แผนเด็กปฐมวัยและสตรี 2557

1. แผนเด็กปฐมวัยและสตรี 2557 “ฝากท้องไว คลอดปลอดภัย เด็กเติบโต พัฒนาการสมวัย” กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค

2. ความสำคัญของปัญหา • เด็กในวัยนี้มีการเจริญเติบโตร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม สติปัญญาเร็วมาก (วีรพงษ์ฉัตรานนท์, 2546) • พัฒนาการเด็กไทยปกติ 70.3% ล่าช้าด้านภาษา กล้ามเนื้อมัดเล็ก (สำนักส่งเสริมสุขภาพ, 2554) • พัฒนาการวัยเด็กเป็นพื้นฐานสำคัญการพัฒนาศักยภาพมนุษย์ (ประคิณ สุจฉายาและคณะ,2547) • ปัจจัยที่มีผลต่อพัฒนาการองค์รวมเด็กปฐมวัย การศึกษา รายได้ การเลี้ยงดู(ลัดดา เหมาะสุวรรณ, 2546,สุธรรม นันทมงคลและคณะ,2544) • การเลี้ยงดูแบบรักสนับสนุนและใช้เหตุผล เห็นแบบอย่างที่ดีมีความ สัมพันธ์ทางบวกกับจิตลักษณะและพฤติกรรมของคนดีที่เก่งและมีความสุข(ดุจเดือน พันธุมาวิน,2552)

3. สุขภาพวัยเด็กเกี่ยวเนื่องถึงวัยผู้ใหญ่สุขภาพวัยเด็กเกี่ยวเนื่องถึงวัยผู้ใหญ่ Continuum of care กลุ่มอนามัยแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย

4. ปัญหาหญิงตั้งครรภ์ ก่อนฝากครรภ์ฝากครรภ์ช้า หญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ก่อน 12 สป.53% ฝากครรภ์เป็นคู่ 35% (ของ 53%) เป้าหมาย มาฝากครรภ์เร็วก่อน 12 สป. ร้อยละ 60 ( ปี 57) ระหว่างฝากครรภ์มีการตรวจ บันทึก แต่ขาด risk communication และ risk management เป้าหมาย การให้บริการคุณภาพและแก้ปัญหาตาม risk classification/ management ระหว่างคลอดยังมีปัญหา การจัดการเมื่อมีภาวะเสี่ยง เป้าหมาย ลดอัตราแม่ตาย มารดาเสี่ยงได้รับการดูแลโดยสูติแพทย์

5. ปัญหาพัฒนาการเด็ก 1.ข้อมูลพัฒนาการสมวัย ไม่ specificตามอายุ 2. สาเหตุเด็กไม่พัฒนาสมวัย : genetics, LBW, ขาดอาหารเรื้อรัง เจ็บป่วย, การเลี้ยงดู ขาดการส่งเสริมกระตุ้นพัฒนาการที่มี ประสิทธิภาพ 3. เด็กมีปัญหาพัฒนาการสมวัย 30% 70% เป็นชนิดไม่รุนแรง พ่อแม่แก้ไขเองได้ถ้าตรวจพบ และรู้วิธีกระตุ้น 30% ต้องการความช่วยเหลือจากระบบ สธ. 4. เด็กที่พัฒนาการล่าช้า ได้รับการแก้ไข ไม่เป็นระบบ Early intervention Child development: rehabilitation/ case management

6. มาตรการแก้ไขปัญหา : 1. คัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่เสี่ยงสูง แก้ปัญหาทันที -คนเสี่ยง ดูแลรายบุคคล -นอนพักรอคลอดใน รพ. -พบสูติแพทย์ -ฝากท้องทุกที่ ฟรีทุกสิทธิ์ -รพสต. อสม. ชุมชน ค้นหา หญิงตั้งครรภ์ • ตรวจประเมิน • คนปกติ ดูแลตามมาตรฐาน ANC คุณภาพ

7. กรอบ ANC คุณภาพ ไม่มี มี ให้การดูแลพิเศษ ประเมินเพิ่มเติมหรือตรวจติดตามพิเศษ ประเมินสถานภาพโดยใช้ Classifying form ผู้ตั้งครรภ์ ทุกคนที่มา ฝากครรภ์ครั้งแรก มีความเสี่ยงหรือไม่ ใช้ Basic component of ANC programme

