Les troubles du sommeil

1. Les troubles du sommeil Dr. MP Perriol janvier 2007 - FMC TOURCOING

2. Docteur, « Je suis fatigué(e) … » « Je ne dors pas de la nuit ...»

3. Quelles questions faut-il se poser? • Dort-il (elle) la nuit? • Combien de temps? • À quelle heure • Comment? • Dort-il (elle) la journée? • Somnolence ou asthénie? • Quand? • Combien de temps? • Comment? • Évolution? • Depuis quand? • Circonstances? stress, infection, prise de poids • La famille

4. Comment obtenir des réponses fiables? • Le partenaire +++ • L’échelle de somnolence d’Epworth • L’agenda de sommeil • (Actimétrie) • Polysomnographie

5. Echelle d’Epworth (consignes) • « Vous arrive-t-il de somnoler ou de vous endormir, et non de vous sentir seulement fatigué, dans les situations suivantes? • « Cette question s’adresse à votre vie dans les derniers mois. Si vous ne vous êtes pas trouvé récemment dans les situations suivantes, essayez de vous représenter comment elles auraient pu vous affecter. • « Choisissez dans l’échelle suivante le nombre le plus approprié à votre situation » • 0 = ne somnolerait jamais • 1 = faible chance de s’endormir • 2 = chance moyenne de s’endormir • 3 = forte chance de s’endormir

6. Échelle d’Epworth • Assis en train de lire • En train de regarder la télévision • Assis inactif dans un endroit public (théâtre, réunion) • Passager d’une voiture roulant sans arrêt pendant une heure • Allongé l’après-midi pour se reposer quand les circonstances le permettent • Assis en train de parler à quelqu’un • Assis calmement après un repas sans alcool • Dans une voiture immobilisée quelques minutes dans les encombrements • Total sur 24 • Somnolence > 10

7. Agenda de sommeil

8. « Docteur, je suis fatigué(e) … » • La Somnolence Diurne Excessive (SDE)

9. Cas clinique n°1: La plainte • Monsieur I (25 ans) « La nuit ça va mais je m’endors dans la journée. Je ne peux pas m’en empêcher. Ça m’arrive en voiture, au bureau … Quand je peux, je dors 20 minutes et ça va mieux … et puis ça recommence » 1m75 – 80 kg Célibataire - Informaticien Fumeur Antécédents: un AVP avec TC mineur (s’était endormi au volant) Epworth = 13/24

10. Les questions à se poser

11. Comment dort-il? • Appréciation de son sommeil? • Difficultés d’endormissement? • 10-20 minutes • Éveils intrasommeils? Durée? • Rares et brefs • Nycturie 1/nuit • Ronchopathie + • Apnées - • Agitation - • Hallucinations - • Paralysie du sommeil -

12. Hypothèses diagnostiques? • Hygiène de sommeil … jusqu’à preuve du contraire • Narcolepsie

13. Sommeil normal

14. Principes de chronobiologie • Besoins de sommeil • Durée : on distingue de façon tout à fait artificielle • Des courts dormeurs < 6 heures par nuit • Des moyens dormeurs : 6 à 9 heures par nuit • Des longs dormeurs > 9 heures par nuit • Déterminisme génétique?

15. Typologie • Echelle de Horne et Ostbergh • Matinal: • Ex: incapable de veiller tard • Incapable de faire des grasses matinées • Vespéral: • Ex: insomnie du vespéral qui se couche à 21h • Syndrome d’insuffisance de sommeil fréquent si travaille • Intermédiaire

16. Principes de chronobiologie • Rythmes circadiens et homéostasie du sommeil

17. Les rythmes circadiens sont déterminés par une Horloge interne: • le noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus • L’homéostasie du sommeil correspond à l’accumulation d’un facteur hypnogène

18. Régulation du sommeil (1): les rythmes circadiens (24 heures) Le principal synchroniseur externe est la lumière La voie rétino-hypothalamique La mélatonine et le noyau suprachiasmatique c. Rétiniennes sensibles à la luminosité Lumière (-) (Corps géniculés) NSC de l’hypothalamus Rythmes circadiens G cervical supérieur de la ME Glande pinéale Sérotonine  mélatonine

