Intubatie en moeilijke intubatie

1. Intubatie en moeilijke intubatie • J P Mulier az Brugge

2. Overzicht1 Normale Intubatie • Indicatie voor intubatie vs LMA mask • Juiste positie hoofd: sniffing • Juiste positie thorax: thorax elevatie • Juiste laryngoscoop blad: blad niet voorbij epiglottis, tong naar links • Atraumatische laryngoscopie: opheffen onderkaak • Welke ETT gebruiken: different models always needed? • Always cuffed ETT; size; cuff model • Cuff pressure: monitoring of automatic control • Silent aspiration prevention: gel, taperguard, microcuf • Is steriele, propere intubatie mogelijk? • Waarom en hoe correct bevestigen ETT • OTT, NTT, trachea canule

3. Overzicht2 Intubatie niet nuchtere patient • Wanneer nuchter • 6 uur geen vaste voeding • 4 uur niet heldere drank • 1 uur heldere drank • Crush inductie: Cricoid druk zinvol? • Sfincter functie: drukverschil maag slokdarm • Andere protectieve maatregelen • Maagzuur remmers • Maagsonde drainage vooraf

4. Overzicht3 Moeilijke intubatie en bronchoscopische intubatie • Niet altijd voorspelbaar: • mallampatti • Nek omtrek • Sterno mandibullaire afstand • Verschil moeilijke mask ventilatie / intubatie • Intubatie hulpmiddelen van stylet tot retrograde intubatie • Video laryngoscopy / bronchoscopy

5. Intubatie is nodig om • Om een veilige, steeds verzekerde luchtweg te hebben • Bij hoge beademingsdrukken • Obesitas • Longstijfheid COPD astma • Grote beademingsvolumen • Bij risico op aspiratie • niet nuchtere pat • Bloeding in mond mogelijk • Om lekverlies te beperken, niet passen LM • Indien geen toegang tot hoofd om masker of laryngeaal masker te positioneren • Dikwijls is intubatie niet noodzakelijk maar wordt toch uitgevoerd uit veiligheid, bewaking.

6. Intubatie is mogelijk wanneer • Patient volledig wakker is • Nasaal > oraal • Geen tanden, oudere personen, shock • Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie • Patient met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie • Kinderen veel gebruikt • Typische oogstand volgen om diepte te bepalen • Volwassen idem mogelijk • Liefst spontaan ademend tot voldoende diep, daarna pas geassisteerd ventileren • Patient voldoende hypnotica en spierrelaxantie kreeg • Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken • Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 • Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

7. Orale OTT Nasale NTT Trachea tube Trachea canule Gewapende tube Low pressure high volume cuff Brand tube Microcuff Taperguard cuff Subglottis aspiration Verschillende soorten ET tuben

8. Wat vooraf vragen ? • Mond openen (tandknarsen, tandabces) • Vals gebit, brug verwijderbaar, kroon, stifttanden ? • Tandverzorging laatste tandarts bezoek • Losstaande tanden • Peridontitis • Caries • Nuchter: laatste maaltijd, drank • Vroegere anesthesie met intubatie probleem? • Mond spoelen ( gorgelen) met Hextril ontsmetting en uitspuwen voor inductie (op kamer?)

9. Werkwijze masker ventilatie 1 • Zolang patient wakker is masker los boven mond en neus houden • Zodra patient slaapt masker beter aansluiten terwijl patient spontaan verder ademt • Zodra ademhalings-diepte, -frequentie onvoldoende is -> snel en oppervlakkig assisteren. Zie werkwijze 2

10. Werkwijze masker ventilatie 2 • Met één hand masker en onderkaak vasthouden • (duim en wijsvinger op masker terwijl 3 4 5 vinger op onderkaak) • andere hand compressie ballon of vrij voor bediening ventilator • Aansluiten en craniale tractie op onderkaak bij insufflatie • Masker lossen en onderkaak naar distaal bewegen tijdens expiratie • Controleer thoracale en abdominale beweging tijdens in en uit ademen • Snelle oppervlakkige beademing • Voorkom hoge luchtwegdrukken • Voorkom opblazen maag • Voorkom diafragma prikkeling met hik • Bij obstructie • Mayocanule • Wachten op spierrelaxatie • Verdiepen anesthesie