8. ด้านการจัดขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ ดังนี้ ขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 1อายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากัน 12 สัปดาห์ (8) ส่งต่อเพื่อการรักษา ตรวจครรภ์ครั้งที่ 1 (1) ลงทะเบียน ซักประวัติ (2) ประเมินสุขภาพร่างกายทั่วไป/ตรวจครรภ์ (4) ให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือด (5) ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (9) สร้างเสริมภูมิคุ้มกัน และการให้ยา (6) ให้การปรึกษาหลังตรวจเลือด (7) Classifying form (10) ให้คำแนะนำรายบุคคล นัดหมายครั้งต่อไป (3) ให้สุขศึกษาครั้งที่ 1 (รายกลุ่ม) • หมายเหตุ • หญิงตั้งครรภ์ทุกราย ต้องมีสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กประจำ ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และนำมารับบริการทุกครั้งตลอดจนหลังคลอด • กรณีที่ผู้รับบริการมาฝากครรภ์ครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์มากกว่า 3 เดือน ให้พิจารณาขั้นตอนและรายละเอียดกิจกรรมของการตรวจครรภ์ครั้งที่ 1 และ 2 ร่วมกัน

9. ขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 2 (เมื่ออายุครรภ์ 18 สัปดาห์ +/- 2) (8) ให้คำแนะนำรายบุคคล นัดหมายครั้งต่อไป (6) ส่งต่อเพื่อการรักษา ตรวจครรภ์ครั้งที่ 2 (1) ลงทะเบียน ซักประวัติ (2) ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (3) ประเมินสุขภาพร่างกายทั่วไป (4) ให้สุขศึกษาครั้งที่ 2 (รายกลุ่ม) (7) สร้างเสริมภูมิคุ้มกัน และการให้ยา หมายเหตุ กรณีที่ผู้รับบริการมาฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ให้พิจารณาขั้นตอนและรายละเอียดกิจกรรมของการตรวจครรภ์ ครั้งที่ 1-2 ร่วมกัน (5) ปัจจัยเสี่ยง

10. ขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 3 (เมื่ออายุครรภ์ 26 สัปดาห์ +/- 2) (7) ส่งต่อเพื่อการรักษา ตรวจครรภ์ครั้งที่ 3 (2) ประเมินความเครียดหญิงตั้งครรภ์ครั้งที่ 1 (3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (4) ตรวจร่างกายทั่วไป/ตรวจครรภ์ (5) ให้สุขศึกษาครั้งที่ 3 (8) การให้ยา (9) ให้คำแนะนำรายบุคคล และนัดหมายครั้งต่อไป (1) ลงทะเบียน ซักประวัติ หมายเหตุ กรณีที่ผู้รับบริการมาฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 6 เดือน ให้พิจารณาขั้นตอนและรายละเอียดกิจกรรมตรวจครรภ์ครั้งที่ 1-3 ร่วมกัน (6) ปัจจัยเสี่ยง มี ไม่มี

11. ขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 4 (เมื่ออายุครรภ์ 32 สัปดาห์ +/- 2 ) ตรวจครรภ์ครั้งที่ 4 (1) ลงทะเบียน ซักประวัติ (2) ประเมินความเครียดหญิงตั้งครรภ์ครั้งที่ 2 (3) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (5) ให้สุขศึกษาครั้งที่ 4 (รายกลุ่ม) (8) การให้ยา (9) ให้คำแนะนำรายบุคคล และนัดหมายครั้งต่อไป (7) ส่งต่อเพื่อการรักษา (4) ประเมินสุขภาพร่างกายทั่วไป/ตรวจครรภ์ หมายเหตุ กรณีที่ผู้รับบริการมาฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 7 เดือน ให้พิจารณาขั้นตอนและรายละเอียดกิจกรรมตรวจครรภ์ครั้งที่ 1-5 ร่วมกัน (6) ปัจจัยเสี่ยง มี ไม่มี

12. ขั้นตอนการให้บริการฝากครรภ์ครั้งที่ 5 (เมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ +/-2 ) (6) ส่งต่อเพื่อการรักษา ทางกาย.....พบแพทย์/ทันตแพทย์ ทางจิตใจ...พบผู้ให้การปรึกษา/จิตแพทย์ ทางสังคม...พบนักสังคมสงเคราะห์ ตรวจครรภ์ครั้งที่ 5 (1) ลงทะเบียน ซักประวัติ (2) ตรวจทางห้องปฏิบัติการ (3) ประเมินสุขภาพร่างกายทั่วไป/ตรวจครรภ์ (7) การให้ยา (8) ให้คำแนะนำรายบุคคล (4) ให้สุขศึกษาครั้งที่ 5 (ควรให้เป็นรายบุคคลถ้าทำได้) (5) ปัจจัยเสี่ยง (9) นัดมาคลอด

