PATHOLOGIE PERI-ARTICULAIRE

1. PATHOLOGIEPERI-ARTICULAIRE INTRODUCTION

2. Pathologie péri-articulaire • Structures péri-articulaires • Tendons, enthèses, gaines synoviales, bourses... • Neuropathies d’enclavement • Douleurs ± impotence • “mécaniques“ ; parfois nocturnes • souffrance neurogène (Sd. canalaire) • Fréquence d’évènement(s) déclenchant(s) • traumatisme ; micro-traumatismes

3. Pathologie péri-articulaire Sémiologie d’examen • Tendinites • Douleur aux mouvements actifs ±limitation • Douleur mise en tension active et passive • Déficit mobilité active en cas de rupture • douleur à la pression au point d’insertion • Syndromes canalaires • paresthésies, anesthésie, amyotrophie, déficit... • signe de Tinel

4. Pathologie péri-articulaireExamens complémentaires • Peu nombreux • VS... • Radiographie • Eliminer une pathologie articulaire • Image calcique dans les parties molles • Echographie (bourses, kystes, tendons) • Arthro-scanner, IRM...... • Electromyogramme

5. Pathologie péri-articulaireTraitements • Mise au repos • Antalgiques, AINS per os • Anti-inflammatoires percutanés • Mésothérapie • Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), Cyriax, rééducation... • Infiltrations locales

6. Pathologie péri-articulaireInfiltrations locales • Corticoïdes en suspension (non fluorés) • Après avoir porté un diagnostic étiologique • Désinfection soigneuse • Lavage mains++, gants stériles • Désinfection ++(Bétadine), compresses stériles • Technique précise (point de ponction++) • Jamais intra-tendineuse • S’informer du suivi ( douleur, sepsis...)

7. Pathologiepéri-articulairemembre supérieur 2008 Epaule

8. Vue antérieure de l’épaulemuscles profonds Apophyse coracoïde Sommet de l’acromion Sous scapulaire Tête humérale Muscle grand rond Angle inf. omoplate Triceps sural

9. Vue postérieure de l’épaulemuscles profonds Acromion Sus-épineux Petit rond Épine de l’omoplate Grand rond Sous épineux Triceps brachial

10. Anatomie de l’épaule

11. Artères et nerfs de l’épaule

12. Examen de l’épaule Interrogatoire : • Environnement socioprofessionnel et familial : profession, loisirs, sports pratiqués • Antécédents traumatismes, atteinte digestive • Douleur :mode de début, siège, intensité, irradiations, horaire • Gène fonctionnelle : retentissement sur les activités prof. et le quotidien • Traitements suivis

13. Examen de l’épaule • Examen comparatif indispensable • Analyse des différents mouvements contrariés. • Mettre en évidence une perte de force et non reproduire une douleur • la douleur parasite gène l'interprétation • La diminution de force peut être due à la douleur ou à la rupture de la coiffe: • Parfois difficile de faire la part des choses.

14. Examen de l’épaule Examen : torse nu • Inspectioncomparative des 2 côtés amyotrophie ? • Palpation = point douloureux ?Modification de la chaleur locale • Mobilités +++ (± manœuvres spécifiques) • Active = globale (antépulsion, abduction, rotations) • Passive = analytique (blocage de l’acromion) • Contrariée (douleur ?)

15. Examen de l’épaule Mobilité active • Flexion = Antépulsion = 160-180° • Extension = Rétropulsion = 50° • Adduction = 45-50° • Abduction = Elevation latérale • Gléno-humérale = 90° • Gléno-humérale + Scapulo-thoracique = 180° • Rotation externe 80° • Rotation Interne 90° • Mouvements combinés = • Main nuque (Antépulsion + Rot.int) • Main dos (rétropulsion + Rot. int.)

