LA ENTREVISTA MÉDICA

1. LA ENTREVISTA MÉDICA

2. “Si se limita a hacer preguntas obtendrá respuestas, nada más que respuestas” M. BALINT ,1964

3. Objetivos de la entrevista clínica • Obtener información biopsicosocial para conocer y comprender los principales problemas de salud del paciente y la perspectiva que éste tiene tanto sobre estos problemas como sobre las propuestas diagnósticas y terapéuticas

4. IMPORTANCIA • Es una competencia clínica • Es el medio que hace posible el desarrollo efectivo de otras competencias (diagnóstico integral; lograr que el paciente comprenda y acepte el tratamiento, entregar apoyo y esperanza) • Es la herramienta terapéutica más utilizada por algunos profesionales • Tiene poder terapéutico por sí misma • Puede enseñarse y aprenderse efectivamente

5. Factores determinantes de la entrevista clínica • Variables de contexto: tiempo, entorno, rotaciones • Variables cognitivas y emocionales del paciente • Variables cognitivas y emocionales del profesional(modelos implícitos; sentimientos de competencia profesional, sentimientos no resueltos en torno al poder; en torno a la intimidad)

6. Categorías y contenidos pesquisables: Síntoma): AGENDA DEL PACIENTE Preocupación: Expectativa: Emoción: Significado: AGENDA DEL PROFESIONAL Preocupación: Expectativa: Emoción: Significado: Condicionantes facilitadores / interfirientes del paciente (ej. edad, género): Condicionantes Facilitadores /interfirientes del profesional

7. ASPECTOS RELACIONALES QUE GENERAN SATISFACCION EN LOS PACIENTES • Que el médico demuestre interés en la persona, en sus ideas y puntos de vista sobre el problema. • Recibir información en forma clara y adecuada. • Que el médico mantenga una conducta de escucha activa, afable y amistosa, educada y con apoyo emocional. • Poder exponer sus expectativas. • Tener mayor participación en la consulta y en la toma de decisiones. • Que el médico realice educación para la salud • La confianza del médico. • Consultas positivas y esperanzadoras.

8. La entrevista médica y la relación con el paciente • Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interacción.

9. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. • Comodidad, privacidad, silencio, e iluminaciónpara lograr una buena historia clínica (anamnesis) y entregar una atención de calidad. • No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo" • Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. • No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.

10. Factores ambientales • En el lugar debe haber un ambiente agradable, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. • (ej: cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzando)

11. El manejo del tiempo. • Programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente,conocerlo y darle las indicaciones necesarias. • Cuidar los horarios de llegada • Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. • saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo momento qué preguntar. • mientras se efectúa el examen físico también se pueden precisar aspectos de la historia clínica pendientes.

12. Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente. • Hacer sentir cómodo a su paciente • Ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. • Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de "usted". • Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal.

13. El resultado final depende mucho de: 1.- personalidad del paciente, 2.- edad 3.- situación 4.- personalidad del médico y 5.- circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relación más formal, la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados.

14. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. • No significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación y que no aporte información útil para el diagnóstico. • Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. • Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias.

15. Saber qué preguntar • Los clínicos con experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y saben con qué se pueden relacionar distintas molestias. • Esto los lleva a retener y destacar algunos síntomas y signos que consideran muy importantes; otras molestias pueden dejarlas momentáneamente de lado. • Al hacerlo así, tienen claro qué conviene preguntar en cada momento. • Cuando se van teniendo más conocimientos se pueden analizar más en profundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde más.

16. Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. • Por ejemplo, si se está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntar: • "¿no es cierto que está con menos dolor?", • convendría dejar abierta la respuesta: • "¿desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?" (preguntas con alternativas) • o bien “"¿desde la última vez que nos vimos, cómo ha estado ( o qué ha pasado con ) el dolor?” (pregunta abierta)

17. Atender al lenguaje no verbal. • la actitud corporal • la expresión del rostro, • el tono de la voz, • la capacidad de mantener contacto ocular, No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el médico está distraído, desinteresado, parece apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es una falta de respeto. • La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado.

18. Cómo recoger la información. • La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. • Saber escuchar y saber formular preguntas. • Tener un esquema para saber qué información obtener. • Incluso, cuando el médico está muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. • En la medida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas (en turnos, bajo presión de trabajo, etc.).

19. Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. • Las descripciones muy extensas, la mala redacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentación.

