Les troubles de l ’ humeur

1. Les troubles de l’humeur Prof. William Pitchot Service de Psychiatrie et de Psychologie MédicaleCHU, Liège

2. Troubles affectifsEpidémiologie Prévalence sur la vie

3. Prévalence des troublesdépressifs : tendance à l ’augmentation • Changements démographiques • Augmentation de l ’espérance de vie des patients • Effets secondaires de médications de plus en plus largement utilisées • Augmentation de l ’incidence?

4. Troubles de l ’humeur : un problème sévère • Souffrance personnelle énorme • Altération de la qualité de vie • Taux élevé de mortalité par suicide et affections somatiques • Invalidité et handicap • Impact sur l ’entourage • Coût social et économique élevé

5. Dépression et affection physique • La dépression aggrave le pronostic de la plupart des maladies chroniques • Les affections physiques sont souvent accompagnées de troubles dépressifs et vice versa • Le traitement du trouble dépressif doit être très précoce en présence d ’une affection physique

6. Classification DSM-IV des troubles de l ’humeur • Jusque dans les années 80, le déprimé était qualifié de névrotique, endogène ou souffrant d ’un trouble de la personnalité (pour les formes chroniques et moins intenses) • Auparavant, le clinicien identifiait la dépression en termes de type délirante/non-délirante ou ralentie/anxieuse • Avec le DSM-IV, on a une multiplication des sous-types diagnostiques • Les classifications découpent l ’évolution clinique en épisodes symptomatiques distincts • Apparition de sous-groupes syndromiques pour décrire les multiples expressions de la pathologie • Correspondances entre sous-groupes et traitement

7. Classification DSM-IV des troubles de l ’humeur • Dépression majeure • Trouble dysthymique • Trouble dépressif non spécifié • Trouble bipolaire de type I • Trouble bipolaire de type II • trouble cyclothymique • Trouble bipolaire non spécifié • trouble de l ’humeur dû à une affection médicale générale • Trouble de l ’humeur induit par une substance • Trouble de l ’humeur non spécifié

17. EPISODE DEPRESSIF MAJEUR • Au moins 5 pendant 2 semaines avec (1) ou (2) • (1) humeur dépressive • (2) diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir • (3) perte ou gain de poids ou diminution ou augmentation de l'appétit • (4) insomnie ou hypersomnie • (5) agitation ou ralentissement psychomoteur • (6) fatigue ou perte d'énergie • (7) sentiments de dévalorisation ou de culpabilité • (8) diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision • (9) pensées de mort, idées suicidaires, tentative de suicide

18. EPISODE DEPRESSIF MAJEURTypes • Léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques • Sévère avec caractéristiques psychotiques • congruentes/non congruentes à l’humeur • Isolé/récurrent • Chronique • Avec caractéristiques catatoniques • Avec caractéristiques mélancoliques • Avec caractéristiques atypiques • Avec début lors du post-partum • Avec caractère saisonnier • Trouble bipolaire I • Trouble bipolaire II

19. CARACTERISTIQUES CATATONIQUES Au moins 2 : (1) immobilité motrice ® catalepsie ou stupeur (2) activité motrice excessive (3) négativisme extrême ou mutisme (4) mouvements volontaires bizarres (5) écholalie ou échopraxie

20. EPISODE DEPRESSIF MAJEURTypes Léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques Sévère avec caractéristiques psychotiques • congruentes/non congruentes à l’humeur Isolé/récurrent Chronique Avec caractéristiques catatoniques Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques atypiques Avec début lors du post-partum Avec caractère saisonnier Trouble bipolaire I Trouble bipolaire II

21. CARACTERISTIQUES MELANCOLIQUES A. Au moins 1 au cours de la période la plus grave : (1) perte du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités (2) absence de réactivité aux stimuli habituellementagréables B. Au moins 3 : (1) qualité particulière de l'humeur dépressive (2) dépression régulièrement plus marquée le matin (3) réveil matinal précoce (4) agitation ou ralentissement psychomoteur marqué (5) anorexie ou perte de poids significative (6) culpabilité excessive ou inappropriée

22. EPISODE DEPRESSIF MAJEURTypes Léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques Sévère avec caractéristiques psychotiques • congruentes/non congruentes à l’humeur Isolé/récurrent Chronique Avec caractéristiques catatoniques Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques atypiques Avec début lors du post-partum Avec caractère saisonnier Trouble bipolaire I Trouble bipolaire II

23. CARACTERISTIQUES ATYPIQUES A. Réactivité de l'humeur B. Au moins 2 : (1) prise de poids ou augmentation de l'appétit (2) hypersomnie (3) membres "en plomb" (4) sensibilité au rejet

24. EPISODE DEPRESSIF MAJEURTypes Léger, moyen, sévère sans caractéristiques psychotiques Sévère avec caractéristiques psychotiques • congruentes/non congruentes à l’humeur Isolé/récurrent Chronique Avec caractéristiques catatoniques Avec caractéristiques mélancoliques Avec caractéristiques atypiques Avec début lors du post-partum Avec caractère saisonnier Trouble bipolaire I Trouble bipolaire II

