Manifestations cliniques du Reflux gastro-œsophagien

1. Manifestations cliniques du Reflux gastro-œsophagien du nouveau né, du nourrisson et de l ’enfant et Prise en Charge Dr M.DAUVERGNE Soirées Pédiatriques de Sainte Marthe Manifestations cliniques du Reflux gastro-œsophagien du nouveau né, du nourrisson et de l ’enfant et Prise en Charge Dr M.DAUVERGNE

2. Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

3. Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION * Le reflux gastro-œsophagien se définit comme le passage à travers le cardia d ’une partie du contenu gastrique vers l ’œsophage. * D ’une extrême fréquence chez le nourrisson, son expression clinique s ’étend des régurgitations les plus banales (même si elles peuvent être très abondantes), aux complications les plus sévères (œsophagite) ou inattendues (laryngites à répétition, troubles du sommeil). * Son diagnostic s ’en trouvera donc plus ou moins difficile à établir.

4. Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

5. Manifestations cliniques du RGO II - ETIOLOGIE 1 - Fréquence. 2 - Hérédité du RGO.

6. Manifestations cliniques du RGO II - ETIOLOGIE. 1 - Fréquence. * Symptôme d ’une très fréquence extrême : physiologique ?? * En effet : – RGO non compliqué :  chez le prématuré le RGO se manifeste 3 à 5 fois par heure;  à 1mois , l ’échographie œsophagienne systématique le retrouve chez 9 nourrissons sur 10 ;  avant 1 an, 50 % des nourrissons présentent des régurgitations. – RGO pathologique :  avant 1 an : 1 nourrisson pour 300;  entre 1 an et 5 ans: 8 %;  aux USA une étude a montré que : le RGO est responsable de 4 % des hospitalisations en pédiatrie.

7. Manifestations cliniques du RGO. II - ETIOLOGIE. 1 - Fréquence. 2 - Hérédité du RGO.

8. Manifestations cliniques du RGO . II - ETIOLOGIE. 2 - Hérédité du RGO. * La connaissance de "familles à RGO  » est une notion ancienne; * 1 gène responsable d ’une forme sévère de RGO chez l ’enfant a été identifié ( GERD 1 localisé sur le chromosome 13 q 14) en janvier 2008.

9. Manifestations cliniques du RGO I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

10. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

11. Manifestations cliniques du RGO III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. * Physiologiquement : - le cardia est le siège d ’un tonus puissant responsable d ’une «  étanchéité » correcte de ce véritable « sphincter » inférieur de l ’œsophage  (SIO); - au moment de la déglutition le SIO subit une relaxation qui permet au bol alimentaire de franchir le cardia. * Le RGO pathologique : - correspond :  soit à des relaxations transitoires et inappropriées du SIO, survenant en dehors de la déglutition;  soit à une hypotonie permanente du SIO. - Cette incompétence du SIO est elle même secondaire :  ou bien à une immaturité du tonus sphinctérien;  ou bien à une anomalie anatomique : malposition cardio- tuberositaire ou hernie hiatale par glissement.

12. Manifestations cliniques du RGO. III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

13. Manifestations cliniques du RGO III - PHYSIOPATHOLOGIE. 2 - Agressivité du liquide gastrique. * La muqueuse œsophagienne tolère très mal deux sécrétions gastriques : l ’acidité et la pepsine. * Mais pour des raisons encore inconnues, la sensibilité de l ’œsophage à l’agression acido-peptique est variable, ce qui explique que la grande majorité des RGO est bien tolérée ; * De plus , en fonction de la qualité du contenu gastrique, le RGO pourra être : - liquide, solide, gazeux; - acide ou non acide.

14. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

15. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. Le spasme pylorique, peut, chez certains patients, créer ou aggraver un RGO par augmentation du gradient de pression gastro- œsophagien.

16. Manifestations cliniques du RGO . III - PHYSIOPATHOLOGIE 1 - Incompétence de la jonction oeso-gastrique. 2 - Agressivité du liquide gastrique. 3 - Anomalie de la vidange gastrique. 4 - RGO et allergie alimentaire.