19. Régulation du sommeil (2): les rythmes circadiens (24 heures) • Mélatonine: • Traduit l’alternance lumière-obscurité: • sa synthèse est inhibée par la lumière • Sa sécrétion augmente en soirée • elle est maximale en milieu de nuit • Elle joue un rôle de « renforcement »

20. Régulation du sommeil (3): les rythmes circadiens (24 heures) • Mélatonine: • récepteurs à la mélatonine dans le NSC de l’HT antérieur • = horloge interne • synchronise les autres rythmes circadiens (température, cortisol …) • Sa sécrétion diminue avec l’âge • Perturbation du rythme veille-sommeil chez le sujet âgé • En thérapeutique: décalage horaire, décalage de phase, insomnie du sujet âgé

21. Régulation du sommeil (4) • Les composantes circadiennes du sommeil • Latence d’endormissement • Durée totale du sommeil • Latence et durée du SP • Les autres rythmes circadiens: • Température • Elle chute plus tard chez les vespéraux : la latence d’endormissement est d’autant plus courte qu’elle est proche du minimum thermique (et du pic de mélatonine) • Cortisol • La GH et la Prolactine sont influencées. Idem TSH, leptine

22. Donc … • Insomnie d’endormissement du vespéral • Dette de sommeil du gros dormeur (surtout si il est vespéral) • Sommeil fractionné du petit dormeur qui passe trop de temps au lit • Dyssomnie du sujet âgé moins bien régulé par la mélatonine • Température et endormissement: sport, chambre surchauffée, TV au lit

23. Régulation du sommeil (5): l’homéostasie • Homéostasie: le processus S • Le processus homéostatique correspond à la dette de sommeil accumulée pendant la journée • Hypothèse d’une substance hypnogène qui s’accumule pendant la veille et dont la clairance nocturne se traduit par la décroissance de la puissance delta au cours de la nuit (SWS)

24. Régulation du sommeil (6): l’homéostasie • Elle fait intervenir l’adénosine: • produit de dégradation de l’ATP; • Agit sur des récepteurs canaux potassiques qui participent à la synchronisation de l’EEG (OL) • Injectée dans le TC elle induit le sommeil • Ses antagonistes (caféine, théophylline) stimulent la veille

25. Régulation du sommeil (6) • Les composantes homéostatiques du sommeil • Durée du SLP • Puissance delta • Durée du SP • sieste

26. Donc … • La sieste déstructure le sommeil de la nuit suivante … et non l’inverse • L’inactivité est un facteur de mauvais sommeil • Le processus circadien et le processus homéostatique interagissent sur le mode additif.

27. 24 heures Accumulation du facteur S Pendant la veille sommeil sommeil Éveil Clairance du facteur S Pendant le sommeil

28. Les troubles du rythme circadien • Travail posté +++ • Décalage horaire • Syndrome de retard de phase • Adolescent vespéral, jeux vidéo, sorties tardives, évitement des parents • Rythmes hypernyctéméraux: • Désynchronisation du sujet âgé • Cécités

29. Message: • agenda de sommeil!!

30. Questions / réponses pour identifier l’insuffisance de sommeil? • Durée de sommeil nocturne • En semaine/ WE • En semaine / vacances ++++ • Moments de somnolence • Post-prandial +++  6% des motifs de consultation pour SDE Cause PRINCIPALE de SDE dans les sociétés modernes

31. L’hypersomnie idiopathique: quand y penser? • Prévalence: ?? • Besoin de sommeil +++ • Durée de sommeil nocturne > 10h • Siestes diurnes prolongées, non rafraîchissantes • Ivresse de sommeil au réveil • PSG: sommeil normal mais prolongé; TILE positifs mais pas de SP

