1 / 30

Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä

Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä. Päivi Annila Hatanpään sairaala, Tampere. Päiväkirurgian erityistoiveet anestesiamenetelmälle. potilaat hyväkuntoisia: ”kaikki anestesiamuodot mahdollisia” päiväkirurgia nopeatempoista: ”pikainen toipuminen, nopeat salivaihdot”

suzette
Download Presentation

Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä Päivi Annila Hatanpään sairaala, Tampere

  2. Päiväkirurgian erityistoiveet anestesiamenetelmälle • potilaat hyväkuntoisia: ”kaikki anestesiamuodot mahdollisia” • päiväkirurgia nopeatempoista: ”pikainen toipuminen, nopeat salivaihdot” • anestesiamuodosta ei ylimääräistä työtä henkilökunnalle; ”käyttöhalukkuus”

  3. Target-Controlled-Infusion (TCI) • perustuu tietyn lääkeainepitoisuuden saavuttamiseen ja ylläpitoon kohde-elimessä tai verenkierrossa (mg/ml, ng/ml) • BET (Bolus-Elimination-Transfer): • Farmakokineettinen laskelma • Pitkissä infuusioissa ylläpitoannos lähenee eliminaationopeutta • Ei saa olla muita opiaatteja tms.annettuna pohjalla, muuten laskenta vääristyy

  4. Plasma-vai effect site target? • Effect site uudempi ja modernimpi tapa: • anestesia-aineiden vaikutuskohta ei verenkierrossa vaan keskushermostossa • pumppu nostaa ensin plasmapitoisuuden asetettua elinpitoisuutta korkeammalle: tavoite nopeutuu – sen jälkeen pumppu pysähtyy odottamaan tasoittumista – ja jatkaa taas ylläpidolla (Grönlund, Antila, Olkkola. Finnanest 2009; 224-230) • anestesiataso nopeammin saavutettavissa • ongelmana isot alkuannokset: hemodynaaminen instabiliteetti

  5. Propofoli-remifentaniili-kombinaatio on ”Gold standard” päiväkirurgiassa (Rognås & Elkjäer) Remifentaniili: - alku alle minuutissa - kesto riippumaton annostelun kestosta - vaikutus häviää 5-10 min:ssa

  6. Pumpun ohjelmointi • Propofoli: 20 mg/ml • Schniderin malli suositeltava: -uudempi, pehmeämpi kuin Marshin malli -huomioi Lean Body Mass-arvon (LBM) (CoetZee JF: Total intravenous anaesthesia to obese patients: largely guesswork? Anesthesiology 2009) -sedaatiovaikutus: 1-2 mg/ml -kohde-elinpitoisuudet anestesiassa 3-6 mg/ml

  7. Pumpun ohjelmointi • Remifentaniili: 50 mg/ml • Minton malli • 2-7 ng/ ml pitoisuus anestesian aikana • herätys ja heräämön kivunhoito 1,5 ng/ml (Nho et al. Br J Anaesth 2009) : yskiminen , hemodynamiikka stabiilimpaa

  8. Pumpun ohjelmointi • Kirjalliset ohjeet tarpeen: • ohjelmointiin menee n. 2-3 min / pumppu (AlarisTM) • omat käytännöt: kuka ohjelmoi, hoitaja vai lääkäri? • Takaisiniskuventtiili tärkeä • Oma check list: • kolmitiehana auki? muutos kuitattu?

  9. Anestesian ylläpito • Propofolin annostelu BIS/entropia-arvojen mukaan • Remifentaniilia hemodynamiikan tarpeen mukaan

  10. Remifentaniili+propofoli Tehokas kombinaatio: • propofolin tarve voi olla vähentynyt 75%:lla, kun remifentaniili käytössä (Pharmaca Fennica) • TCI-annostus yhdessä ja erikseen on erilainen! • bradykardia ja hypotensio-riski • remifentaniili vaikuttaa sinus-solmukkeen toimintaan (Zaballos et al. Br J Anaesth 2009) ja aiheuttaa vasodilataatiota (endoteelin typpioksidi ja prostasykliini)

  11. Remifentaniilin käyttö (J.Raeder, Uppsala 2008) infuusiotavoitekliininen vaste <0.1 mg/kg/min 2.5 ng/ml hengitys säilyy 0.1-0.3 mg/kg/min 2.5-7.5 ng/ml pieni leikkaus 0.3-1.0 mg/kg/min 7.5-25 ng/ml iso leikkaus (G.Park: kaikille ICU potilaille 6 mg/kg/t = 0.1 mg/kg/min)

  12. Oma TCI- seuranta: miten tavoiteohjattu infuusio sujuu käytännön työssä? Potilaita 97 (päiväkirurgia 43, leik. os 54) Rekisteröitiin: - remifentaniilin ja propofolin aloitusannosta - TCI-pumpun muutoskertoja ylös tai alas - etilefriinin ja atropiini tarve - ongelmat?