17. Manifestations cliniques du RGO. III - PHYSIOPATHOLOGIE. 4 - RGO et allergie alimentaire. * L ’intolérance aux protéines du lait de vache (IPLV) peut se manifester par des vomissements (ou des régurgitations) et en général, par une cassure de la courbe pondérale puis de la courbe staturale. * Des études récentes suggèrent que certaines poussées de RGO pourraient être déclenchées par une IPLV. * A l ’inverse , il n ’est pas exclu que le RGO pourrait être un facteur de sensibilisation aux PLV.

18. Manifestations cliniques du RGO. I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

19. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. * Il existe 5 techniques courantes d ’exploration du RGO : - L ’échographie post-prandiale, - La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D), - L ’endoscopie œsophagienne, - La pH métrie œsophagienne, - La manométrie œsophagienne. * Mais chacune ne répond qu ’aux questions auxquelles elle sait répondre. Il n ’existe donc pas de « technique de référence ». * Le choix de l ’une ou l ’autre dépendra donc : - de l ’âge, - de la symptomatologie rencontrée.

20. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale : * Explore le RGO à estomac plein. * Technique : - après absorption d ’un repas (biberon), - on place une sonde d ’échographie sur le creux épigastrique. * Permet de : - visualiser le cardia (béance), - voir les reflux et de quantifier leur nombre et leur importance, - et d ’apprécier leur retentissement éventuel sur l ’enfant : agitation pleurs (intérêt dans le diagnostic des pleurs « habituels » du nourrisson). * Avantages : - technique non invasive; - facile à mettre en œuvre. * Inconvénients : - demande un observateur expérimenté; - n ’explore que les RGO à estomac plein; - examen limité dans le temps (30 minutes); - difficilement appréciable au delà de 4 à 5 mois.

21. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

22. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 2 - La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). * Technique : - absorption d ’un produit opaque aux rayons X; - puis radio cinéma. * Permet de : - visualiser le cardia; - le RGO; - la cinétique œsophagienne; - la vidange gastrique; *Avantages : - peu invasif (sauf irradiation); - facile à mettre en œuvre; - peut se pratiquer à tout âge. * Inconvénients : - demande un observateur expérimenté; - n ’explore que les RGO à estomac plein; - Examen limité dans le temps (30minutes); - fiabilité incertaine avant 4 à 5 mois.

23. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

24. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 3- L ’endoscopie œsophagienne . * Permet essentiellement de diagnostiquer l ’œsophagite ; *Technique : - sous AG; - endoscope pédiatrique. * Avantages : - permet d ’attribuer formellement l ’agitation de l ’enfant à l ’œsophagite (nouveau-né et petit nourrissons). * Inconvénients : - examen invasif et non « physiologique » (AG + corps étranger qu’est l’endoscope)

25. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

26. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 4- La pHmétrie œsophagienne . * Permet une évaluation quantitative des reflux acides et d ’en préciser les horaires. * Technique : - mise en place par voie nasale d ’un capteur de pH à quelques millimètres au dessus du cardia; - enregistrement continu du pH pendant 20 à 24 heures. * Avantages : - applicable à tout âge; - peu invasif; - complète l ’imagerie lorsque celle-ci n ’apporte pas la conviction; - précise la concordance entre les épisodes de reflux acide et la symptomatologie ( troubles du sommeil). * Inconvénients : - n ’explore que les reflux acides (estomac vide), - nécessite la plupart du temps une hospitalisation.

27. Manifestations cliniques du RGO . IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 1- L ’échographie post-prandiale. 2- La radio du transit oeso-gastro-duodénal (T.O.G.D). 3- L ’endoscopie œsophagienne. 4- La Phmétrie œsophagienne. 5- La manométrie œsophagienne.

28. Manifestations cliniques du RGO. IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION. 5- La manométrie œsophagienne . * Permet d ’explorer la dynamique de l ’œsophage (en particulier le fonctionnement du couple SIO - SSO). * Technique : - introduction par voie nasale d ’un capteur de pression; - recueil des pressions œsophagiennes et en particulier du SIO et du SSO. *Avantages : - examen bref et peu invasif; - permet de mettre en évidence les asynchronismes œsophagiens nécessitant des traitements anti-spasmodiques. * Inconvénients : - technique peu répandue.

29. Manifestations cliniques du RGO. I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

30. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

31. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. * Posture : proclive dorsale. * Diététique : - éviter la suralimentation; - fractionnement des repas; - épaississement du lait; - I.P.L.V ? - éviter les aliments acides .

32. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

33. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

34. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. * Domperidone (Motilium  Peridys ) - 0,75 mg / kg/24h = 0,75 ml/kg/24h; - en première intention; - Efficacité : 50%... * Cisapride ( PREPULSID): - 0,80 mg /kg/24h = 0,8 ml/kg/24h sans dépasser 40mg /24h; - soumis à restriction de prescription :  prescription médicale hospitalière;  après échec des autres thérapeutiques,  disponible uniquement dans les pharmacies hospitalières,  après avoir vérifié l ’espace QT electrocardiographique et la Kaliémie qui devront être recontrolés au cours du traitement.

35. Manifestations cliniques du RGO . V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

36. Manifestations cliniques du RGO . V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. B - Les anti-spasmodiques. * Indications rares : - hypertonie du SIO; - ou hypertonie antrale. * Indication difficile car il n ’existe pas de spécialités thérapeutiques adaptées : - atropine (IV  per os ….?); - à l ’étude :  bétanéchol ( URECHOLINE),  baclofène ( LIORESAL ).

37. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - Les prokinétiques. B - Les anti-spasmodiques. C - Les pansements œsophagiens. D - Les antisecrétoires gastriques.

38. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. C - Les pansements œsophagiens. - GAVISCON , PHOSPHALUGEL, SMECTA, POLYSYLANE, TOPAAL…..; * à donner APRES les repas.

39. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. A - les prokinétiques. B - les anti-spasmodiques. C - les pansements œsophagiens. D - les antisecrétoires gastriques.

40. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. a - Les antihistaminiques H²; b - Les inhibiteurs de la pompe à protons. * A noter : les antisecrétoires gastriques n ’ont pas d’effet prokinétiques.

41. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. a - Les antihistaminiques H². * Ranitidine (AZANTAC  RANIPLEX ) - 3 mg à 6 mg /kg/24h en deux prises quotidiennes; - Il n ’existe pas de présentation adaptée au nourrisson :  il faut utiliser la présentation injectable 2ml = 50 mg.

42. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 2 - Le traitement médical. D - Les antisecrétoires gastriques. b - Les inhibiteurs de la pompe à protons. * Omeprazole = MOPRAL = - Posologie -> 1 mg/kg/24h en 1 prise quotidienne vespérale - Inconvénients -> il n ’existe pas de présentation adaptée au nourrisson : il faut ouvrir la gélule à 10mg. -> A.M.M à partir de 1 an * Esoméprazole = INEXIUM sachets pédiatriques 10 mg - 1 mg / kg / 24 h en 1 prise quotidienne vespérale - AMM à partir de 1 an

43. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 1 - Mesures hygiéno -diététiques. 2 - Le traitement médical. 3 - Le traitement chirurgical.

44. Manifestations cliniques du RGO. V - MOYENS THERAPEUTIQUES. 3 - Le traitement chirurgical. * Fundoplicature de Nissen; * réalisée actuellement : - par cœlioscopie, - sous péridurale.  Suites écourtées et beaucoup plus simples qu’auparavant.

45. Manifestations cliniques du RGO . I - INTRODUCTION II - ETIOLOGIE III - PHYSIOPATHOLOGIE IV - TECHNIQUES D ’EXPLORATION V - MOYENS THERAPEUTIQUES VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE VII - CONCLUSION

46. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. 2 - Formes neurologiques. 3 - Formes respiratoires. 4 - Formes ORL.

47. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. B) Oesophagite.

48. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Clinique : - Ascension avec extériorisation par la bouche du contenu gastrique : + ou - alimentaire, + ou - abondante ; - mais sans gène aucune pour l ’enfant ( toux, douleur, etc…) - l ’interrogatoire précise : - l ’horaire, - la chronologie par rapport aux repas, - l ’absence de signe d ’accompagnement.

49. Manifestations cliniques du RGO . VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Age : - d ’autant plus fréquentes que plus jeune (prématuré); - mais peuvent se retrouver à des âges avancés (nourrisson voire jeune enfant).

50. Manifestations cliniques du RGO. VI - FORMES CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE. 1 - Formes digestives. A) Régurgitations simples. * Évolution : - chez le nourrisson , dans une immense majorité des cas : disparition spontanée avant l ’âge de 5 à 6 mois, parfois 9 mois, exceptionnellement un an. - peuvent cependant continuer à s ’observer jusqu ’à 5 ans ( musculature) et même au delà.