11. Wat is goede positie ? • Sniffing positie; kussen onder hoofd • Elevatie hoofd ipv rotatie hoofd -> direct zicht op stembanden mogelijk • Gebruik safety bird kussen Mulier • Alignatie hypopharynx en larynx • Zeker bij morbied obese patient • Hoofdkussen wegnemen is meestal slechte keuze

12. Safety bird • Effect hoofdkussen en safety bird kussen onder thorax. • Flexie pharynx tot in lijn met trachea. Zonder kussen Met safety bird kussen

13. Safety bird opgeblazen Safety bird kussen ontwikkeld door J P Mulier AZ st Jan av Brugge

14. Gebruik intubatie support kussen Mulier • Opblaasbaar kussen onder thorax • Elevatie van thorax doet trachea kantelen • Flexie trachea tot in lijn met pharynx • Significante verlenging SM afstand SM zonder support SM met support

16. Wanneer is intubatie mogelijk ? • Patient die volledig wakker is • Nasaal > oraal • Geen tanden, oudere personen, shock • Keel verdoving, stembanden verdoving, transcraniele xyloc injectie • Patient die met inhalatie voldoende diep is zonder curarisatie • Kinderen veel gebruikt • Typische oogstand volgen om diepte te bepalen • Volwassen idem mogelijk • Liefst spontaan ademend tot vodoende diep, daarna pas geassisteerd ventileren • Patient die hypnotica en spierrelaxantie krijgt • Meestal ook analgetica om stress reacties tijdens intubatie te onderdrukken • Meting spierrelaxatie met zenuwstimulator T4 • Tijdens intubatie: bewegen stembanden ? wachten

17. Hoe laryngoscoop inbrengen ? • Tong naar links houden, inbrengen in rechter mondhoek • Indraaien zonder tanden aan te raken • Bladtip inschuiven tot epiglottis basis • Tractie in de richting van heft • Nooit kantelen op tanden, geen hefboom gebruiken • Tand beschadiging en zicht niet beter • Gebogen Macintosch bladen maten 3 4 5 • Rechte bladen zeldzaam: pasgeborene of moeilijke intubatie • Tandprotectie gebruiken doch plaatsverlies ! • Tube opschuiven zonder mondstructuren te raken indien mogelijk.

18. Welke tube kiezen ? • Maat en diepte tot tandenrij • Soort tube • Orale – nasale • Pvc – silcone – latex • Gewapend • Met of zonder cuff • Low pressure cuff ( profile cuf) • Controle bij zicht op trachea en poging tot opschuiven tube

19. Orale OTT Nasale NTT Trachea tube Trachea canule Gewapende Low pressure Verschillende soorten tuben

20. Plaatsen en verifieren positie • Onder direct zicht, cuff net voorbij stembanden • Blind op gevoel of externe palpatie • Diepte volgens leeftijd • Auscultatie links-rechts tot verschil afwezig • Meestal rechts doorgeschoven • Vooral kinderen noodzakelijk • Tube fixeren thv mond • Geen spray op plaats tape • Tape niet dubbel plooien • Beter één keer goed ronddraaien dan tweemaal half • Gebruik stabilisatiester voor aansluitslangen • CO2 curve

21. Problemen bij te diepe OTT • Te diepe OTT zit steeds in rechter stambronchus • Geen ventilatie R long, wel perfusie • Ventilatie perfusie mismatch • Hypoxie maar normale CO2 • Hypoxische pulmonaire vasoconstrictie geeft herstel oxygenatie • Lanfdurig normale saturatie • Tenzij meer anesthetica en vasodilatantia

22. Welke druk of vol in cuff ? • Juist zoveel tot geen lek meer bij beademing! • Nooit een bepaald volume! • Voorkomen van aspiratie en lekverlies • Druk moet lager dan 30 cmH20 zijn • Dit is zeker belangrijk • bij langdurige ingreep • Gecontroleerde hypotensie, shock • Kinderen • COPD

23. Hoe en wanneer extuberen ? • 1. Onder diepe sedatie (te vermijden) • Nooit tijdens excitatiefase wegens risico op larynxspasme • 2. Volledig wakker (veiligste) zeker bij • Kinderen • Niet nuchtere patienten • Plaats bijtblok of mayo canule om dichtbijten OTT te voorkomen • Mond en tube aspireren met verschillende slang • Ofwel onder positieve druk extuberen • Ofwel met aspiratieslang in trachea al zuigend extuberen

