Infections ostéo-articulaires

1. Infections ostéo-articulaires Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen cours PI 131206

2. ARTHRITE foyer infectieux rupture barrière « cutanée-synoviale » ensemencement synoviale arthrite contraintes mécaniques réaction inflammatoire médiateurs, enzymes PN, stress oxydatif destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite) séquelles cours PI 131206

3. OSTEITE rupture barrière cutanée (fracture ouverte, inf post-opératoire) infection contiguë (tr. vascularisation, diabète) foyer infectieux délai+++ ostéite (+/- arthrite) par contiguité ostéomyélite par voie hématogène réponse inflammatoire élévation pression intra-médullaire dévitalisationréaction scléreuse péri-séquestre ostéogénèse destruction osseuse abcès intra-osseux, séquestre mauvaise diffusion antibiotique (PK défavorable, tr vascularisation) séquelles cours PI 131206

4. Définitions/classification a- définitions - arthrite: infection de la cavité articulaire et de la synoviale - ostéite: infection osseuse d’évolution chronique - ostéo-arthrite: infection de l’os et de l’articulation adjacente - ostéomyélite: infection osseuse d’évolution aiguë et d’origine hématogène (enfant) b- classification: - ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique) - ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage: soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique) cours PI 131206

5. Classification des ostéomyélites (ostéites) cours PI 131206

6. ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES 1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles. - septiques: prolifération in situ de l'infection - réactionnelles: atteinte articulaire à médiation immunologique, survenant au décours d'une infection par certains micro-organismes (C. trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C. jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas. 2- Microbiologie - St. aureus +++ - N. gonorrhoeae ++ - Streptocoques - Bacilles Gram négatif - Pasteurella - Salmonella, Brucella cours PI 131206

7. Arthrites: Clinique/ Paraclinique a- signes cliniques - mono-arthrites: 90 % (atteinte poly-articulaire: terrain rhumato, Gono). - articulations: genou, hanche, épaule. (doigts, pensez à morsure, Gono, mycobactéries, virose) • douleur localisée, signes inflammatoires locaux, augmentation de volume (épanchement), douleur accrue à la mobilisation, signes généraux. b- signes paracliniques - signes biologiques non spécifiques d'infection - hémocultures (positive 30% cas) - ponction d'articulation (formule, direct positif 30% des cas) - culture du liquide articulaire (souvent négative si N. gonorrhoeae) - RX: augmentation de volume des parties molles, élargissement de l'interligne articulaire, puis érosions des cartilages et pincement de l'interligne, lésions osseuses épiphysaires. - recherche d'une porte d'entrée (MST) - épaule, hanche, intérêt de l'échographie cours PI 131206

8. Liquide évocateur d’arthrite septique • Purulent • Leuco > 100000/mm3 et/ou > 90 % PN • Direct positif • Absence de micro-cristaux cours PI 131206

9. Atteintes dues à N. gonorrhoeae Atteinte systémique: frissons, lésions cutanées (3-4 j), atteinte polyarticulaire. Signes d’infection vénérienne éventuels. Hémocultures parfois positives, liq. artic souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs possibles. cours PI 131206

10. Traitement • - antibiothérapie: • • anti-staphylococcique méti-S (PéniM-aminoside, FQ-rifampicine) • • anti-staphylococcique méti-R (vanco-rifampicine ou fucidine ou fosfomycine) • • anti-gonocoque (ceftriaxone) • - immobilisation et prévention de la maladie thrombo-embolique • - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si épanchement abondant et très purulents. cours PI 131206

11. Antibiotiques et diffusion osseuse • Excellente diffusion ds l’os: • fluoroquinolones • acide fusidique • fosfomycine • rifampicine • pristinamycine • cotrimoxazole cours PI 131206

12. Ostéite chronique consécutive à une fracture ouverte ancienne cours PI 131206

13. ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (1) 1- Arthrites virales - tableau de polyarthralgie fébrile touchant les petites articulations - virus les plus fréquemment en cause: rubéole oreillons hépatite B certaines arboviroses tropicales (Chinkungunya, O’Nyong Nyong, chronique 30 %) PB19 2- Arthrites mycobactériennes et fongiques - tableau d’arthrite chronique; diagnostic par ponction +/- biopsie synoviale - tuberculose - mycobatéries atypiques (M. kansasii, M. marinum,...), avec souvent ténosynovite - champignons (rare): sporotrichose, Coccidioïdose, Candida albicans cours PI 131206

14. ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (2) 3- Maladie de Lyme (QS) - mono ou polyarthrite chronique - signes généraux peu marqués - évolution par poussées sur plusieurs mois - liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par la sérologie cours PI 131206

15. Une forme particulière d’infection osseuse:ostéo-arthrite du pied diabétique • physiopathologie du mal perforant plantaire: • Trouble métabolique: atteinte neuro / diminution vascularisation • neuropathie périphérique • troubles trophiques cutanés (hyperkératose, sudation, augmentation colonisation bactérienne) • blessures non ressenties / retard cicatrisation • surinfection plaie / inoculation en profondeur : infections tissus mous et/ou os: ostéo(arthrite) de contiguité • perte d’appui / remodelage voûte plantaire et effondrement voûte plantaire / modification appui et nouvelle plaie • test du contact osseux • traitement cours PI 131206

16. SPONDYLODISCITES - Microbiologie - tuberculose (mal de Pott) - brucellose - pyogènes: St. aureus +++ St. coagulase négative Bacilles Gram négatif Streptocoques Champignons (C. albicans) cours PI 131206

17. Signes cliniques et paracliniques a- signes cliniques - syndrome infectieux - douleur localisée au rachis (horaire inflammatoire) avec ou sans signes fonctionnels d'atteinte radiculaire, voire de compression médullaire - ex. physique: douleur provoquée localisée, raideur segmentaire - porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans les antécédents b- examens morphologiques - Rx standard: pincement du disque, lésions du corps vertébral adjacent, géodes intravertébrales, fuseau ou opacité paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la clinique. - IRM ou TDM: mêmes types d'image avec une sensibilité accrue et une meilleure précision des rapports avec les structures adjacentes (notamment compression de srtuctures neurologiques). - scintigraphie au Technetium: hyperfixation précoce cours PI 131206

18. examens à visée étiologique • tuberculose: IDR à la tuberculine, recherche de BK (expectorations, urines), RP • recherche d'une brucellose: sérodiagnostic de Wright • recherche d'un pyogène: hémocultures, ECBU, prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à la recherche d'une endocardite • si ces examens n'apportent pas rapidement un diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous scanner. cours PI 131206

19. Traitement (1) a- principes - long: supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3 mois) - parentéral pendant le premier mois - utilisant des antibiotiques à bonne diffusion osseuse - immobilisation en coquille platrée et repos au lit au début du traitement - surveillance de complications neurologiques et traitement neurochirurgical. - antalgiques compression médullaireavis neurochirurgical laminectomie cours PI 131206

20. Traitement (2) Exemples • tuberculose: quadrithérapie classique • brucellose: rifampicine-cycline • St. aureus méti-S: péni M + aminoside rifampicine + fluoroquinolone (relais per os+++) • St. aureus méti-R: vancomycine + rifampicine, ou fosfo ou ac. Fusidique Evolution sous traitement amélioration en plusieurs semaines critères RX de guérison sont tardifs, avec condensation des lésions vertébrales, ostéophytose cours PI 131206