16. Examen de l’épaule • De 0 à 90° • dans la scapulo humérale • De 90 à 180° • dans la scapulo thoracique • Muscles animateurs • Deltoïde • Sus épineux • Long biceps Abduction

17. 1 : Antépulsion 160°-180° Deltoïde Long biceps 2 : Rétropulsion 50 à 80° Deltoïde Examen de l’épaule

18. Examen de l’épaule • Muscles animateurs • Sus-épineux • Sous-épineux • Petit rond Rotation externe 80° 80°

19. Examen de l’épaulerotation interne Rotation interne mesurée par le niveau de la vertèbre atteinte dans le dos

20. Épaule douloureuseClinique ; Ex. complémentaires • Examen régional (douleur projetée ?) • rachis cervical, thorax, abdomen • examen neurologique • Biologie • VS... • Radiologie • épaule de face (défilé sous-acromial++) • ± rotations

21. Pathologie de la coiffe des rotateursEx "péri-arthrite scapulo humérale" 4 pathologies dont les 3 premières étant le plus souvent secondaire d'un conflit sous acromial • Épaule douloureuse simple : • Les tendinites par surmenage articulaire sportif ou professionnel. • Tendinite du sus épineux, tendinite du long biceps • Épaule impotente pseudo-paralytique avec atteinte de l’intégrité de la coiffe des rotateurs: • chronique: évolution vers l'arthrose gléno-humérale • aigue: rupture traumatique de la coiffe. • Épaule douloureuse aiguë hyperalgique • Épaule gelée: capsulite rétractile (algoneurodystrophie)

22. Épaule douloureuse simpleTendinite (sus épineux, long biceps) Douleur de topographie variable en fonction du tendon atteint : • Long biceps: face antérieur de l'épaule irradiant vers le bras “palm up test“ • Sus épineux: moignon de l'épaule, région sous acromiale avec irradiation latérale : manœuvre de Jobe, m. de Neer

23. Épaule douloureuse simpleTendinite (sus épineux, long biceps) • Le plus souvent adulte jeune • Surmenage articulaire professionnel ou sportif • Horaire mécanique déclenché par l'activité "nocive" cédant à l'arrêt. • Parfois douleur nocturne sans dérouillage matinal. • Intensité croissante • gêne transitoire au début, à intensité plus marquée, débordant sur le repos.

24. Épaule douloureuse simpleExamen • Mobilité active • Limitée et douloureuse selon le ou les tendons atteints • « Arc douloureux » en antépulsion • Utilisation prématurée de la mobilité de l’omoplate en abduction • Mobilité passive • Normale (sauf manœuvre de Neer et de Hawkins effectuées en position de contrainte: voir dias suivantes) • Tests contre résistance • Déterminent le ou les tendons atteints

25. manoeuvre de Jobe : Teste le sus-épineux (partie supérieure de la coiffe) bras à 90° d’abduction, en rotation interne (pouce tourné vers le sol), ramené 30° en avant (dans le plan de l’omoplate) pour tester spécifiquement le sus-épineux; Tester les muscles de la coiffe des rotateurs contre résistance

26. Test de Jobe

27. Manoeuvre de Jobe • Test de perte de force, comparatif, avec pression vive et brève : • C'est l'abaissement immédiat du tonus qui est important. • A faire à la fin de l'examen clinique, car souvent douloureux • Demander au malade de résister malgré la douleur . • Souvent négative dans les ruptures partielles

28. Examen de l’épauleL.P. du biceps Palm-up test Élévation ant. du bras en rotation ext. contre résistance Teste le biceps brachial Palpation du biceps de manière comparative lors de sa contraction contre résistance. Recherche d’une rupture du biceps qui se traduit par la palpation d’une boule lors de cette manoeuvre

29. Examen de l’épaule Étude du sous-épineux le patient assis, bras à 90°d'élévation dans le plan scapulaire, avant-bras fléchi à 90°, Manœuvre de Patte le médecin tente d'abaisser l'avant-bras par un mouvement de rotation interne contre résistance, réponse évaluée de 0 à 5

30. Examen de l’épaulerupture du sous-scapulaire A B C Test de Gerber

31. TESTS DE CONFLITSOUS-ACROMIAL • Manœuvre de Yocum • Manœuvre de Hawkins • Manœuvre de Neer

32. Test de Yocum

33. Test de Yocum • Recherche d’un conflit sous-acromial • Le malade place sa main à plat sur l’épaule opposée présumée saine, coude fléchi à 90° • Il décolle son coude du thorax contre résistance