22. El examen físico Tener presente los siguientes aspectos: • Respetar el pudor del paciente. • Ser delicado al momento de examinar. • Informar al paciente.

23. La despedida también es importante.

24. Durante la entrevista médica el médico:DEBE • ·Controlar sus reacciones, expresiones verbales y paralingüísticas que puedan servir de información al paciente y motiven los mecanismos de defensa de este. • ·Mantener actitud de ayuda y comprensión sin efectuar críticas moralistas, permitiendo que el paciente exprese libremente sus sentimientos. • ·Elaborar el mensaje libre de toda forma de presión o coerción, diseñado de manera que al paciente le sea posible comprenderlo, o sea, que ambos hablen el mismo lenguaje.

25. NO DEBE DECIR • ·Lo que aumente la ansiedad del paciente y pueda fomentar su fantasía o temor y que perjudicaría su estado emocional. • ·Los temores o dudas que surgen en el examen físico e interpretaciones de los complementarios. • ·Lo que por su complejidad pueda confundir al enfermo. • En este proceso comunicativo a veces se produce la pérdida de la calidad del mensaje, lo que impide la mejor realización del mismo.

26. Entrevista semiestructurada • 1.-. Fase exploratoria • Saludo • Motivo consulta • Datos sobre naturaleza del problema • Creencias expectativas, temores 2.- Fase resolutiva • Informativa • negociación • 3.- Cierre

27. 1.- FASE EXPLORATORIA • En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. 1.- Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. 2.- Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. 3.- Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

28. Técnicas de apoyo narrativo Para fase exploratoria • Baja reactividad • Silencio funcional • Facilitación • Empatía • Frases por repetición • Señalamiento o reflejo

29. Localización discurso incompleto Bueno…en general, todo va bien

30. Localización discurso implícito No se me ocurrió más que pasar por una tienda de juguetes y …ya sabe cómo se ponen los niños cuando le dices no a un juguete

31. Localización discurso evitativo P: No soporto estar inactivo, tengo que tener algo que hacer y últimamente esto se está convirtiendo en obsesivo y me pongo muy nervioso T: Qué ocurre cuando para? P: La verdad no ocurre nada… Yo siempre he sido muy activo, me encantaba el deporte…mi mujer dice que soy.. T: así es que siempre ha sido activo. Pero últimamente algo es distinto, porque eso le está causando malestar P: (Riendo) … es igual…sólo que me aburro y le estamos dando demasiada importancia…o podría tomar un relajante suave. Ah, le aviso que no podré venir al próximo control

32. Localización de omisiones Es mi trabajo lo que no puedo soportar. Cuando me acerco a la oficina noto una ansiedad insoportable. Voy abandonar el trabajo y pienso irme a otra ciudad y empezar de nuevo

34. Errores al inicio de la entrevista • Tutear a los pacientes de mayor edad • No delimitar motivo de consulta o darlo por obvio • Trato brusco, impersonal, hostil, culpabilizador • Recordar hechos dolorosos antes de establecer confianza • Curiosidad inapropiada

35. P: estoy muy enojada, las pastillas que me dio no me han hecho nada y no doy más de la espalda... • M: Yo también estoy enojado!!!Aquí dice que no se ha tomado los remedios para la presión • P: No sé que vamos a hacer, ni con las pastllas, ni con supositorios, se me quita….a ver si me hace una radiografía o algo...lo que sea!! • M: No me extraña como está. Mientras no me haga caso, no iremos a ninguna parte. • P: yo caso le hago, si al menos hace algo que me quite el dolor de aquí, porque todo lo que me da no me sirve • M. Quién le ha dicho que no sirve para el dolor. Claro que sirve...

36. Entrevista semiestructurada • Fase resolutiva • Etapa informativa • Responder a expectativas sobre el problema de salud • Mejorar comprensión del paciente • Mejorar adherencia terapéutica • Facilitar cambios • Etapa negociadora • Fase de diálogo • Fase de acuerdo

37. Técnicas en fase resolutiva • En fase de diálogo: • Enunciación del problema • Cesión real o intencional • Reconversión de ideas • Reconducción por objetivos

38. Técnicas en fase resolutiva • Fase de acuerdo: • Doble pacto • Paréntesis • Transferencia de responsabilidades • Fijar posición • Propuesta de una nueva relación

39. Técnicas en fase de cierre • Toma de precauciones