  13. Tuloksia PäikiLeik os pt.ikä 46 v 54 v anestesia-aika 88 min 123 min Propo-aloitus 6,0 mg/ml 5,3 mg/ml Propo-muutokset 5,0 (kertaa) 6,9 (kertaa) ylös 1,6 2,1 alas 3,4 4,8 Propo- kok. 1072 mg 1358 mg

  14. Tuloksia 2 PäikiLeik Remi-aloitus 2,9 ng/ml 2,8 ng/m Remi-muutokset 6,0 (kertaa) 7,3 ylös 3,3 3,4 alas 2,7 3,9 Remifentaniili yht. 582,3 mg 615 mg

  15. Tuloksia 3 PäikiLeik Etilefriini (pt) 6/37 14/39 Atropiini (pt) 2/41 3/53 (+5x glykopyr) Yksi asystole Päikissä gynen pt:lla

  16. Käytännön huomioita • Infuusioannostelu yllättävän vaikeasti etukäteen ajateltavissa (yksilölliset/leikkauksesta johtuvat erot suurempia kuin inhalaatioanestesiassa). Oppiminen ei vielä näkynyt. • Anestesian säädeltävyys nopeaa ja näppärää • Herätysvaiheessa pt. usein herää ja alkaa hengittää samaan aikaan • TCI:n jälkeen potilaat heti orientoituneita ja virkeitä heräämössä • Relaksanttia kuluu

  17. Remifentaniilin aiheuttama hyperalgesia • Vapaaehtoistutkimus(Singler ym. 2007): • transdermaalista kipua sedaatiossa (propo/remi yksin tai yhdessä) • pelkän remi-infuusion jälkeen pahin hyperalgesia • propofoli hidastutti hyperalgesian syntyä • Kokonaismäärä ratkaissee, ei niinkään infuusioaika (Cabanero et al. Anesthesiology 2009; 1334) • Päiväkirurgiassa ei selkeää näyttöä

  18. Mitä maksaa? • TCI-pumpun hankintakustannukset • Remifentaniili 2 mg = n. 12,83 € (mahd./2=6,4€) • Propofoli 20 mg/ml 50 ml = 5,25 € x2 = 10.50 € • Ruisku (50 ml) + letku 1.30 € x 2 = 2,60 € • Yhteensä 14,25 – 25,93 € • Sevofluraani n. 17 €/yleisanestesia • Propofoli 10 mg/ml 1,20 €

  19. Tavoiteohjattu vai manuaalinen infuusio?Cochrane database 2008, propofoli • 20 tutkimusta, 1759 potilasta • TCI: isommat kokonaisannokset, korkeammat kustannukset • TCI: vähemmän annosmuutoksia • toipuminen/komplikaatiot: ei eroa • Johtopäätös: ei riittävää näyttöä suositella TCI:tä manuaaliseen verrattuna

  20. Manuaalinen vs TCI remifentaniili kolonoskopiassa(Moerman A et al. Anesth Analg 2009) • TCI propofoli (syvä sedaatio) • Remifentaniili TCI (1 ng/ml) vs MCI (0,125-0.05 mg/kg/min) vs placebo TCI ja MCI • Tuloksia: • TCI remi vähensi propofolin kulutusta • TCI:llä vähemmän apneaa • hemodynamiikassa ei eroa

  21. Tavoiteohjattu vai manuaalinen päiväkirurgiaan? • Omien käytäntöjen luominen talokohtaisesti sujuvoittanee kiireistä päiväkirurgiaa: • hoitajien kokeneisuus hoitaa itsenäisesti? • kuka ohjelmoi pumput? = pieni hidaste manuaaliseen • lyhyet anestesiat näppärämpiä manuaalisesti? • Eri kombinaatiot leikkaustyypistä riippuen esim. ultiva-TCI + sevoylläpito

  22. Loppupäätelmiä • Anestesian säätely ja välitön toipuminen sujuvaa, mutta kotiutus ei nopeutune • Vaatii etukäteiskoulutusta ja rutiinin kehittymistä sekä enemmän myös anestesian ”vahtimista”, ainakin alkuun • Bradykardiaan ja hypotensioon varauduttava, TCI:n soveltaminen yllätyksellisempää kuin inhalaatioanestesian • Käytettävä ehdottomasti anestesian syvyyden monitorointia (BIS, entropia) • (Errando et al. Br J Anaesth 2008: TIVA ryhmässä enemmän hereilläoloa) • Sydänpotilaille inhalaatioanestesia suositeltavampaa • Ei toistaiseksi lapsipotilaille

  23. KIITOS! Kiitos! Paivi.Annila@tampere.fi

More Related