Introduzione all'Evidence Based Medicine: bibliografia, epidemiologia, statistica

1. Introduzione all'Evidence Based Medicine: bibliografia, epidemiologia, statistica • Paolo Gardois Biblioteca Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’Adolescenza, Università di Torino <gardois@pediatria.unito.it> 1. Ricerca bibliografica e EBM

2. Obiettivo del corso • Introdurre il clinico e il professionista che lavora in un ambito clinico a: • conoscere l’EBM • scoprire e utilizzare per la pratica quotidiana i risultati della ricerca scientifica che presentano una maggiore rilevanza clinica

3. Una definizione di EBM • “L’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso della migliore evidenza disponibile nel prendere decisioni sulla gestione del singolo paziente” (Sackett et al. BMJ 1996;312:71-2)

4. Nel corso apprenderemo 3 abilità • Ricerca bibliografica orientata all’EBM su PubMed e fonti Cochrane (Gardois) • Introduzione all’EBM ai vari tipi di studi utili per una pratica orientata all’EBM. Struttura di una revisione sistematica (Piga) • Valutare e leggere criticamente un RCT (Bobbio)

5. Come lavoriamo? • Parte teorica: esercitazioni individuali guidate - 1 persona per macchina … o quasi • Parte pratica: esercizi a gruppi

6. Divisione in gruppi • UNO: Cionini Ciardi, Lisa, Maina, Margaria, Pappa, Rivera • DUE: Facello, Gaglioti, Garofalo, Longo • TRE: Agostini, Dotti, Maconi, Peruzzi • QUATTRO: Bazzano,Biolcati, Lingua, Ravizzotti,

7. Crediti ECM • Il corso ha ottenuto 11 crediti ECM • I partecipanti riceveranno i crediti solo dopo aver completato con successo il corso e seguito tutte le lezioni • Vi richiederemo alcuni dati personali da raccogliersi per il programma ECM • Ricordate di firmare ogni giorno in entrata e uscita • Per il primo e il secondo giorno vi sarà una verifica con test a scelta multipla ; il terzo giorno sarà valutato il lavoro di gruppo • Orario per i primi due giorni: 14-17.20 (riusciamo a fare la pausa :-) )

8. Fonti per la ricerca bibliografica • Primarie • periodici • pubblicazioni monografiche (libri e CD-ROM) • letteratura grigia: • linee guida • archivi di e-prints • studi non pubblicati • atti di congressi, ... • Secondarie • database bibliografici • cataloghi di biblioteche • altri repertori e rassegne di letteratura (summary journals), spesso online

9. Fonti secondarie online: caratteristiche • Un unico database (DB - es. Medline) può essere disponibile attraverso diverse interfacce e avere diversi sistemi di Information Retrieval (IR - ad es. Pubmed, Ovid, …), o essere incluso in gateways (es.: Entrez, NLM Gateway, …) • Tutti i principali DB bibliografici o fattuali in biomedicina sono disponibili via Internet; non tutti sono gratuiti

10. Fonti secondarie online: parametri di valutazione • il DB è indicizzato? E come? • usabilità dell’interfaccia • istituzione che lo produce • copertura temporale e frequenza di aggiornamento • tipologia di materiali considerati: articoli di periodici, atti di congressi, spogli di monografie, linee guida, … • sovrapposizione rispetto ad altre fonti secondarie (es. CINAHL e Medline)

11. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

12. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

13. Che cosa serve al clinico? • Trovare rapidamente studi rilevanti = utilizzabili per rispondere a quesiti clinici riguardanti: • Diagnosi • Terapia • Prognosi • Eziologia

14. Diversa rilevanza clinica degli studi • Indipendentemente dalla loro qualità, gli studi sono più o meno applicabili alla pratica clinica • Ad es., per gli studi sul trattamento, ordine di preferenza indicato dai teorici dell’EBM: • Articoli contenenti opinioni < • Report di casi (singoli o serie) < • Ricerca di base < • Esperimenti su animali < • Trial clinici (meglio se randomizzati e controllati): • Fase III e IV > Fase II > Fase I • Sistemi analoghi per gli altri 3 tipi di quesito clinico

15. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

16. Formulare il quesito clinico • Metodo: “P.I.C.O.” • Patient: su quale tipo di pazienti si ricercano dati? • Es.: pazienti pediatrici con otite media • Intervention: quale tipo di trattamento applicare? Oppure: quale test diagnostico o di screening? Ecc. • Comparison: per valutare l’efficacia dell’intervento, con che cosa lo paragono? • Es.: farmaco vs. placebo, farmaco vs. nessun trattamento, comparazione di più trattamenti, trattamento chirurgico vs. farmacologico, ecc. • Outcome: che esito misuro? In che arco temporale? • Es.: la scomparsa totale del sintomo dopo 1 mese, un miglioramento quantificabile dopo 1 anno, ecc.

17. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • àIndividuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

18. Come ricercare il “contenuto”? • Identificare i concetti principali relativi ai quattro punti di P.I.C.O. • Stabilire le opportune relazioni causali, di antecedenza/conseguenza, di compresenza/esclusione: AND, OR, NOT … • Suggerimenti generali: • Nella ricerca libera, usare la fantasia (sinonimi, contrari, termini errati, termini correlati) • Salvare le strategie di ricerca più complesse ed importanti e rilanciarle periodicamente • Attenzione al significato dei termini (es. “adult” in Medline) • Se possibile, partire da un lavoro già conosciuto e rilevante, per cercare i lavori simili

19. Esempio di ricerca • Punto di partenza: quesito in forma “narrativa”: • “Il saccarosio può essere impiegato come analgesico per i neonati che devono essere sottoposti a procedure dolore (es.: circoncisione, puntura del calcagno …)?”

20. Trasformazione con P.I.C.O. • Patient: neonati da sottoporre a procedure dolorose • Intervention: saccarosio come analgesico: à • Dose a cui è efficace • Possibilità di ripetere il trattamento • Possibili effetti avversi • Comparison: altri trattamenti non farmacologici (“pacifiers”, ecc.) • Outcome: ridotta percezione del dolore da parte del neonato, in modo da poter portare a termine la procedura • Con quali scale e indicatori si misura?

21. Come ricercare il “contenuto”? • Termini di ricerca: • “Infant, Newborn” [MeSH Terms] (esploderlo?) • AND • "pain"[MeSH Terms] OR pain[Text Word] OR painful procedure*[Text Word] • AND • "analgesia"[MeSH Terms] OR analgesia[Text Word] OR pain management[Text Word] OR pain relief[Text Word] • AND • "sucrose"[MeSH Terms] OR sucrose[Text Word] • 28 risultati

22. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • àRicerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

23. I tipi di pubblicazione • I Publication Type [PT] (o “tipi di pubblicazione”) non sono termini MeSH – stanno in un campo a parte • Lista completa: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query/static/help/pmhelp.html#PublicationTypes> • Scorrere attentamente la lista prima di limitare la ricerca per [PT]: inserire in OR tutti i tipi di studio desiderati (ricordare: le ricerche si possono salvare)

24. Ricerca: i tipi di pubblicazione • Limitare la ricerca precedente per: • Clinical Trial [includes all types and phases of clinical trials] OR Controlled Clinical Trial OR Meta-Analysis OR Multicenter Study OR Randomized Controlled Trial OR Review, Academic [comprehensive, critical, or analytical review] OR Review, Multicase [review with epidemiological applications] - tutte come [Publication Type] • Da 28 a 15 risultati

25. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • àRicerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

26. Termini statistici ed epidemiologici • Variano a seconda del tipo di studio • Sono termini MeSH • Famiglie di MeSH più rilevanti • Epidemiologic Methods à • Epidemiologic Research Design • Epidemiologic Study Characteristics • Statistics • Placebos • Outcome Assessment (Health Care) • Diagnostic Errors • Diagnostic Techniques and Procedures • Laboratory Techniques and Procedures • Prognosis • MeSH Subheadings: • /etiology • /prevention and control • tutte quelle che hanno a che fare con therapy

