Líquidos y Electrolitos 1.-Equilibrio Acido Base 2.-Cambios en la concentración Na K Ca Mg

1. Líquidos y Electrolitos1.-Equilibrio Acido Base 2.-Cambios en la concentración Na K Ca Mg Dr. Rolando Francisco Montoya Residente de Cirugía 28-09-11

2. Anormalidades en líquidos y Electrolitos Pueden clasificarse en: • Trastornos de volumen. • Trastornos de composición • Trastornos de concentración

3. Equilibrio Acido Base • Reacciones Bioquímicas vitales influye el protón ( H ) . • Partícula de carga positiva única y con el peso molecular elemental mas bajo. • Concentración molar es de 40 +- 2 nmol/l. • Practica clínica H se miden en forma de pH .

4. EQUILIBRIO ACIDO - BASE • pH: logaritmo inverso de la concentración de hidrogeniones de una determinada solución. • pH normal de LEC es de 7.4, si disminuye se considera acidosis y si aumenta se considera alcalosis. • Existen en la economía los sistemas amortiguadores Buffer. • Una solución buffer es aquella que tiende a absorber el exceso de iones de hidrógeno o a liberarlos según necesidad. • Neutralizan la gran cantidad de ácidos productos del metabolismo normal del cuerpo. Estos ácidos a su vez son excretados por los pulmones y los riñones.

5. Equilibrio del pH • Excreción renal y ganancia por dieta • Dieta : 50- 100 mEq de protones. • Riñón: elimina NH4 y PO4H2 • Acidemia o Alcalemia • AIC : 7.10 pH. • AEC: 7.40 pH.

6. Mecanismos fisiológicos cuando hay descenso del pH • Capacidad neutralizadora de los tampones . • Espiración de Co2 a través de los pulmones • Tampones : aniones que captan protones y amortiguan los cambios de pH . • Intracelular : 800mmol de tampón. • Extracelular: 400 mmol de tampón • Tampones HCO3 -------Bicarbonato (Adulto produce diario 4500 mEq de bica. Excretando 100 mEq de protones diario) HCO3+H—H2CO3---H2O+CO2 Acido carbonico Anhidrasa carbonica Imidazol ---Histidina de las proteínas plasmática y altera carga y función proteica. PO4H2------Fosfato inorgánico, representa menos de 10 % de capacidad tamponadora.

7. Función Renal y control del pH • Glutamato en hígado por enzima Glutamina sintetiza forma glutamina. • NH2: Glutamina Enzima Glutaminasa NH2+H2O ---- NH4 • NH3: Amoniaco. NH3+H -------NH4 • NH4 : ion Amonio Excretado urinario • Esto controla y aumente el pH al eliminar Hidrogeniones. • Los IRC no eliminan protones y entren en acidemia . • Los Malnutridos y con deficiencia de glutamina no tienen suficiente sustrato para generar NH3, necesario para la excreción de protones.

8. Practica clínica y medición del equilibrio acido base. • Analizar la composición de la sangre con: pH: Medida de concentración de H. PaCO2: ventilación alveolar pulmonar. HCO3 Bicarbonato. H2CO3 H+ + HCO3- ph = pK + log (HCO3)/(CO2) Ecuación de Henderson-Hasselbalch

9. REGULACIÓN ÁCIDO-BASEFunción de los Sist. amortiguadores El pH del LEC depende: H2CO3 (acido carbónico) BHCO3 (Bicarbonato) Depende del CO2 pH = pK + log (BHCO3) (CO2) pH = [6.1] + log 27mEq/L = 20 = 1.3 = 7.4 1.35 mEq/L 1 Ecuación de Henderson- Hasselbalch pK: cte de disociación del ac. Carbónico: 6.1

10. GASOMETRÍA H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45 Acidosis NORMALIDAD Alcalosis HCO3 PCO2 HCO3 PCO2 Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria

11. Características generales de los equilibrios ácido-básicos

12. Clasificación de la acidosis metabólica • Acidosis por adición (entraron radicales ácidos al torrente sanguino Ej. Diabetes) • Acidosis por retención (se retienen hidrogeniones por vía renal Ej. IRA) • Acidosis por sustracción (Se le extraen radicales alcalinos Ej. fístula pancreática, con perdida de bicarbonato, hemicolectomias D, Sondas duodenales)

13. Características generales de los equilibrios ácido-básicos

14. Alteraciones de la composición

15. TRATAMIENTO • Acidosis Respiratoria: • Oxigenación adecuada • Corregir la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria • Asistencia respiratoria mecánica • Alcalosis respiratoria: • Suprimir el estimulo que origina la hiperventilación • Corregir cualquier déficit previo de potasio. • Uso adecuado de los ventiladores • Acidosis Metabólica: • Corrección del trastorno primario que le dio origen (diálisis IRC, Insulina, etc.) • Bicarbonato en la acidosis graves después de un paro cardiaco. • Alcalosis Metabólica: • Investigar la etiología y así tratarla