24. Intubatie complicaties • Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent • Lipletsels: bloeding • Orale, nasale, pharyngeale bloeding • Stemband dislokatie • Heesheid post op • Trachea fibrose door mucosa ischemie • Pneumonie • Tracheale inflammatie en infectie

25. Normale tape toegang mond houden Neustube op voorhoofd Alleen onderlip Alleen bovenlip Rechter of linker mondhoek Met koordje door neus Speciale tube fixatie Terug naar vorige dia

26. Is een moeilijke intubatie te voorspellen? • Neen ondanks, • Mallampatti score • Vroegere moeilijke intubatie • Korte hals, halsomtrek, sterno mandibulaire afstand • Retrognatie onderkaak • Congenitale afwijkingen (Goldman syndroom,.) • Keel en tongtumoren • Ja indien, Tracheale as niet te aligneren is met pharyngeale as… • Besluit: nooit zekerheid dat het gemakkelijk is • Dus altijd voorbereid zijn!

27. Mallampatti score

30. Daarom vooraf weten of • Intubatie noodzakelijk is en waarom • Patient nuchter is • Bij vermoeden • Sagitale CT of MRI hals

31. Intubatie complicaties • Tandletsels breuk of loskomen tand: meest frequent • Lipletsels: bloeding, hematoom • Orale, nasale, pharyngeale bloeding • Stemband dislokatie • Heesheid post op • Trachea fibrose • Aspiratie pneumonie • Lucht inflatie maag

32. Heb voor jezelf een intubatie algorithme: • welke opeenvolgende stappen toepassen bij falen intubatie ? • Wanneer overschakelen tot volgende techniek ? • Wanneer patient terug laten wakker worden en ingreep uitstellen ?

33. Silent aspiration prevention

34. Aspiratie risk tijdens intubation • Wie? • Niet nuchter: • < 6 u gegeten • < 4 u niet heldere drank • <1 u heldere drank • Maatregelen • Geen masker ventilatie • Rapid sequence inductie • Cridoid druk zinloos en nog gevaarlijker

35. Moeilijke Intubatie 1: probeer normale intubatie door • Gebruik stylet • Gebruik speciale laryngoscopen • Recht blad, groter blad • Speciale positie: • geen kussen onder hoofd • Vanuit laterale hoek • Cricoid druk naar beneden of verplaatsing naar lateraal door assistentie

36. Stylet gebruik • Dikwijls bij blinde intubatie, gewapende tube of om tube speciale vorm te geven • Meestal sterke kromming tip alleen nodig • Stylet uitsteken(trauma risico) of niet • Spray op stylet en binnenzijde tube • Zachte zijde in tube

37. Stylet gebruik

38. Intubatie met stylet

39. Stylet met licht • Laat externe visualisatie toe, kamer donker maken

40. Sniffing positie • Elevatie van hoofd doet pharynx kantelen

41. Speciale laryngoscopen • Langer blad • Recht blad • Sterkere kromming • Vroeger belangrijk geacht, thans minder gebruikt

42. Speciale laryngoscopen

43. Moeilijke Intubatie 2: probeer andere techniek • Laryngeaal masker alleen • Intubatie door laryngeaal masker “Fast-trach” • Intubeer met kleine tube en verwissel met exchange tube • Video laryngoscoop • Retrograde intubatie • Mini tracheostomie • Bronchoscopische intubatie • Retrograde bronchoscopische intubatie

44. LM masker als alternatief voor intubatie • Beademing mogelijk • Altijd nuchter, geen hoge drukken mogelijk • Herbruikbare of éénmalig gebruik

45. AMD, mayo canule met cuff als alternatief voor larynxmasker • Indien LM niet goed te positioneren • Zelfde problemen als LM

46. Intubatie laryngeal masker fast-trach • Voordeel beademing reeds mogelijk zodra LM zit • Speciale rigiede LM maskers en speciale soepele OTT waabij tip door masker gericht wordt naar trachea • Verwijderen LM door gebruik verlengingsbuis op OTT om positie te behouden • Koppelstuk verwijderen om LM over tube te trekken

47. Intubatie LM: fasttrach