27. L’utilizzo di PubMed per l’EBM • Come reperire studi dotati di buona evidenza per il clinico? • Corretta formulazione del quesito clinico (P.I.C.O.) • à Individuazione dei termini di ricerca riguardanti il contenuto • à Ricerca per tipo di pubblicazione (“publication type”) • à Ricerca per metodologie epidemiologiche e statistiche impiegate nello studio • Metodologia: • Ricerche sia per MeSH sia per “textword” • Possibile utilizzo filtri

28. MeSH e textword • I MeSH non sono disponibili per: • Argomenti nuovi • Argomenti poco studiati o poco consueti • I record inseriti da poco nel database • à Abbinare sempre alla ricerca per MeSH quella per Textword (= nel titolo e nell’abstract)

29. Filtri • Sono strategie di ricerca preimpostate e vanno aggiunte alla ricerca per “contenuto” • In PubMed si trovano sotto “Clinical queries” e sono suddivisi per: • Research Methodology Filters (rilevanza clinica) • Systematic Reviews (più specifico: revisioni sistematiche e meta-analisi) • Es.: filtro per “therapy” in Clinical queries: • "randomized controlled trial" [PTYP] OR "drug therapy" [SH] OR "therapeutic use" [SH:NOEXP] OR "random*" [WORD]

30. Filtri: vantaggi e svantaggi • Vantaggi: • I filtri di medline sono: • Veloci • Studiati sulla base di ricerche metodologicamente ben impostate (sensibilità/specificità vs un gold standard) • Svantaggi: • Strumenti generali: vanno raffinati quando si vuol fare una ricerca approfondita • Diffidare di filtri di cui non si conoscono a fondo: • contenuto • mxetodologia di elaborazione

31. Cochrane Database of Systematic Reviews • Ca. 2500 revisioni sistematiche (tra protocols e systematic reviews) • Non indicizzato: possibile solo ricerca nel testo • Approfondimenti su contenuto: domani (Piga)

32. Cochrane Controlled Trials Register • Circa 300.000 trial clinici controllati tratti da: • i principali database bibliografici online • ricerche manuali • studi non pubblicati • Non indicizzato, ma è possibile limitare le ricerche per “publication type”

33. Ricerca in OVID: simboli utili • : o $ : troncamento. Es.: pediatr: • $n (n=numero intero) : troncamento dopo n lettere. Es.: pediatr$2 • ? : sostituisce uno o nessun carattere. Es.: colo?rs (serve per forme americane vs inglesi) • # : sostituisce un singolo carattere dentro la parola. Es.: wom#n (trova: woman e women)

34. OVID: Operatori logici ammessi • AND, OR, NOT • ADJ: raffina l’AND ; trova le parole a n caratteri di distanza. Es.: shock ADJ3 child trova i documenti dove i due termini sono al massimo a tre parole di distanza

35. Esercizi • UNO: la supplementazione con vitamina D può essere utile? In quali pazienti? Influenza significativamente l’esito del parto? • DUE: I supplementi di zinco sono utili per i neonati ed i lattanti con diarrea? • TRE: La biopsia del tenue è invasiva, specialmente nei bambini. Un test alternativo è la ricerca degli anticorpi anti-gliadina. Quanto è accurata (sensibilità + specificità) nella diagnosi di malattia celiaca? E’ mai stata usata per scopi di screening? • QUATTRO: la melatonina può essere utile per prevenire il jet-lag, specialmente nei bambini? In quali dosi e con quali controindicazioni?

36. OVID: Operatori logici ammessi • AND, OR, NOT • ADJ: raffina l’AND ; trova le parole a n caratteri di distanza. Es.: shock ADJ3 child trova i documenti dove i due termini sono al massimo a tre parole di distanza

37. OVID: Operatori logici ammessi • AND, OR, NOT • ADJ: raffina l’AND ; trova le parole a n caratteri di distanza. Es.: shock ADJ3 child trova i documenti dove i due termini sono al massimo a tre parole di distanza

38. OVID: Operatori logici ammessi • AND, OR, NOT • ADJ: raffina l’AND ; trova le parole a n caratteri di distanza. Es.: shock ADJ3 child trova i documenti dove i due termini sono al massimo a tre parole di distanza