300 likes | 776 Views
Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä. Päivi Annila Hatanpään sairaala, Tampere. Päiväkirurgian erityistoiveet anestesiamenetelmälle. potilaat hyväkuntoisia: ”kaikki anestesiamuodot mahdollisia” päiväkirurgia nopeatempoista: ”pikainen toipuminen, nopeat salivaihdot”
E N D
Tavoiteohjattu infuusio päiväkirurgiassa – teoriaa ja käytäntöä Päivi Annila Hatanpään sairaala, Tampere
Päiväkirurgian erityistoiveet anestesiamenetelmälle • potilaat hyväkuntoisia: ”kaikki anestesiamuodot mahdollisia” • päiväkirurgia nopeatempoista: ”pikainen toipuminen, nopeat salivaihdot” • anestesiamuodosta ei ylimääräistä työtä henkilökunnalle; ”käyttöhalukkuus”
Target-Controlled-Infusion (TCI) • perustuu tietyn lääkeainepitoisuuden saavuttamiseen ja ylläpitoon kohde-elimessä tai verenkierrossa (mg/ml, ng/ml) • BET (Bolus-Elimination-Transfer): • Farmakokineettinen laskelma • Pitkissä infuusioissa ylläpitoannos lähenee eliminaationopeutta • Ei saa olla muita opiaatteja tms.annettuna pohjalla, muuten laskenta vääristyy
Plasma-vai effect site target? • Effect site uudempi ja modernimpi tapa: • anestesia-aineiden vaikutuskohta ei verenkierrossa vaan keskushermostossa • pumppu nostaa ensin plasmapitoisuuden asetettua elinpitoisuutta korkeammalle: tavoite nopeutuu – sen jälkeen pumppu pysähtyy odottamaan tasoittumista – ja jatkaa taas ylläpidolla (Grönlund, Antila, Olkkola. Finnanest 2009; 224-230) • anestesiataso nopeammin saavutettavissa • ongelmana isot alkuannokset: hemodynaaminen instabiliteetti
Propofoli-remifentaniili-kombinaatio on ”Gold standard” päiväkirurgiassa (Rognås & Elkjäer) Remifentaniili: - alku alle minuutissa - kesto riippumaton annostelun kestosta - vaikutus häviää 5-10 min:ssa
Pumpun ohjelmointi • Propofoli: 20 mg/ml • Schniderin malli suositeltava: -uudempi, pehmeämpi kuin Marshin malli -huomioi Lean Body Mass-arvon (LBM) (CoetZee JF: Total intravenous anaesthesia to obese patients: largely guesswork? Anesthesiology 2009) -sedaatiovaikutus: 1-2 mg/ml -kohde-elinpitoisuudet anestesiassa 3-6 mg/ml
Pumpun ohjelmointi • Remifentaniili: 50 mg/ml • Minton malli • 2-7 ng/ ml pitoisuus anestesian aikana • herätys ja heräämön kivunhoito 1,5 ng/ml (Nho et al. Br J Anaesth 2009) : yskiminen , hemodynamiikka stabiilimpaa
Pumpun ohjelmointi • Kirjalliset ohjeet tarpeen: • ohjelmointiin menee n. 2-3 min / pumppu (AlarisTM) • omat käytännöt: kuka ohjelmoi, hoitaja vai lääkäri? • Takaisiniskuventtiili tärkeä • Oma check list: • kolmitiehana auki? muutos kuitattu?
Anestesian ylläpito • Propofolin annostelu BIS/entropia-arvojen mukaan • Remifentaniilia hemodynamiikan tarpeen mukaan
Remifentaniili+propofoli Tehokas kombinaatio: • propofolin tarve voi olla vähentynyt 75%:lla, kun remifentaniili käytössä (Pharmaca Fennica) • TCI-annostus yhdessä ja erikseen on erilainen! • bradykardia ja hypotensio-riski • remifentaniili vaikuttaa sinus-solmukkeen toimintaan (Zaballos et al. Br J Anaesth 2009) ja aiheuttaa vasodilataatiota (endoteelin typpioksidi ja prostasykliini)
Remifentaniilin käyttö (J.Raeder, Uppsala 2008) infuusiotavoitekliininen vaste <0.1 mg/kg/min 2.5 ng/ml hengitys säilyy 0.1-0.3 mg/kg/min 2.5-7.5 ng/ml pieni leikkaus 0.3-1.0 mg/kg/min 7.5-25 ng/ml iso leikkaus (G.Park: kaikille ICU potilaille 6 mg/kg/t = 0.1 mg/kg/min)
Oma TCI- seuranta: miten tavoiteohjattu infuusio sujuu käytännön työssä? Potilaita 97 (päiväkirurgia 43, leik. os 54) Rekisteröitiin: - remifentaniilin ja propofolin aloitusannosta - TCI-pumpun muutoskertoja ylös tai alas - etilefriinin ja atropiini tarve - ongelmat?