13. 2. คุณภาพสถานบริการ ตรวจประเมินและรับรอง เขตละ 1 แห่ง โดยทีมบูรณาการ กรมและมหาวิทยาลัย ตรวจประเมินและรับรองระดับจังหวัด โดยทีมเขตสุขภาพ สนับสนุนกลไก MCH Board ทุกระดับขับเคลื่อนการดำเนินงาน

14. เด็กปฐมวัย: แก้ไขพัฒนาการสมวัย

15. ประเด็นเด็กปฐมวัย 1. Early detection: สมุดสีชมพู ใช้ทั้ง จนท.และพ่อแม่ 2. เด็ก 9, 18, 30, 42 เดือน 80% คัดกรองพัฒนาการ 3. พบพัฒนาการล่าช้าให้แก้ไขรายบุคคลตามสาเหตุ โดยนักส่งเสริมพัฒนาการเด็กที่ได้รับการอบรม 4. ส่งเสริมนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน เสริมอาหารตามวัยจนลูกอายุ 2 ปี 5. ติดตามเด็กพร่องธัยรอยด์กินฮอร์โมน,อนามัยช่องปาก,วัคซีน, 6. อบรมพยาบาลนักส่งเสริมพัฒนาการประจำ CUP และช่วยเหลือรพ.สต. 7. WCC&ศูนย์เด็กเล็กคุณภาพ

16. ผังการทำงานส่งเสริมพัฒนาการเด็กวัยแรกเกิด - 5 ปี หน่วยงาน/ผู้ให้บริการ หน่วยบริการสาธารณสุข ทั่วประเทศ เครื่องมือการดำเนินงาน แบบคัดกรองพัฒนาการอนามัย 55 (กรมอนามัย) คัดกรองพัฒนาการเด็ก วัยแรกเกิด – 5 ปี สมวัย • สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก • วิธีส่งเสริมพัฒนาการเด็ก (อนามัย 55) • 2ก 2ล (กรมอนามัยและกรมสุขภาพจิต) พยาบาลใน รพ. ประเมินและแก้ไขพัฒนาการ ระยะเวลา 2 เดือน และ/หรือวินิจฉัยเพิ่มเติม/อื่นๆ ประเมินและส่งเสริมพัฒนาการล่าช้า ระยะเวลา 1 เดือน วินิจฉัย ประเมิน และแก้ไขพัฒนาการ และ/หรือให้การรักษาเพิ่มเติม ตรวจวินิจฉัยซ้ำ และให้การรักษาเพิ่มเติม (เฉพาะทาง) ส่งเสริม พัฒนาการสมวัย ส่งเสริม พัฒนาการสมวัย ส่งกลับ รพ.สต. ดูแลต่อเนื่อง พัฒนาการสมวัยหรือไม่ ดีขึ้นหรือไม่ พัฒนาการดีขึ้นหรือไม่ พัฒนาการดีขึ้นหรือไม่ ประเมินพัฒนาการซ้ำ ไม่ดีขึ้น • คู่มือประเมินและป้องกันพัฒนาการล่าช้าเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต • คู่มือกระตุ้นพัฒนาการเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับผู้ปกครอง • (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต • พยาบาลใน รพ.. • ผู้ปกครอง แบบประเมินและป้องกันพัฒนาการล่าช้าเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต พยาบาลใน รพ. ดีขึ้น • สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก • วิธีส่งเสริมพัฒนาการเด็ก (อนามัย 55) • 2ก 2ล (กรมอนามัยและกรมสุขภาพจิต) พยาบาลใน รพ. ไม่ดีขึ้น • หน่วยบริการสาธารณสุข • พยาบาลใน รพช. • กุมารแพทย์ (ถ้ามี) คู่มือประเมินและแก้ไขพัฒนาการเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต ดีขึ้น พยาบาลใน รพ.สต ไม่ดีขึ้น • ตรวจวินิจฉัย/แบบประเมินและแก้ไขปัญหาเพิ่มเติมตามปัญหาที่ส่งต่อ • คู่มือประเมินและแก้ไขพัฒนาการเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต • หน่วยบริการสาธารณสุข (รพศ./รพท.ทั่วประเทศ) • กุมารแพทย์ • จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น (ถ้ามี) • ทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) ดีขึ้น • หน่วยบริการสาธารณสุข (รพจ.สังกัดกรมสุขภาพจิต) • จิตแพทย์เด็กและวัยรุ่น • กุมารแพทย์ด้านพัฒนาการและพฤติกรรม • ทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) • แบบประเมินและแก้ไขปัญหาแต่ละวิชาชีพ • CPG รายโรค • คู่มือประเมินและแก้ไขพัฒนาการเด็กแรกเกิด – 5 ปี สำหรับบุคลากรสาธารณสุข (TDSI : 70 ข้อ) กรมสุขภาพจิต ไม่ดีขึ้น

