Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Deficytami U wagi

1. Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z Deficytami Uwagi F90 wg ICD-10

2. Zaburzenie hiperkinetyczne czy ADHD? • Zaburzenie hiperkinetyczne to termin obowiązujący w klasyfikacji ICD-10. • W DSM-IV oraz w całej literaturze anglojęzycznej używany jest termin Attention Deficit Hiperactivity Disorder – ADHD, tłumaczony na język polski jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytami uwagi.

3. Epidemiologia: • ADHD występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach. • ADHD rozpoznaje się u dzieci, u których objawy pojawiły się przed 7 rokiem życia i utrzymują się co najmniej 6 miesięcy • Objawy ADHD utrzymują się u 70% pacjentów w okresie dorastania i u 30-50% osób w wieku dorosłym.

4. Epidemiologia cd. • Szczyt rozpowszechnienia ADHD przypada pomiędzy 6 a 9 r.żi jest następstwem niemożności adaptacji nieuważnego, nadruchliwego i impulsywnego dziecka do systemu szkolnego. • Rozpowszechnienie różni się w zależności od użytych kryteriów diagnostycznych, badania z użyciem ICD-10 szacują rozpowszechnienie na 1-2% dzieci w wieku szkolnym, • Badania wg DSM-IV wykazują rozpowszechnienie w granicach 3-5%. • Obecnie przyjmuje się rozpowszechnienie na poziomie 3-5% w wieku szkolnym. Wynika z tego że w prawie każdej klasie w szkole jest dziecko z problemem ADHD.

5. ADHD a wiek: Dzieci: - ok. połowa dzieci i młodzieży w okresie dorastania z ADHD jest rozpoznawana i leczona - Istnieją dowody na występowanie również tzw. ADHD o późnym początku , w którym objawy pojawiają się po 12 roku życia. Dorośli: leczony jest jeden przypadek na pięć. - Może to wynikać z trudności retrospektywnej oceny obecności objawów. - Bardzo często z ADHD dorosłych wiąże się obecność chorób współistniejących, które częściej są przedmiotem zainteresowania lekarzy, niż samo ADHD.

6. ADHD a płeć: • Częściej chorują chłopcy (?). Częstość około 1:4 • Aktualne doniesienia: chłopcy i dziewczęta mogą być dotknięci przez ADHD w podobnym stopniu, różnice dotyczą podtypów u różnych płci: • Dziewczęta mają częściej problemy z uwagą • U chłopców są to objawy związane z nadmierną impulsywnością i ruchliwością (dziecko takie częściej zaburza np. nauczanie w klasie)

7. Etiologia: • W przeszłości istniało wiele teorii próbujących wyjaśnić przyczynę ADHD ( mikrouszkodzenia OUN, alergia pokarmowa na barwniki i konserwanty, nadwrażliwość na cukier czy przewlekłe zatrucie ołowiem). • Obecnie uważa się, że przyczyną ADHD nie jest organiczne uszkodzenie mózgu na skutek działania patologicznych czynników, ale zaburzenie dojrzewania struktur układu nerwowego, które ma podłoże genetyczne. • Dziedziczność zespołu wynosi około 80%, natomiast czynniki pozagenetyczne około 20-30% przypadków ADHD.

8. Genetyka ADHD: • Najprawdopodobniej ADHD jest zaburzeniem poligenowym, w którego powstaniu biorą udział mutacje w obrębie genów związanych z aktywnością dopaminergiczną, noradrenergiczną i w mniejszym stopniu serotoninergiczną, zlokalizowane w korze przedczołowej i jądrach podstawnych mózgu. • Badania wykazały występowanie specyficznych alleli genów transportera dopaminy (DAT1) oraz beta-hydroksylazy dopaminy (DBH). • Stwierdzono powiązanie objawów ADHD i 7-krotnego powtórzenia allelu receptora dla dopaminy D4 (DRD4) • Objawy ADHD są związane ze zmianami w obrębie systemu monoamin: głównie dopaminy i noradrenaliny.