25. CARACTERE SAISONNIER Relation temporelle régulière entre la survenue des EDM et une période particulière de l’année. Les rémissions complètes surviennent aussi au cours d’une période particulière de l’année. Présence d’au moins 2 EDM au cours des deux dernières années, confirmant la présence d’une relation temporelle saisonnière selon les critères A et B. Aucun EDM non saisonnier n’est survenu au cours de cette période. Au cours de la vie entière du sujet, les EDM saisonniers sont nettement plus nombreux que les épisodes non saisonniers

26. TROUBLE DYSTHYMIQUE Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d'un jour sur deux pendant au moins deux ans Quand le sujet est déprimé, au moins 2 : (1) perte de l'appétit ou hyperphagie (2) insomnie ou hypersomnie (3) baisse d'énergie ou fatigue (4) faible estime de soi (5) difficultés de concentration/à prendre des décisions (6) sentiments de perte d'espoir Au cours de la période de deux ans, jamais de périodes de plus de deux mois consécutifs sans symptômes A et B

27. Récidive après la guérison de l ’épisode dépressif majeur

28. Facteurs de risque de récidive de la dépression Keller MB, 1999

29. Dépression majeure et comorbidité avec l ’anxiété

30. Implications de la comorbidité avec l ’anxiété • Augmentation de la sévérité des symptômes • Retard de guérison • Augmentation de la prévalence des tentatives de suicide • Aggravation des troubles de fonctionnement au niveau mental et physique • Diminution de la productivité au travail • Augmentation de l ’utilisation des services médicaux

31. Dépression Diagnostic différentiel • 1. Affections médicales • 2. Affections iatrogéniques • 3. Autres troubles psychiatriques

32. Dépression : diagnostic différentiel • Affections médicales • Maladies endocriniennes et métaboliques • Hypothyroïdie • Maladie de Cushing • Diabète • Infections virales • Hépatite • Mononucléose infectieuse • Sida • Maladies rhumatismales • Arthrite rhumatoïde • Lupus Maladies neurologiques Maladie de Parkinson Démence Tumeur cérébrale Maladies débilitantes Intoxication chronique Plomb Thallium

33. Dépression : diagnostic différentiel • Affections iatrogéniques • Antihypertenseurs : Aldomet, Catapressan, Minipress (bêta-bloquants) • Antimigraineux : Sibelium • Anorexigènes : amphétamines • Psychostimulants : Captagon • Antituberculeux • Hormones : progestagènes • Antimitotiques

34. Dépression : diagnostic différentiel • Autres troubles psychiatriques • - troubles anxieux • - schizophrénie • - troubles alimentaires • - démences

35. DépressionEvolution - Complications • 1. Récidives/chronicité • 2. Alcoolisme • 3. TS, suicide (2,2 - 8,6 %)

37. Dépression : pathogénie • 1. Aspects génétiques • 2. Aspects biologiques • 3. Aspects psychodynamiques • 4. Aspects cognitifs • 5. Evénements de vie

38. Recovering from depressed episodesA matter of objective and determination Treatment Resistant Depression Prof. William PITCHOT ULG

39. Treatment Resistant Depression A matter of inertia

40. Clinical inertia : Who is guilty? Clinical Inertia :  "... Failure of health care providers to initiate or Intensify therapy when Indicated " and " recognition of the problem, but failure to act "  1   "... Use the term « clinical inertia » to encompass a host of factors in at least 3 categories : physician factors, patient factors and office system factors. " 2 1 Philipps et al. Ann Intern Med, 2001; 2 Allen et al. JMCP 2009

41. The clinician : Diagnotical and therapeutic inertia A clear diagnosis Questioning diagnosis : accepter de s’être trompé Treatment : What’s the objective? Which ambition? Which determination? Which knowledge? Which experience?

42. A major depressive episode Recovering HAMD17 7 REMISSION 50% reduction HAMD17 Recurrence RESPONSE Relapse Acute (8-12 weeks) Maintenance 1 year Continuation (6-9 months) Phase du traitement Complete remission Relapse prevention Recurrence prevention Treatment objective: Severity Time Kupfer. J Clin Psychiatry 1991. Nierenberg et al. J Clin Psychiatry 1999. Ballenger. J Clin Psychiatry 1999

43. Remission in primary care and psychiatry N=3200 * * % * p<0.001 Ansseau et al. Eur Neurpsychopharmacol. 2009

44. Importance of long term treatment Cumulative proportion of patients remaining well (1 recurrence)

45. Importance of long term treatment Cumulative proportion of patients remaining well (1 recurrence)

46. Time to next episode decreases when patient deteriorates Cumulative proportion of patients remaining well (2 recurrences)

47. Time to next episode decreases when patient deteriorates Cumulative proportion of patients remaining well (3 recurrences)

48. Time to next episode decreases when patient deteriorates Cumulative proportion of patients remaining well (4 recurrences)

49. Time to next episode decreases when patient deteriorates Cumulative proportion of patients remaining well (5 recurrences)

50. Determining time to next episode for individual patient Cumulative proportion of patients remaining well (5 recurrences) 12