17. ยุทธศาสตร์ ยุทธศาสตร์ที่ ๑ : พัฒนาคุณภาพบริการให้ได้มาตรฐานเฝ้าระวังและจัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพแม่และเด็กรายบุคคล ยุทธศาสตร์ที่ ๒ : บูรณาการในการจัดทำแผนพัฒนาการเด็กอย่างองค์รวมระหว่างภาครัฐ เอกชน ชุมชน ท้องถิ่น ยุทธศาสตร์ ๓: สื่อสารความรู้ ความตะหนักในการดูแลสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ทารกในครรภ์และเด็กปฐมวัย ยุทธศาสตร์ ๔: พัฒนาศูนย์เด็กเล็กให้ได้มาตรฐานและเป็นต้นแบบ โครงการพัฒนาศูนย์เด็กคุณภาพ ยุทธศาสตร์ ๕: ส่งเสริมการศึกษาวิจัยพัฒนาองค์ความรู้และต้นแบบ

18. เป้าหมายบริการ 1. หญิงตั้งครรภ์ ฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์ ≤ 12 สัปดาห์ ≥ ร้อยละ 60 2. หญิงตั้งครรภ์ได้รับบริการฝากครรภ์คุณภาพครบ 5 ครั้ง ≥ ร้อยละ 60 3. มารดาหลังคลอดได้รับการดูแลครบ 3 ครั้งตามเกณฑ์ ≥ ร้อยละ 65 4. เด็กตั้งแต่ทารกแรกเกิด-6 เดือนแรก กินนมแม่อย่างเดียว ≥ ร้อยละ 50 5. เด็กอายุ 9,18,30,42 เดือนได้รับการคัดกรองพัฒนาการ ≥ ร้อยละ 80 6. เด็ก 0-5 ปี พัฒนาการสมวัย ≥ ร้อยละ 85 7. เด็ก 0-5 ปีพัฒนาการล่าช้าได้รับการกระตุ้นพัฒนาการ ≥ ร้อยละ 80 8. เด็กปฐมวัย (3 ปี) มีปัญหาฟันน้ำนมผุ ไม่เกินร้อยละ 57 9. เด็กอายุ 0- 5 ปี มีส่วนสูงระดับดีและรูปร่างสมส่วน ≥ ร้อยละ 70 10. เด็ก 0 – 5 ปี ได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ ≥ ร้อยละ 95

19. เป้าหมายเชิงผลลัพธ์ 1. อัตราส่วนมารดาตาย ไม่เกิน 15 ต่อการเกิดมีชีพแสนคน 2. เด็กอายุ 0-5 ปีพัฒนาการสมวัย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 85

20. อัตราส่วนมารดาตาย ไม่เกิน 15 ต่อการเกิดมีชีพแสนคน ประเด็นสำคัญ Service Setting Community กรอบการดูแลหญิงตั้งครรภ์อย่างมีคุณภาพ 1.ฝากท้องไว คลอดปลอดภัย - ค้นหาหญิงตั้งครรภ์ ส่งต่อฝากท้องเร็ว โดย อสม. แกนนำชุมชน -คัดกรองความเสี่ยง แยก High &Low Risk กรณี High Risk ดูแลรายบุคคล - Refer ผู้มีความเสี่ยงrพบสูติแพทย์และดูแลรายcase - หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงนอนรอคลอดใน รพ.ก่อนคลอด - อบรมให้ความรู้และฝึกทักษะการให้บริการแก่ บุคลากร ดูแลสตรีตั้งครรภ์องค์รวม/ธาลัสซีเมีย/ ดาวน์ซินโดม/เอดส์ - การประเมินและรับรองมาตรฐานทีมส่วนกลางและ ระดับเขต Outcome Indicator 1. ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ ครั้งแรกอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 สัปดาห์ ไม่น้อยกว่า 60 2. ภาวะทารกแรกเกิดขาด ออกซิเจนระหว่างคลอด ไม่เกิน 25 ต่อพันการเกิดมีชีพ Impact Process Indicator การให้บริการหญิงตั้งครรภ์ที่พึงได้รับ สถานบริการ ANC&LR มีคุณภาพ 1. ร้อยละของบริการ ANC คุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 2. ร้อยละของห้องคลอดคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 3. ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ครบ 5 ครั้งไม่น้อยกว่า 60 4. ร้อยละของหญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเม็ดเสริมไอโอดีน เท่ากับ 100 5. ร้อยละของหญิงหลังคลอดได้รับการดูแลครบ 3 ครั้งตามเกณฑ์ ไม่น้อยกว่า 65 การเข้าถึงบริการของหญิงตั้งครรภ์