32. Narcolepsie Quand y penser …

33. La Narcolepsie-cataplexie Prévalence: 0.05% Y penser: Après élimination d’un trouble de l’hygiène veille-sommeil

34. La Narcolepsie-cataplexie primaire • Enfant, adolescent, adulte jeune • Tétrade • Endormissements incœrcibles • Cataplexies • Hallucinations • Paralysies du sommeil • +/- histoire familiale • +/- facteur déclenchant (infection, grossesse, stress …) • Génétique • HLA DQB1*0602 • Critères PSG + TLE

35. La Narcolepsie-cataplexie primaire • Critères PSG + TLE • Latence d’endormissement raccourcie • Sommeil fragmenté • Sommeil désorganisé (SP en début de nuit et SWS en fin de nuit) • Au moins 2 endormissements en Sommeil paradoxal • Syndromes parkinsoniens et autres syndromes narcoleptic-like symptomatiques

36. CAS CLINIQUE n°2 • Madame R (50 ans) « Je dors mal, je me réveille tout le temps et quand je me lève je suis aussi fatiguée. J’ai la tête lourde. Je me traîne et quand je rentre du travail, je m’assieds devant la télé et je m’endors … » 1m60 - 75 kg – Divorcée – 1 fils de 25 ans Fumeuse Antécédents: HTA Insuffisance veineuse Ronchopathie

37. Les questions à poser • Sa nuit? • Sa journée?

38. Résumé clinique • Madame R • BMI = 29.3 kg/m2 • Sommeil agité, nycturie • Ronchopathie • SDE • FDR vasculaires • Epworth = 14 • Diagnostic à évoquer: le SAS

39. Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) • Pourquoi le rechercher? • Très fréquent > 5% • SDE et conduite automobile • HTA et risque cardiovasculaire • Athéromatose • Diabète • AC/FA • Risques neurovasculaires • AVC • Troubles attentionnels • Risque anesthésique • Parce qu’il existe un traitement EFFICACE!

40. Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) • Quand? • Ronchopathie (+ apnées) + SDE • Surtout si FDR vasculaires et morphotype compatible • Obésité androïde (mais pas seulement!!) • Rétrognatisme • Savoir y penser aussi chez l’enfant (prise de poids, hypertrophie des amygdales, syndrome malformatif) (somnolence ou agitation++, difficultés scolaires)

41. La poly(somno)graphie • Objectifs • Fréquence des événements respiratoires • Nature • Retentissement • Le sommeil • Saturation en oxygène • Tension artérielle • Fréquence cardiaque

43. Les tests itératifs de latence d’endormissement • Objectifs • Propension à s’endormir • 5 tests • Au lit, obscurité • 20 minutes • Latence moyenne d’endormissement > 8 minutes

44. Législation permis de conduire • Arrêté du 7 mai 1997 fixant la liste des incapacités physiques incompatibles avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ainsi que des affections susceptibles de donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée • CLASSE IV: neurologie et psychiatrie • « pathologies du sommeil et troubles de la vigilance »

45. Les tests de maintien d’éveil • Objectifs • Propension à rester éveiller • 5 tests • 40 minutes • Au fauteuil, semi-obscurité

46. Prise en charge • Normalisation du poids ++++ • Ventilation par pression positive continue nocturne • Avis de l’ORL • Surtout efficace sur le ronflement • Avis du stomatologue • Gouttière d’avancement mandibulaire • Chirurgie • Suivi régulier pour favoriser l’OBSERVANCE

47. « Docteur, je ne dors pas de la nuit…. » L’Insomnie

48. L’insomnie est une plainte subjective • Le patient perçoit son sommeil comme • difficile à obtenir, • difficile à maintenir • insuffisant, • non récupérateur

49. Cas n°3: la plainte • Madame P (70 ans) « Je ne peux pas dormir … » Monsieur P « Elle dort 2 heures par nuit docteur et puis elle ne tient plus en place alors elle se lève. Elle est dépressive, vous savez. Elle a déjà eu des antidépresseurs, des somnifères mais ça ne la fait pas dormir » « Vous êtes déprimée madame? » « J’en peux plus. Je suis épuisée! je voudrais mourir » 1m55 – 65kg Antécédents: Hystérectomie Syndrome dépressif ancien

50. Questions / réponses?