ciascun paziente ha la propria soglia del dolore. • Il miglioramento del sonno, del tono dell’umore, la terapia diversionale, l’empatia, la presenza e l’ascolto possono alzare la soglia individuale del dolore. • Diversamente l’astenia, l’insonnia, l’ansia, la paura, la tristezza, la depressione e l’isolamento possono abbassarela soglia del dolore. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

14. Dolore utile • Sintomo di malattia, • Spesso 1° sintomo, quasi una premonizione, • Campanello d’allarme che segnala il rischio di perdita della integrità psico-fisica, • Avvisa la presenza di un male nascosto, • Aiuta a sfuggire pericoli che possono insidiare la sopravvivenza, • Funziona da sentinella nelle forme acute di malattia Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

15. Dolore inutile Nelle forme patologiche croniche dove perde la sua funzione di sentinella e diventa: • malattia nella malattia, • causa di sofferenza cronica, invalidante e umiliante. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

16. La sofferenza cronicaspesso non ci permette: • di vivere • di pensare • di sperare • di pregare • di condividere con gli altri Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

17. Il concetto di dolore totale Benessere fisico Benessere psicologico Dolore Benessere sociale Benessere spirituale Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

18. Definizione e fisiopatologia del dolore • Lungo il percorso dalla periferia alla corteccia cerebrale (dove avviene la percezione del dolore) il messaggio nocicettivo attraversa tre aree fondamentali: • il midollo spinale • il tronco cerebrale • il talamo Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

19. Definizione e fisiopatologia del dolore • Modulazione discendente • Le vie inibitorie discendenti partono da alcuni nuclei del tronco cerebrale e raggiungono i neuroni spinali. • I neurotrasmettitori coinvolti sono la noradrenalina (NA) e, soprattutto, la serotonina (5-HT). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

20. Definizione e fisiopatologia del dolore Sassuolo, 10 maggio 2011 20 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

21. DI COSA PARLEREMO • Normativa di riferimento • Definizione e fisiopatologia del dolore • I 12 passi per la valutazione del dolore Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

22. La valutazione del dolorein 12 passi: • Credere sempre al dolore riferito dal paziente • Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore • Valutare lo stato psicologico del Paziente • Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico • Rivalutare le indagini diagnostiche • Definire e categorizzare la sindrome dolorosa • Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope • Trattare immediatamente il dolore severo • Valutare la risposta al primo intervento terapeutico • Disegnare un piano terapeutico individualizzato • Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi • Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la • progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

23. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore • Sede • Intensità • Aspetti temporali (acuto/cronico/incidente ) • Tipo • Fattori scatenanti e allevianti • Esatto esordio • Sintomi e segni associati • Interferenza con le attività quotidiane • Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico • Risposta a precedenti trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

24. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Intensità • Lieve / moderato / severo / insopportabile • Attraverso l’utilizzo di scale di misurazione validate: il livello di intensità del dolore deve essere registrato in cartella come gli altri paramentri vitali (pressione arteriosa e frequenza cardiaca) • Interferenza con le attività quotidiane • Impatto sulla qualità di vita del paziente e sul suo assetto psicologico Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

25. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Intensità • Quando il paziente non riesce a comunicare efficacemente quali segni possono guidarci? • le posizioni anomale del corpo e i movimenti • le smorfie mimiche • il ritmo cardiaco • la frequenza respiratoria • la pressione arteriosa • Grado di raccomandazione “B”secondo:“ Clinical practice Guidelines for the sustained use of sedatives an analgesic in critically ill adults” AHSP –SSCCM – Professional Ass. Am. College of critical care Medicine Gennaio 2002 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

26. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tempo: acuto, cronico Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

27. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tempo: incidente IL DOLORE EPISODICO INTENSO E’ un dolore transitorio che si manifesta in pazienti con undolore cronico di base ben controllato da una terapia analgesica. Gli episodi dolorosi hanno frequenza variabile (1 - 6 al giorno) e durano mediamente 20-30 minuti. Nella pratica corrente una frequenza superiore a due episodi al giorno potrebbe indicare la necessità di modificare la terapia analgesica di base. Il dolore episodico intenso va distinto dal dolore acuto incidente scatenato da eventi specifici (es. tosse, cambi di postura, igiene o medicazioni, defecazione ). Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

28. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo • Dolore nocicettivo • Somatico ( superficiale o profondo) • Viscerale • Dolore neuropatico • Dolore idiopatico • Dolore psicogeno Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

29. Superficiale: ben localizzato ed identificato nella sede della lesione. Acuto, continuo o pulsante. Carattere urente o puntorio. Si può associare ad iperalgesia ed ai segni locali del danno tissutale. Profondo: localizzato meno precisamente, può essere accompagnato da iperalgesia (dolore muscolo-scheletrico, tendineo, articolare, delle sierose parietali, della dura madre). Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore nocicettivo somatico 29 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

30. E’ un dolore profondo, trasportato da fibre che originano nei visceri: dolori sordi, crampiformi, vaghi, mal localizzati, sensazioni di tensione, di peso. Si accompagna spesso a malessere generale, riflessi autonomici (sudorazione, risposte vasomotorie, variazioni della PA e della FC). Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore nocicettivo viscerale 30 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

31. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo • Dolore nocicettivo • Somatico ( superficiale o profondo) • Viscerale • Dolore neuropatico • Dolore idiopatico • Dolore psicogeno Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

32. Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore Tipo: dolore neuropatico • “ dolore che insorge nel sistema nervoso periferico e/o centrale in conseguenza di un’alterata funzione, senza che vi sia una stimolazione dei nocicettori” • Capitolo molto esteso e complesso: alterazione delle afferenze somatosensoriali da infiltrazione e/o compressione di tronchi nervosi, da deafferentazione, da lesione centrale, talamica o di altri centri encefalici. • Presenza anche contemporanea di “segni negativi”:ipoalgesia, ipoestesia termica e tattile e di “sintomi positivi”:parestesie, disestesie, iperalgesia, iperpatia, e allodinia . Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

33. Glossarietto Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

34. 34 Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

35. La valutazione del dolorein 12 passi… • Credere sempre al dolore riferito dal paziente • Raccogliere un’accurata anamnesi del dolore • Valutare lo stato psicologico del Paziente • Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico • Rivalutare le indagini diagnostiche • Definire e categorizzare la sindrome dolorosa • Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope • Trattare immediatamente il dolore severo • Valutare la risposta al primo intervento terapeutico • Disegnare un piano terapeutico individualizzato • Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi • Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la • progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

36. 3) Valutare lo stato psicologico del Paziente: il 25% dei pazienti con dolore da cancro soffre di depressione (reattiva o maggiore) 4) Effettuare un accurato esame obiettivo ed un esame neurologico: porre attenzione alle manovre che scatenano dolore e al rilevamento di iperalgesia, allodinia, iperestesia, ipoestesia ed altro. 5) Rivalutare le indagini diagnostiche 6)Definire e categorizzare la sindrome dolorosa 7)Informarsi su eventuali dipendenze da sostanze psicotrope Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

37. 8) Trattare immediatamente il dolore severo per migliorare la capacità del paziente di collaborare Se il dolore è intenso il paziente non è in grado di collaborare quindi è buona norma intervenire immediatamente per controllare il dolore e questa prima risposta al trattamento rappresenterà un informazione preziosa. 9) Valutare la risposta al primo intervento terapeutico 10) Disegnare un piano terapeutico individualizzato La scelta del farmaco, della via di somministrazione, dei dosaggi, l’intervento antalgico invasivo dovranno essere strategicamente predisposti in base alle caratteristiche del sintomo dolore e all’unicità del paziente come persona con le sue abitudini, le sue convinzioni e le sue aspirazioni. Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

38. 11) Garantire continuità di cura e frequenti monitoraggi dell’efficacia e degli effetti collaterali della terapia 12) Discutere e concordare con il paziente e la famiglia la progressione dei trattamenti Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo

39. VALUTARE L’INDIVIDUO E NON SOLTANTO IL DOLORE Ascari Stefania, Salvo Erica, Vacondio Paolo