21. Service Setting Community กรอบการดูแลสุขภาพเด็กแรกเกิด ถึง 5 ปีอย่างมีคุณภาพ . ร้อยละของเด็กแรกเกิด- 5 ปีมีพัฒนาการสมวัย ไม่น้อยกว่า 85 • ประเด็น • - เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 6 ด.ตามด้วยอาหารตามวัย • - คัดกรองเด็กอายุ 9,18,30,42 เดือน พบเด็ก • ล่าช้าแก้ไขพัฒนาการรายบุคคล • - เฝ้าระวังเด็กมีความเสี่ยงต่อพัฒนาการและแก้ไข • เด็ก นน.ตำกว่าเกณฑ์&เกินเกณฑ์,TSH, ดาวน์ฯ • LBW,BA,เอดส์, THAL, ฟันผุ • - ให้มีนักจัดการพัฒนาการระดับCUP โดยอบรม • นักส่งเสริมพัฒนาการเด็กประจำโรงพยาบาล • อบรมมิศ.นมแม่ ,ครูพี่เลี้ยงเด็ก • - WCCคุณภาพ รพ.สต.สายใยรักฯ ศูนย์เด็กคุณภาพ • - ให้ความรู้โรงเรียนพ่อ แม่ ในสถานบริการและ • ศูนย์เด็กฯ • - ให้ความรู้ด้วยสื่อท้องถิ่น ได้แก่ เสียงไร้สาย วิทยุ • ชุมชน สื่อบุคคลครอบครัวตันอย่าง โทรทัศน์ • - • - ประเมินรับรองมาตรฐานศูนย์เด็ก Outcome Indicator 1. ร้อยละของเด็กอายุ 1 ปี ที่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคหัด ไม่น้อยกว่า 95 2. ร้อยละของเด็ก 0-5 ปี มีส่วนสูงระดับดีและรูปร่างสมส่วน ไม่น้อยกว่า 70 3. ร้อยละของเด็กปฐมวัย(3 ปี) มีปัญหาฟันผุไม่เกิน 57 Impact Process Indicator 1. ร้อยละของบริการ WCC คุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 2. ร้อยละศูนย์เด็กเล็กคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 70 3. ร้อยละของเด็กตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงอายุต่ำกว่า 6 เดือนแรกมีค่าเฉลี่ยกินนมแม่อย่างเดียวไม่น้อยกว่า 50 4. ร้อยละของเด็ก9,18,30,42เดือน ได้รับการตรวจ พัฒนาการ ไม่น้อยกว่า 80 5 ร้อยละเด็ก 0-5 ปีสงสัยพัฒนาการล่าช้าได้รับการกระตุ้น พัฒนาการไม่น้อยกว่า 80 5. ร้อยละของเด็ก 0-5 ปี ได้รับวัคซีนทุกประเภทตามเกณฑ์ ไม่น้อยกว่า 90 (ยกเว้นวัคซีน MMR ไม่น้อยกว่า 95) WCC คุณภาพ ศูนย์เด็กคุณภาพ รพสต.สายใยรักฯ นมแม่/พัฒนาการ การเจริญเติบโต /สุขภาพช่องปาก /วัคซีน/TSH ส่งเสริมบทบาทครอบครัว พ่อ-แม่ ชุมชน

22. องค์ประกอบของแผนงาน PP กลุ่มวัย ปี 2557 CD risk assessment คัดกรองCA Cx นร. สุขภาพ ดี IQ ดี EQ เด่น พัฒนาทักษะกายใจ Risk management สถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข บูรณาการแผนกองทุนตำบล สถานประกอบการ ปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข DHS.

24. สวัสดี