9. Zmiany neuroobrazowe w ADHD: • Najczęściej obserwowano zmniejszenie rozmiarów całego mózgu, kory przedczołowej, jądra ogoniastego, gałki bladej i robaka móżdżku. • Kora przedczołowa bierze udział w „redagowaniu” zachowania, odpowiada za koncentrację. • Robak móżdżku odpowiada za regulację motywacji. Nasilenie powyższych zmian koreluje z natężeniem objawów ADHD.

10. Triada objawów ADHD:

11. Neuropsychologia ADHD –model psychologiczny:

12. Rozpoznanie ADHD wg ICD-10: • Do rozpoznania ADHD konieczne jest stwierdzenie: • 6 z 9 kryteriów zaburzeń uwagi • 3 z 5 kryteriów nadruchliwości • 1 z 4 kryteriów impulsywności • Objawy utrzymują się co najmniej 6 m-cy. • Kryteria muszą być spełnione w więcej niż jednej sytuacji np. dom, szkoła, zajęcia poza- lekcyjne itp.

13. Kryteria zaburzeń uwagi: 1. Popełnia błędy z nieuwagi np. w szkole. 2. Często wydaje się, że nie słyszy tego co się do niego mówi. 3. Nie utrzymuje nieprzerwanie uwagi na zadaniach. 4. Nie jest w stanie wykonać następujących po sobie instrukcji. 5. Ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy. 6. Ociąga się , unika zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego. 7. Gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć (przybory szkolne, książki, zabawki itp.) 8. Łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców. 9. Często zapomina o różnych rzeczach w trakcie wykonywania codziennych zajęć.

14. Kryteria nadruchliwości: • Ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp, bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu, często macha rękami lub nogami albo wierci się na krześle. • Wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia. • Często biega lub wchodzi na meble w sytuacjach w których jest to nieaprobowane. • Często jest nadmiernie hałaśliwe w zabawie i ma trudności ze spokojnym bawieniem się. • Często jest w ruchu, biega jak „ nakręcone”. Zachowanie dziecka cechuje nadmierna aktywność ruchowa, która nie wynika z sytuacji i potrzeby.

15. Kryteria impulsywności: • Często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie dokończone. • Często nie jest w stanie stać w szeregu lub poczekać na swoją kolej. • Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy innych). 4. Często jest nadmiernie gadatliwe.

16. Zaburzenia uwagi: dziecko ma trudności w wybraniu najważniejszego bodźca w danej sytuacji. • Nadruchliwość: nadmierna ruchliwość niezwiązana z wykonywaniem zadania, która jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia. • Impulsywność: dziecko wykonuje czynności bez przewidywania ich konsekwencji. Często rozpoczyna wykonywanie zadań bez całkowitego zrozumienia instrukcji.

17. Czy dziecko oglądające w skupieniu TV może mieć ADHD? Nasilenie objawów jest różne w zależności od sytuacji: • monotonna praca, wysiłek umysłowy, słuchanie nudnego wykładu – nasilają objawy • gra w gry komputerowe, oglądanie tv, czy nowa sytuacja np. wizyty u lekarza powodują, że nawet najbardziej nasilone objawy na krótko mijają. • Uważa się, że z obserwacji zachowania dziecka z ADHD w gabinecie lekarskim nie można wyciągnąć wniosków w czasie pierwszych czterech wizyt, nie można więc po jednorazowym badaniu lekarskim powiedzieć, że dziecko nie ma ADHD. • Bardzo ważne jest uzyskanie informacji na temat pacjenta z jak największej liczby źródeł : dom, szkoła , zajęcia pozalekcyjne.

18. Diagnostyka różnicowa: Obejmuje zaburzenia: • Psychiatryczne: zab. lękowe, zab. nastroju, zab. zachowania, całościowe zaburzenia rozwojowe, upośledzenie umysłowe, uzależnienia, zab. psychotyczne. • Somatyczne: nadczynność tarczycy, astma, alergia, przewlekłe zatrucie ołowiem. • Neurologiczne: padaczka, płodowy zespół alkoholowy ( nie wyklucza ADHD). • Genetyczne i metaboliczne: np. fenyloketonuria, mukopolisacharydozy. • Inne: np. niedosłuch, niedowidzenie, dziecko nudzące się w klasie.