34. Test de Hawkins Mouvement passif Rotation interne à 90° d’antépulsion. Conflit antéro-supérieur et conflit antérieur coracoïdien

35. Test de Hawkins • Le bras du sujet est en élévation antérieure à 90°, le coude fléchi à 90° • On lui fait faire une rotation interne forcée de l’épaule en empoignant son bras d’une main et son poignet de l’autre main. • On provoque une douleur de la face externe de l’épaule en cas de conflit sous-acromial et de conflit coraco-huméral

36. Test de Neer L’examinateur se place sur le côté du patient. Il élève le membre supérieur en rotation interne (médiale) et flexion antéro-latérale, en bloquant la scapula par un appui sur le moignon del’épaule Le test est positif lorsqu’il réveille une douleur entre 80° et 100°

37. Épaule douloureuseClinique ; Ex. complémentaires • Examen régional (douleur projetée ?) • rachis cervical, thorax, abdomen • examen neurologique • Biologie • VS... • Radiologie • épaule de face (défilé sous-acromial++) • ± rotations

38. Épaule douloureuse simpleTraitement • Repos relatif • Antalgiques • Infiltration péri- (ou intra- ?) articulaire • voie sous acromiale latérale (sus épineux) • voie sous acromiale antérieure (bourse séreuse sous-acromiale) • Voie antérieure bicipitale : mais risque de rupture et à réserver au spécialiste • 1 à 3 • Kinésithérapie : physiothérapie (infra-rouges, ultra-sons...), rééducation...et auto-rééducation

39. INFILTRATIONS Intra-articulaire • Sous contrôle radio, par spécialiste • Surtout pour capsulite rétractile, parfois Péri-articulaire • Voie ext. sous-acromiale (bourse séreuse) • Voie antérieure sous-coracoïdienne (idem) • Coulisse bicipitale (ne pas infiltrer dans le tendon: risque de rupture)

40. Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe Permet infiltrer bourse séreuse et le muscle sus-épineux Introduire l’aiguille horizontalement juste au dessus du bord externe et postérieur du moignon de l’épaule Infiltration à réaliser le plus en arrière possible de la saillie acromiale pour pas être gêné par le trochiter Enfoncer l’aiguille de 2 à 3 cm sans chercher à obtenir le contact osseux

41. Infiltration voie externe

42. Infiltration péri-articulaire Voie sous-acromiale externe

43. Infiltration péri-articulaire Voie coracoïdienne Coracoïde Au niveau de la région coracoïdienne , on trouve une bourse séreuse et de nombreuses insertions ligamentaires et tendineuses Infiltration juste au dessous du bord inférieur de l’apophyse coracoïde Tendon du long biceps Voie bicipitale Pour traiter la téno-synovite du long biceps A réserver au spécialiste car risque de rupture du tendon Court biceps

44. Rupture de la coiffe des rotateurs(épaule “pseudo-paralysée“) • Tendinite préalable (souvent) • Traumatisme (parfois) ± douleur • ± ecchymose ; ± rétraction du long biceps • Mobilité active : limitée ++ ; bascule +++ • Mobilité passive : normale • Examen neurologique : normal • Rx. : ascension de la tête humérale

45. Rupture de coiffe des rotateurs En s’aidant avec l’autre main la mobilité est complète et indolore Perte de l’élévation active Épaule pseudo-paralytique

46. Omarthrose excentrée par rupture de coiffe des rotateurs Ascension de la tête humérale <7 mm Rupture du cintre gléno-huméral

47. Rupture de la coiffe des rotateursTraitement • Sujet jeune ; rupture traumatique, vue tôt = chirurgie ? • Rupture dégénérative : • antalgiques • parfois AINS au début • parfois infiltration (avec réserves) • kinésithérapie et rééducation douces

48. Épaule aiguë hyperalgique(migration calcique) • Souvent tendinite préalable • Début brusque ou rapide • Douleur intense, permanente, insomniante • Impotence totale • Mobilisation impossible • Rx. : opacification de la bourse sous acromio-deltoïdienne

49. Calcification péri-articulaire (apatite)

50. Ponction-aspiration de la calcification Calcification type A homogène