16. Trastornos de la concentración • Sodio , Potasio, Cloro, Magnesio

17. PRINCIPAL ELECTROLITO AFECTADO ES EL SODIO. • Fisiologia: un individuo normal consume 3-5 g de NaCl(50-90 mmol de NaCl) por dia. • El balance se mantiene inicialmente atravez de los riñones. • La concentracion normal de sodio es de 135-154mmol/L • Las posibilidades de perdida de Na+ incluyen sudor, orina y secreciones GI

18. Concentraciones de electrolitos en diferentes secreciones corporales.

19. HIPONATREMIA

20. Generalidades Antes menor de 135 o menor de 130 mEq /l Sodio sérico normal: 138-145 mEq/L • Trastorno electrolítico mas frecuente • Ocurre cuando la concentración de solutos del LEC disminuye con relación al agua, es decir existe perdida de soluto y no de solvente, o bien exceso de solvente. • Hiponatremia leve: 130-138 mEq/l. • Hiponatremia moderada: 120-130 mEq/l. • Hiponatremia Grave: Menor de 120 mEq/l. • El paciente puede morir por edema cerebral si la C % de Na es menor de 110 mEq/ l.

21. Pautas Básicas • Hiperglucemia- El sodio en plasma disminuye 1'6 mEq/l por cada 100 mgrs de glucosa por encima del nivel normal. • Hiperlipidemia- Una elevación de 4´6 gr por litro disminuye la natremia en 1 mEq/l. • Hiperproteinemia- Una elevación de 10 gr por litro disminuye la natremia en 1 mEq/l

22. HIPONATREMIA • Causas: Intoxicacion hidrica Hiponatremia dilucional Perdida de sodio por fistulas intestinales Fistulas pancreaticas Diarreas subagudas Vomito incohercibles

23. Hiponatremia postoperatoria • 4% de postquirurgicos ( mujeres) Na desciende debajo de 130 mEq/l. • Arieff : 15 mujeres descienden Na 108-138mEq/ l en el 2 diapostquirurgico . • Presentaron signos de disfuncionneurologica, disminucion de la capacidad de respuesta y convulsiones. • Ayus y Col.riesgo de esta hiponatremia en mujeres menstruando, con manifestaciones cefalea, letargo, y alteraciones mentales. • Steele y Col. Propusieron el termino Desalinizacion encontrando pacientes con hiponatremia aguda pese a infusion de solucion salina. • Berendes y Col. Encuentran que pacientes con hemorragias subaracnoideasaneurismaticas presentan hiponatremia y al administrar sodio el gasto urinario es alto y elevaciones en la concentracion de peptidonatriuretico cerebral que persiste 8 dias por ello se infunden a estos pacientes Solucion Salina Hipertonica al 3 %.

24. Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Moderada: Intensa: Espasmos musculares Convulsiones Hiperreflexia tendinosa Arreflexia Hipertensión intracraneal Hipertensión Intracraneal (fase compensada) (fase descompensada) Cardio-vasculares Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a hipertensión intracraneal Signos Tisulares Sialorrea Epifora diarrea acuosa edema con fóvea Renales Oliguria que progresa a anuria Metabólicos Ninguno SNC

25. HIPONATREMIATerapia • Calcular el déficit de sodio corporal: • Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT • Calcular velocidad de reposición • Hiponatremia severa: elevar natremia en 1 a 2 mEq/L/hora • Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora • Determinar solución de reposición • Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y a ese volumen agregar el déficit calculado en gramos y tiempo de corrección

26. Terapia: recomendaciones • Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa y restringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso de agua • Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgencia medica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2 mEq/l/h • Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni mas de 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l en las primeras 24 horas • Nunca debe sobrepasarse las cifras normales • Si el enfermo queda asintomático durante la administración de sodio esta debe interrumpirse

27. HIPERNATREMIA

28. HIPERNATREMIA • Hipernatremia moderada : 146-159 mEq/ l • Hipernatremia Grave : Mayor de 160 mEq/ l. • Indica un déficit de agua corporal dado por la administración de grandes cantidades de solutos como solución salina hipertónica o bicarbonato de sodio por • Disminución de ingesta de agua • Excesivas Perdidas ( Diabetes insípida, Diuresis o Diarrea osmótica, Sudoración excesiva ) • Perdida de solvente o exceso de soluto. • Evaporaciones de agua pura en quemaduras graves.

29. Signos Hipernatremia (Déficit de agua) SNC Cardio-vascular Signos tisulares Riñones Metabolismo

30. Cambios inmediatos de la concentración osmolar

31. Tratamiento • Administración IV u Oral de agua. • Medición de parámetros urinarios, y glicémicos. • Tener cuidados con lesión cerebrales. • Pacientes con diabetes insípida central se tratan con Desmopresina ( 1.Desamino.8-D-arginina)fármaco sintético con estructura química similar a la de la hormona vasopresina , de acción antidiurética.

32. Anormalidades Potasio Cloro Magnesio

33. Anormalidades del potasio • Potasio en un individuo normal: 42 mEq/Kg • Ingestión diaria: 50 a 100 mEq/día. Casi todo se excreta por orina. • Potasio en concentración plasmática: 3.5 y 5 mEq/L • El 98% se encuentra en el LIC:150 mEq/L. • El potasio del LEC es 4.5 mEq/L. • Potasio principal catión del LIC • Se liberan cantidades importantes de potasio del LIC al LEC como respuesta a una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico acelerado.