19. Postępowanie: • Zawsze wielokierunkowe : • Musi oddziaływać zarówno na samo dziecko, jak i na jego otoczenie, środowisko w którym żyje. • Ograniczanie się do samej farmakoterapii jest błędem, gdyż leki nie są w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka. • Konieczne jest kompleksowe podejście obejmujące: • edukację i poradnictwo (dziecko, szkoła, opiekunowie) • elementy psychoterapii behawioralnej - zwracanie pozytywnej uwagi na pożądane zachowania - bardziej efektywne wydawanie poleceń - wyciąganie negatywnych konsekwencji w momencie pojawienia się zachowania problemowego c) farmakoterapię

20. Edukacja i poradnictwo: • Celem edukacji jest zmniejszenie poczucia winy, które zwykle mają rodzice dzieci z ADHD. • Szeroka wiedza na temat objawów, przebiegu i rokowania pozwala uniknąć karania dziecka za objawy i stawiania mu nierealnych oczekiwań. • Konieczne jest wdrożenie metod wychowawczych: nagradzania zachowań pozytywnych , tworzenie planów dnia, systemów reguł i zasad. • Stała współpraca ze szkołą: (sadzanie dziecka w pierwszej ławce, ze spokojnym uczniem, kilkakrotne w czasie lekcji sprawdzanie postępów dziecka, sprawdzanie czy dziecko wszystko zanotowało, zapewnienie przerw w pracy).

21. Farmakoterapia: • Ma na celu zmniejszenie objawów w szkole i w rodzinie, zalecana jest gdy inne formy pomocy zawiodą lub objawy stają się dla dziecka i rodziny poważnym cierpieniem. • Zawsze należy rozpocząć leczenie gdy obecne są powikłania ADHD: zaburzenia zachowania lub ciężkie zaburzenia funkcjonowania • Należy dobrać lek skutecznie zmniejszający objawy u dziecka i prowadzić leczenie tak długo, jak jest to niezbędne (stosowanie leczenia w okresie roku szkolnego i odstawienie leków na okres wakacji) • Lekami z wyboru są leki psychostymulujące. • Skuteczność takiej terapii wynosi 75-80% i jest największa u dzieci w młodszym wieku szkolnym.

22. Farmakoterapia: Metylfenidat • Najczęściej stosowanym lekiem psychostymulującym jest metylfenidat. • Zalecane dobowe dawki metylfenidatu to 0,2- 0,8 mg/kg mc. • Maksymalna dawka dobowa to 60mg/d • Obecnie na polskim rynku zarejestrowane są 2 preparaty metylfenidatu: • Concerta tabl. o przedłużonym uwalnianiu w dawce 18 i 36 mg – działa ok. 12 h. • Medikinet tabl. w dawkach 5,10 i 20 mg działają ok. 3-4h • Medikinet CR tab. o przedł. uwalnianiu, dawki 10, 20, 30, i 40 mg działają ok. 8h. Metylfenidat jest w Polsce refundowany do leczenia dzieci z rozpoznaniem ADHD od 6 do 18 roku życia.

23. Metylfenidat - działania niepożądane: • Obejmują najczęściej: zaburzenia snu, objawy gastryczne, zaburzenia łaknienia- mogą doprowadzić przy braku kontroli nad ożywianiem dziecka do zahamowania wzrastania. • U części pacjentów mogą indukować tiki. • Sporadycznie mogą wywołać napad padaczkowy, bóle głowy i psychozy.

24. Farmakoterapia: Adderall XR • Substancją czynną adderallu są sole amfetaminy • Stosuje się połowę skutecznej dawki metylfenidatu • Działa ok. 5h, ale dostępne są również preparaty długodziałające • Adderall XR kaps. - dawki 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg x 100 szt. • W Polsce Adderall XR jest dostępny w trybie importu docelowego.

25. Farmakoterapia: Atomoksetyna • Selektywny inhibitor wychwytu noradrenaliny • Od 2002 roku zarejestrowany w leczeniu ADHD • Dawka 0,5-1,2 mg/kg mc. • Najczęstsze działania niepożądane to: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, spadek łaknienia, zawroty głowy, znużenie, drażliwość i zmiany nastroju • Atomoksetyna jest często stosowana gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania psychostymulantów.