Tuloksia PäikiLeik os pt.ikä 46 v 54 v anestesia-aika 88 min 123 min Propo-aloitus 6,0 mg/ml 5,3 mg/ml Propo-muutokset 5,0 (kertaa) 6,9 (kertaa) ylös 1,6 2,1 alas 3,4 4,8 Propo- kok. 1072 mg 1358 mg
Tuloksia 2 PäikiLeik Remi-aloitus 2,9 ng/ml 2,8 ng/m Remi-muutokset 6,0 (kertaa) 7,3 ylös 3,3 3,4 alas 2,7 3,9 Remifentaniili yht. 582,3 mg 615 mg
Tuloksia 3 PäikiLeik Etilefriini (pt) 6/37 14/39 Atropiini (pt) 2/41 3/53 (+5x glykopyr) Yksi asystole Päikissä gynen pt:lla
Käytännön huomioita • Infuusioannostelu yllättävän vaikeasti etukäteen ajateltavissa (yksilölliset/leikkauksesta johtuvat erot suurempia kuin inhalaatioanestesiassa). Oppiminen ei vielä näkynyt. • Anestesian säädeltävyys nopeaa ja näppärää • Herätysvaiheessa pt. usein herää ja alkaa hengittää samaan aikaan • TCI:n jälkeen potilaat heti orientoituneita ja virkeitä heräämössä • Relaksanttia kuluu
Remifentaniilin aiheuttama hyperalgesia • Vapaaehtoistutkimus(Singler ym. 2007): • transdermaalista kipua sedaatiossa (propo/remi yksin tai yhdessä) • pelkän remi-infuusion jälkeen pahin hyperalgesia • propofoli hidastutti hyperalgesian syntyä • Kokonaismäärä ratkaissee, ei niinkään infuusioaika (Cabanero et al. Anesthesiology 2009; 1334) • Päiväkirurgiassa ei selkeää näyttöä
Mitä maksaa? • TCI-pumpun hankintakustannukset • Remifentaniili 2 mg = n. 12,83 € (mahd./2=6,4€) • Propofoli 20 mg/ml 50 ml = 5,25 € x2 = 10.50 € • Ruisku (50 ml) + letku 1.30 € x 2 = 2,60 € • Yhteensä 14,25 – 25,93 € • Sevofluraani n. 17 €/yleisanestesia • Propofoli 10 mg/ml 1,20 €
Tavoiteohjattu vai manuaalinen infuusio?Cochrane database 2008, propofoli • 20 tutkimusta, 1759 potilasta • TCI: isommat kokonaisannokset, korkeammat kustannukset • TCI: vähemmän annosmuutoksia • toipuminen/komplikaatiot: ei eroa • Johtopäätös: ei riittävää näyttöä suositella TCI:tä manuaaliseen verrattuna
Manuaalinen vs TCI remifentaniili kolonoskopiassa(Moerman A et al. Anesth Analg 2009) • TCI propofoli (syvä sedaatio) • Remifentaniili TCI (1 ng/ml) vs MCI (0,125-0.05 mg/kg/min) vs placebo TCI ja MCI • Tuloksia: • TCI remi vähensi propofolin kulutusta • TCI:llä vähemmän apneaa • hemodynamiikassa ei eroa
Tavoiteohjattu vai manuaalinen päiväkirurgiaan? • Omien käytäntöjen luominen talokohtaisesti sujuvoittanee kiireistä päiväkirurgiaa: • hoitajien kokeneisuus hoitaa itsenäisesti? • kuka ohjelmoi pumput? = pieni hidaste manuaaliseen • lyhyet anestesiat näppärämpiä manuaalisesti? • Eri kombinaatiot leikkaustyypistä riippuen esim. ultiva-TCI + sevoylläpito
Loppupäätelmiä • Anestesian säätely ja välitön toipuminen sujuvaa, mutta kotiutus ei nopeutune • Vaatii etukäteiskoulutusta ja rutiinin kehittymistä sekä enemmän myös anestesian ”vahtimista”, ainakin alkuun • Bradykardiaan ja hypotensioon varauduttava, TCI:n soveltaminen yllätyksellisempää kuin inhalaatioanestesian • Käytettävä ehdottomasti anestesian syvyyden monitorointia (BIS, entropia) • (Errando et al. Br J Anaesth 2008: TIVA ryhmässä enemmän hereilläoloa) • Sydänpotilaille inhalaatioanestesia suositeltavampaa • Ei toistaiseksi lapsipotilaille
KIITOS! Kiitos! Paivi.Annila@tampere.fi