34. Hipokalemia + • K < 3.5 mEq/L • Es el problema mas frecuente de los px operados. • Causas: • Excreción renal excesiva • Entrada de potasio a la célula (alcalosis, admón. de insulina, intoxicación con bario.) • Admon. Prolongada de líquidos parenterales sin potasio (pérdida renal obligatoria 20 meq/día) • Hiperalimentación parenteral • Perdidas de secreciones del tubo digestivo • La principal alteraciones son a nivel neuromuscular a nivel del ms. Estriado. • Arritmias, en el EKG aplanamiento de la onda T y segmentos ST deprimidos.

35. Anormalidades del potasio • El potasio tiene una función importante en la regulación el equilibrio acidobásico. • Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para su excreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia por sodio con retención de mayores cantidades de potasio. • En el tratamiento no deben añadirse más de 40 meq/L de líquido IV y el ritmo de administración no excederá de 20 meq/h a menos que se vigile con el EKG. • No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrés quirúrgico o un traumatismo grave.

36. Hiperkalemia • K > 5.5 mEq/L • Causas: • Aumento en el aporte • Desplazamiento del potasio desde los tejidos (déficit de insulina, fco succinilcolina). • Excreción inadecuada (IR, hipoaldostronismo, diuréticos ahorradores de potasio) Clínica: Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST deprimidos. Con valores crecientes de K puede desaparecer las ondas T y presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.

37. ANOMALIAS DEL CALCIO • La mayor parte de los 1000 a 1200 gr de calcio se encuentran en el tejido óseo en forma de fosfatos y carbonato. • Ingestión normal de 1 a 3 gramos al dia Hipocalcemia: • Valor < 8 mg por 100 ml • Clinica: adormecimiento, y hormigueo alrededor de la boca y en la punta de los dedos de manos y pies. • Los signos son de origen neuromuscular e incluye reflejos tendinoso e hiperactivos, Chevostec +, calambres y colicos, tetania espasmos carpopedal, convulciones (deficit intenso), alargamiento de Q-T. • Causas: pancreatitis aguda, infecciones masivas de tejido blando, IRA, fistula pancreatica e instentinalo en el hipoparatiroidismo, post qx yatrogena en cirugias de tiroides, lesion

38. ANOMALIAS DEL CALCIO • Hipercalcemia: - Valor > 8 mg por 100 ml • Clínica: fatiga, cansancio, debilidad variable, anorexia, nauseas, vomito, perdida de peso. • Si el calcio serico sigue aumentando puede dar: sonambulismo, estupor y como. • Existen otros síntomas: cefalalgia intensa, dorsalgia, dolor en miembro, sed, polidipasia y poliuria.(16 – 20 mg por 100ml)

39. ANOMALIAS DEL MAGNESIO • Es una anomalía muy rara • Mg total del organismo 2000 mEq, ingesta diaria: 20 mEq • La [] plasmática del Mg: 1.5 a 2.5 mEq/L • El Mg se elimina en las heces y la orina. • Deficiencia de Magnesio: - En casos de inanición, Sd. De mal absorción, perdidas lentas y continuas de secreciones digestivas, largos periodos de terapeutica parenteral con liquidos que no contienen Mg, e hiperalimentacion parenteral. Otras causas: pancreatitis aguda, acidosis diabetica dtourante el tratamiento, quemaduras, alcoholismo cronico.

40. ANOMALIAS DEL MAGNESIO • Deficiencia de Magnesio: • Clínica: hiperactividad neuromuscular y del SNC. Puede presentar reflejos tendinosos hiperactivos, temblores ms. y tetania, signo de chevostek +. Graves: delirio y convulsiones. • Dx: clínico • Tratamiento: Aplicación parenteral de una solución de sulfato o cloruro de magnesio, se puede aplicar cada día, hasta 2 mEq/L de Mg por kg. No debe darse magnesio a los pacientes oliguricos

41. ANOMALIAS DEL MAGNESIO • Exceso de Magnesio: • Se da cuando el valor del Magnesio se encuentra por arriba de 2.4 mEq/ L • Puede darse: Disfunción de los glomérulos o túbulos renales y la acidosis. • Los antiácidos y laxantes que contienen Mg (leche de Magnesia) • Clx. Letargo, debilidad con perdida progresivas de los reflejos tendinosos, alargamiento del intervalo P-R, ensanchamiento QRS, elevación de la onda T. • Tratamiento: combatir la acidosis

42. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS INGRESOS. Sostenimiento en adultos: Agregar pérdidas adicionales Total de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno), pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad: Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora. Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora

43. REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES ELECTROLITOS • B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración • En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día • En condiciones anormales: • HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs. • FIEBRE: AGUA = 13 % por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs. • SUDORACIÓN (en 24 horas): • PACIENTE OPERADO: (perdidas de agua)

44. Gracias por su atención