26. Farmakoterapia: Klonidyna • Antagonista receptorów alfa-2 adrenergicznych • Działając na presynaptrycznyautoreceptor, zmniejsza aktywność noradrenergiczną, prawdopodobnie prowadząc do zwiększenia aktywności dopaminergicznej • Jest stosowana głównie w leczeniu choroby tikowej oraz u pacjentów u których nadpobudliwość współistnieje z tikami • Zalecane dawki dobowe: 3-8 µg/kg mc. • Pełny efekt terapeutyczny ujawnia się po 6-8 tyg. • Zaleca się powolne odstawianie leku ze względu na ryzyko wzrostu ciśnienia • Działania niepożądane obejmują: senność, suchość w jamie ustnej, pobudzenie, bóle głowy, hipotensja, zawroty głowy, obniżenie nastroju • Konieczne monitorowanie EKG i RR.

27. Farmakoterapia: Risperidon • Atypowy neuroleptyk, zarejestrowany do leczenia zaburzeń zachowania u dzieci, ma zastosowanie gdy dochodzi do powikłań w przebiegu ADHD • Nie leczy zaburzeń w koncentracji uwagi a nawet może je nasilać, stosowany głównie w celu tłumienia zachowań impulsywnych , agresywnych • Możliwe działania niepożądane: senność , męczliwość, tycie, objawy zespołu pozapiramidowego, dystonie, zaburzenia nastroju, późne dyskinezy, złośliwy zespół poneuroleptyczny.

28. Przebieg i rokowanie: • Objawy ADHD utrzymują się u ok. 30-50% pacjentów w wieku dorosłym • Dzieci i młodzież z ADHD są bardziej narażone na wypadki i urazy w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. • W okresie dojrzewania, u osób, u których nadal utrzymują się problemy z koncentracją uwagi konsekwencją są problemy z nauką, często poziom edukacji jest poniżej ich potencjalnych możliwości. • Mają często problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami, nauczycielami czy rodzicami. • Często mają niską samoocenę.

29. Zaburzenia towarzyszące ADHD: • Nieleczone lub niewłaściwie leczone ADHD wiąże się z poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi oraz społecznymi. • U dzieci z ADHD obserwuje się zwiększone ryzyko innych zaburzeń psychicznych w dzieciństwie, okresie dojrzewania i w dorosłym życiu. Szczególnie dotyczy to: zachowań antyspołecznych, uzależnień od alkoholu i narkotyków, depresji oraz większego ryzyka popełnienia samobójstwa. • Najczęściej z ADHD współistnieją zaburzenia zachowania i zaburzenia opozycyjno-buntownicze z częstością nawet do 80%. • Przetrwanie ADHD w wieku dorosłym grozi ryzykiem rozwinięcia się zachowań antyspołecznych, wejścia w konflikt z prawem, uzależnienia.

30. Podsumowanie: • Wczesne rozpoznanie ADHD pozwala zapobiec wielu powikłaniom tego zespołu. • Rozpoznanie wymaga spełnienia kryteriów nadruchliwości, trudności w koncentracji uwagi i impulsywności, objawy muszą zaburzać funkcjonowanie dziecka w co najmniej 2 środowiskach np. dom i szkoła i muszą pojawić się przed 7 rokiem życia. • Gdy nie ma powikłań edukujemy rodziców, a dziecko kierujemy do psychologa. Konieczna jest stała terapia behawioralna. • W razie powikłań i znacznego nasilenia objawów rozpoczynamy farmakoterapię uwzględniając przeciwwskazania i możliwe działania niepożądane wybranego leku. • Lekiem I rzutu są: leki psychostymulujące ( Concerta, Medikinet, Adderall) • Lekiem II rzutu są: inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI) np. Atomoksetyna. • W razie działań niepożądanych po lekach psychostymulujących ze współistniejącymi tikami stosujemy np. klonidynę • Leczenie prowadzimy tak długo jak długo pacjent odnosi korzyści z leczenia. • W Polsce leki psychostymulujące są refundowane do leczenia ADHD do 18 roku życia.